潘東梅王邦才

王邦才同病異治驗(yàn)案三則

潘東梅1王邦才2

同病異治；驗(yàn)案；王邦才

王邦才教授系浙江省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)常務(wù)委員。同病異治法的靈活運(yùn)用是王老師臨證辨治疾病的一大亮點(diǎn)，筆者就老師運(yùn)用同病異治法治療疾病的寶貴經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 同病異治思想起源及應(yīng)用

“同病異治”，是指同一病證，可因人、因時(shí)、因地的不同，或由于病情的發(fā)展，病型的各異，病機(jī)的變化，以及用藥過程中正邪消長(zhǎng)等差異，治療時(shí)根據(jù)不同的情況，采取不同的治法[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書已有論述。《素問·病能論》曰：“帝曰：‘有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？’岐伯曰：‘此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之，夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也’?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗分^：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”《素問·異法方宜論》亦曰：“圣人雜合以治。各得其所宜故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”此臨證常變之道，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治原則性與靈活性的高度統(tǒng)一。

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》及《金匾要略》是最早在臨床應(yīng)用上體現(xiàn)這一治則的醫(yī)學(xué)典籍，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并以此啟示后人。如《金匾要略》論述胸痹一病，證屬上焦陽(yáng)虛，下焦陰盛，方用栝蔞薤白白酒湯通陽(yáng)散結(jié)，豁痰降氣；證屬胸陽(yáng)不振，痰濁壅盛，方用栝蔞薤白半夏湯逐其痰飲，降其逆氣；若胸陽(yáng)不振，痰濁上乘，兼夾氣滯，氣結(jié)在胸，實(shí)證者用枳實(shí)薤白桂枝湯通其痞實(shí)之氣；若久病而發(fā)屬虛證，用人參湯以養(yǎng)復(fù)陽(yáng)氣以除陰邪；水飲停留于胃，偏重于氣滯，用橘枳姜湯以和胃理氣，化飲除滿；若水飲停胸隔，飲邪犯肺，則用茯苓杏仁甘草湯以宣肺化飲；若陽(yáng)虛寒邪客犯上焦，起病或緩或急，用薏苡附子散溫里散寒，除濕宣痹使寒濕去，陽(yáng)氣通，則胸痹自除。

同病異治是中醫(yī)重要的治療原則之一，對(duì)疾病證候的準(zhǔn)確辨證、合理立法方藥及預(yù)后轉(zhuǎn)歸十分重要，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的精髓，反映了中醫(yī)學(xué)診治疾病著眼于對(duì)證候的辨析和因證候而治的特點(diǎn)，是中醫(yī)學(xué)辨治疾病的一大特色。王老師在臨證中立足于當(dāng)今生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、社會(huì)自然環(huán)境變化的實(shí)際情況，遵循整體觀念辨證論治，結(jié)合臨床實(shí)際望聞問切四診合參將“同病異治”的原則運(yùn)用于臨床實(shí)踐，取得良好的治療效果。

2 典型案例

案1 李某，女，47歲，初診（2014年2月8日）：四肢冰冷，關(guān)節(jié)麻木疼痛伴口眼干燥反復(fù)數(shù)年?？桃娦魏吕?，神疲乏力，脘腹時(shí)作脹，頭暈?zāi)亢{谷欠佳，腰背酸痛，大便稍干，小便調(diào)，面色少華，舌紅苔中剝，脈沉細(xì)。查ENA（+），抗SSA（+），抗SSB（+）。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹。證屬陰津虧耗，脾腎虧虛，絡(luò)脈痹阻。治宜補(bǔ)益脾腎，蠲痹通絡(luò)。擬方：山藥、生地各60g，山茱萸、肉蓯蓉、當(dāng)歸、炒麥芽、柏子仁各20g，桃仁、蘇梗、炙甘草各10g，巴戟、雞內(nèi)金各15g，制附子6g（先煎）7貼。藥后口眼干好轉(zhuǎn)，形寒怕冷、四肢冰涼及關(guān)節(jié)、腰背疼痛未減，胃納好轉(zhuǎn)，舌紅苔中剝，脈細(xì)弦。脾胃陰津漸復(fù)，絡(luò)脈未通，守前法調(diào)治，佐益腎通絡(luò)之品，上方制附子量加至10g（先煎），加雞血藤20g，地龍10g?；颊咭陨戏綖橹鬟B服藥3個(gè)月余，口眼干燥明顯減輕，雙下肢時(shí)有抽筋，仍形寒怕冷，肢體關(guān)節(jié)疼痛依然，納谷尚可，大便偏稀，舌淡紫苔中剝，脈細(xì)。治宜溫柔通補(bǔ)。擬方：鹿角片10g（先煎），制附子（先煎）、杜仲各15g，菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、沙苑子、當(dāng)歸各20g，熟地、生地、生牡蠣（先煎）、炒白芍各30g。7月26日復(fù)診，雙下肢抽筋、口眼干燥已愈，肢體關(guān)節(jié)冰涼疼痛明顯好轉(zhuǎn)，二便尚調(diào)，效不更方，繼守原方加味，加地龍10g，制附子改為30g（先煎），繼續(xù)服藥，臨床隨訪觀察中。

