林立國(guó) 周細(xì)作 王家輝 葉劍剛

改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折30例

林立國(guó) 周細(xì)作 王家輝 葉劍剛

后交叉韌帶；脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；改良小切口；空心釘

后交叉韌帶對(duì)于膝關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定起著重要的作用。膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者于2012年6月—2015年5月采用改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折30例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組30例，男17例，女13例，年齡22～65歲，平均42．5歲，左側(cè)14例，右側(cè)16例。受傷原因：交通傷18例，高處墜傷8例，跌傷4例。均為后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，無(wú)合并腘窩血管、神經(jīng)損傷、側(cè)副韌帶等損傷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患膝腫脹，壓痛明顯，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，后沉試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片示膝關(guān)節(jié)后側(cè)脛骨平臺(tái)上方可見(jiàn)骨片，三維CT重建及MRI提示后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。根據(jù)術(shù)前評(píng)估骨塊大小、移位程度，選擇適當(dāng)手術(shù)治療方案。手術(shù)均在傷后1～5天內(nèi)進(jìn)行。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉達(dá)成后，患者取俯臥位，大腿上段使用氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)屈曲20～30度。膝關(guān)節(jié)后側(cè)正中直切口3．8～5cm，切開(kāi)皮膚，皮下組織、筋膜層，沿腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間鈍性分離，腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)無(wú)須解剖，由深部拉鉤同腓腸肌外側(cè)頭一起向外牽開(kāi)，以保護(hù)腘窩部血管、神經(jīng)，即可顯露后關(guān)節(jié)囊?？v行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，可見(jiàn)后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊。清理骨折端血凝塊、軟組織，清洗后復(fù)位骨折塊，用1．2mm導(dǎo)針臨時(shí)固定1～2枚，與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面呈20～30度，術(shù)中應(yīng)用C臂電透機(jī)檢查骨折端復(fù)位位置良好后，空心鉆鉆孔，用3．0mm、4．0mm金屬空心釘固定，再次應(yīng)用C臂電透機(jī)檢查骨折端復(fù)位固定良好，螺釘長(zhǎng)短、位置合適。沖洗切口，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。本組手術(shù)時(shí)間20～40min，平均30min。

2.2 功能鍛煉 術(shù)后下肢予支具固定，第1天主動(dòng)肌肉收縮訓(xùn)練；1周后在下肢支具保護(hù)下開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。1個(gè)月下地負(fù)重活動(dòng)。定期復(fù)查X線片至骨折愈合。

2.3 中藥治療 術(shù)后1～2周活血祛瘀，消腫止痛，擬方：川牛膝、澤蘭、桃仁各10g，米仁20g，防風(fēng)6g，白芷10g，丹參15g，赤芍10g，三七3g，地鱉蟲(chóng)7g，甘草5g，黃柏6g，炮山甲5g，骨碎補(bǔ)10g，紅花6g，白芍、藿香、萆薢各10g，陳皮6g，元胡、炒冬術(shù)各10g。術(shù)后3～4周補(bǔ)益肝腎，祛瘀生新，強(qiáng)筋續(xù)骨，擬方：川牛膝、續(xù)斷各10g，狗脊15g，炒白芍、熟地、防己、五加皮各10g，薏苡仁15g，當(dāng)歸10g，甘草5g，丹參15g，紅花5g，地鱉蟲(chóng)6g，炮山甲5g，三七3g，砂仁6g。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)末次隨訪獲得的臨床資料作為功能評(píng)價(jià)依據(jù)，參照Lysholm等[1]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，積分95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，＜65分為差。

3.2 結(jié) 果 本組30例，平均手術(shù)時(shí)間30min，出血量5～10mL，術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染，隨訪時(shí)間4～10個(gè)月，平均7個(gè)月。X線片顯示均骨性愈合，愈合時(shí)間2～4個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)，無(wú)神經(jīng)刺激癥狀。本組出現(xiàn)下蹲略感困難1例，打軟腿1例。根據(jù)Lysholm等[1]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)秀25例，良好3例，可2例，優(yōu)良率93．3%。