按：干燥綜合征的主要癥狀是口、眼干燥和關(guān)節(jié)痛，中醫(yī)認(rèn)為多因先天稟賦不足，肝腎陰精虧虛，精血不足，陰津虧耗，不能濡潤(rùn)臟腑、四肢百?。换蛞蚯橹臼д{(diào)，肝郁化火，火熱傷津成燥，用藥多甘寒涼潤(rùn)之品。然王老師認(rèn)為證型不可截然劃分。王老師強(qiáng)調(diào)臨證最忌刻舟求劍，生搬硬套。要知病有殊變，證可兼夾，型可分合。干燥綜合征的臨床辨治要因人而異，因證而異，或一法獨(dú)用，或兩法兼施。患者以四肢冰冷，關(guān)節(jié)麻木疼痛伴口眼干燥反復(fù)數(shù)年為主訴，干燥綜合征固然有陰津虧耗、燥熱內(nèi)生，然伴肢寒怕冷癥狀，王老師認(rèn)為有陰損及陽(yáng)之病機(jī)，故在大隊(duì)滋陰潤(rùn)燥藥中配伍附子，遵“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”之理，取“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之妙，用藥注意陰陽(yáng)協(xié)調(diào)?？紤]后期患者以肢體冰涼麻木為主，故治療改予溫柔通補(bǔ)下焦固本調(diào)治。

案2 朱某，男，57歲，初診（2014年8月13日）：四肢冰涼10余年，闌尾炎術(shù)后加重?cái)?shù)周?？桃娚衿７αΓ魏吕?，夏季仍需穿棉衣褲，入睡需蓋厚被，夜寐欠安，口干喜飲，夜尿頻多，納谷尚可，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：虛勞。證屬樞機(jī)不暢，外寒內(nèi)熱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。治宜疏調(diào)氣機(jī)，清宣郁熱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方用柴胡桂枝湯合梔子豉湯加味。擬方：柴胡12g，黃芩、黨參、桂枝、生梔子、淡豆豉各10g，半夏15g，炒白芍20g，炙甘草3g，紅棗5枚，煅龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g，7貼。服藥后，口干、小便好轉(zhuǎn)，形寒怕冷，神疲乏力，大便調(diào)，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。上方減去生梔子，淡豆豉，加上制附子10g（先煎），7貼。四診（9月6日）：以上方為主服用兩周后，口干而燥已愈，形寒怕冷、小便偏多仍存，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。思患者內(nèi)熱已解，現(xiàn)以脾腎陽(yáng)虛為主導(dǎo)證型，故治療改用補(bǔ)益脾腎，通陽(yáng)化氣。擬方：巴戟天、菟絲子、仙靈脾、補(bǔ)骨脂各20g，黃芪、山藥、熟地、淮小麥各30g，杜仲15g，制附子（先煎）、陳皮各10g，以上方加減調(diào)理1個(gè)月余，肢體冰涼愈，癥狀均平。

按：慢性疲勞綜合征不是體內(nèi)某臟器的實(shí)質(zhì)性損傷，而是協(xié)調(diào)人體內(nèi)部整體狀態(tài)能力的失常[2]。該病的病因可歸納為勞役過度、情志失調(diào)及外感邪毒。王老師認(rèn)為，該病發(fā)病與臟腑氣化功能失調(diào)有關(guān)，主要是肝、脾、腎功能。多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，治療宜疏調(diào)氣血，扶正祛邪為主?；颊咭运闹鶝?0余年為主訴，闌尾切除術(shù)后加重，雖怕冷嚴(yán)重，但口干喜飲，夜寐欠安，舌紅苔黃膩，乃素體虧虛，久病正氣受損，樞機(jī)不暢，郁而化生內(nèi)熱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，而致外寒內(nèi)熱，屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證。方中小柴胡湯疏調(diào)氣機(jī)；梔子豉湯清宣郁熱；桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；待內(nèi)熱清解后，僅存四肢冰涼，小便多等脾腎陽(yáng)虛癥狀，后續(xù)以補(bǔ)益脾腎，通陽(yáng)化氣調(diào)治其本虛之證。

案3 金某，男，52歲，初診（2014年8月18日）：雙下肢冰涼伴腰背疼痛1年?？桃婋p下肢冰涼，腰酸背痛，活動(dòng)受影響，神疲乏力，面色少華，氣短，易汗出，納谷一般，二便尚調(diào)，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：血痹虛勞病。證屬氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，治宜益氣和營(yíng)，通陽(yáng)行痹。方用黃芪桂枝五物湯加味，擬方：黃芪、熟地各30g，桂枝、制附子（先煎）、鹿角片（先煎）、細(xì)辛、地鱉蟲各10g，炒白芍20g，牛膝、當(dāng)歸、杜仲各15g，7貼。服藥后，雙下肢發(fā)冷減輕，腰背部略僵硬不適，納谷尚可，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。上方減去地鱉蟲，加上地龍10g，巴戟天20g，附子、鹿角片各改為15g（先煎），當(dāng)歸改為20g。再服藥7貼后，雙下肢發(fā)冷好轉(zhuǎn)，腰背部僵硬疼痛減輕，原方既效，守方有恒，繼續(xù)上方加減調(diào)治1個(gè)月，諸癥均平。

按：血痹一病，首見于《靈樞·九針論》，乃邪入血分而成的痹證。由氣血虛弱，當(dāng)風(fēng)睡臥，或因勞汗出，風(fēng)邪趁虛侵入，使血?dú)忾]阻不通所致?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“問曰：‘血痹病從何得之？’答曰：‘夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之’。”患者癥見雙下肢發(fā)冷，腰背酸痛乏力，活動(dòng)受限，氣短，易汗出，舌淡紅苔薄，脈細(xì)?；颊吣赀^半百，乃素體氣血不足，腠理疏空，邪氣乘虛入侵，流注于筋骨血脈，而成氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻之血痹。方中桂枝合白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，黃芪合當(dāng)歸生化氣血；細(xì)辛、地鱉蟲搜風(fēng)通絡(luò)；熟地、牛膝、杜仲補(bǔ)腎壯腰；附子、鹿角片通陽(yáng)行痹，全方共奏益氣和營(yíng)，通陽(yáng)行痹之功。

3 討論

王老師認(rèn)為：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、方藥。此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪為醫(yī)矣，然三者之中，識(shí)證又尤為重要?！狈ㄖǎ瑳Q于證候。證者，乃病因、病機(jī)、病位、體質(zhì)、氣質(zhì)、氣候諸因素之高度整合也，具有多元本質(zhì)的特性[3]。本組2例主訴癥狀均有四肢冰涼，或伴口干喜飲，苔黃，或以肢體麻木不仁偏重，甚則怕冷癥狀持續(xù)長(zhǎng)達(dá)10余年之久。但根據(jù)其不同的臨床兼證表現(xiàn)及發(fā)病時(shí)間，判斷具病機(jī)證型各不相同，故而采用不同的治療方法。

［1］《中醫(yī)大辭典》編輯委員會(huì).簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典（修訂本）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：384．

［2］王邦才.經(jīng)典心悟與臨證發(fā)微［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014：449．

［3］楊振平.試論證候本質(zhì)多元化特征［J］.陜西中醫(yī)，1998，9 （8）：40．

（收稿：2015-04-02 修回：2015-05-15）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江省寧波市中醫(yī)院中醫(yī)科（寧波 315010）

王邦才，Tel：13805870994；E-mail：wbcnb@163.com