4 討 論

后交叉韌帶具有限制脛骨后移、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的生理功能。后交叉韌帶損傷及功能不全導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向松弛，可引起關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)及行走困難，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。近年來(lái)由于交通傷及墜落損傷的增加，造成膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多為屈膝位脛骨上端受到由前向后的沖擊力所致，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折逐漸增多。而后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的重要組織，膝關(guān)節(jié)損傷中后交叉韌帶損傷多為強(qiáng)大暴力所致，因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)中，后交叉韌帶最為強(qiáng)大，是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。因此，膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折不僅造成膝關(guān)節(jié)直向不穩(wěn)定，還可以導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。對(duì)于移位的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折目前大多認(rèn)為需手術(shù)復(fù)位固定治療，恢復(fù)韌帶張力，以期較好地恢復(fù)后交叉韌帶的功能[2－4]。早期正確的治療可以獲得良好的結(jié)果，而延誤治療則對(duì)膝關(guān)節(jié)影響極大。

傳統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形切口，切口約20～25cm，雖然良好暴露膝關(guān)節(jié)腔的后側(cè)部分，但是皮膚切口長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，功能恢復(fù)慢，疤痕愈合甚至影響美觀。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)入路鏡下操作困難，由于后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折位置較深，部分在關(guān)節(jié)囊外，位于脛骨平臺(tái)后方。手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，技術(shù)要求較高，難以達(dá)到完全解剖復(fù)位，固定不牢固，操作風(fēng)險(xiǎn)較大，固定骨塊不如切開(kāi)直視下方便與牢固，打入導(dǎo)針及螺釘固定骨塊時(shí)也存在神經(jīng)、血管損傷的危險(xiǎn)[5]。而采用改良小切口，后側(cè)正中直切口3．8～5cm，切開(kāi)皮膚，皮下組織、筋膜，沿腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間鈍性分離，無(wú)須解剖，腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)由深部拉鉤同腓腸肌外側(cè)頭一起向外牽開(kāi)，以保護(hù)腘窩部血管、神經(jīng)，即可顯露后關(guān)節(jié)囊?？v行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，可看到撕脫骨塊和松弛的后交叉韌帶，給予固定。該切口可根據(jù)需要向遠(yuǎn)端或近端延長(zhǎng)，解剖層次清晰，只要保護(hù)好血管、神經(jīng)，操作方便、安全，無(wú)須切斷肌肉，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后疤痕小，減少因疤痕攣縮而影響膝關(guān)節(jié)功能。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于移位的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折一致認(rèn)為須手術(shù)解剖復(fù)位，恢復(fù)后交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)，以期最大限度恢復(fù)后交叉韌帶的功能[6]。早期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可達(dá)到骨愈合，愈合牢固可靠，止點(diǎn)局部扇形分布，抗扭轉(zhuǎn)性能等仍良好，是真正意義上的解剖重建和等距重建[7]。對(duì)于骨折移位大于3mm時(shí)應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，選擇1～2枚直徑3．0～4．0mm金屬空心釘，予以加壓固定。即使移位＜3mm也應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，選擇1枚直徑3．0mm金屬空心釘，予以適當(dāng)加壓固定，避免暴力，如果出現(xiàn)骨片破裂或本身骨片已經(jīng)碎裂，需加用墊片加壓固定。選擇金屬空心釘固定不僅操作簡(jiǎn)便，固定確切，解剖復(fù)位，保持韌帶原有張力，而且可較早進(jìn)行功能鍛煉，有利功能恢復(fù)。所以后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折早期切開(kāi)復(fù)位并根據(jù)骨塊大小選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，可達(dá)到骨性愈合和恢復(fù)交叉韌帶的正常解剖復(fù)位，療效滿意[8]。術(shù)后配合中藥活血化瘀、消腫止痛，補(bǔ)益肝腎，祛瘀生新，強(qiáng)筋續(xù)骨等治療。

本組結(jié)果顯示，改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，入路方便、安全、順利，操作簡(jiǎn)便，固定確切，是一種較為滿意的治療方法。

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（收稿：2015－07－12 修回：2015－09－09）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No．2015ZA221），浙江省溫嶺市科技計(jì)劃項(xiàng)目[2014（65）97]

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