謝曉華 葉優(yōu)春

腹腔鏡全子宮切除術(shù)318例近期并發(fā)癥臨床分析

謝曉華 葉優(yōu)春

腹腔鏡；子宮切除術(shù)；并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)盆腔臟器干擾少、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為當(dāng)今婦科常見(jiàn)疾病的主流診療模式。本文通過(guò)對(duì)基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的近期并發(fā)癥進(jìn)行分析，了解并發(fā)癥的種類(lèi)及特點(diǎn)，探討處理方式和策略，以提高臨床應(yīng)對(duì)能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2014年7月本院婦科因子宮良性疾?。ㄒ孕g(shù)后病理診斷為準(zhǔn)，包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、頑固性功血等）行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者共318例，平均年齡（47．5±6．5）歲；術(shù)前平均血紅蛋白（102．6±18．8）g/L，平均體質(zhì)量（50．3± 10．6）kg。其中伴糖尿病、高血壓、心肺功能異常等，經(jīng)會(huì)診治療后可行腹腔鏡手術(shù)者93例（29．8%）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前2～3天開(kāi)始陰道消毒沖洗，術(shù)前1天常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30min預(yù)防性抗生素使用（頭孢類(lèi)為主）。全身麻醉，膀胱截石位，經(jīng)陰道放置杯式舉宮器，留置導(dǎo)尿管。設(shè)定CO2氣腹壓力14mmHg。打四孔分別為1個(gè)置鏡孔和3個(gè)操作孔,鏡下探查盆腔及腹腔情況，分離盆腔粘連，逐步離斷子宮各韌帶及宮旁組織，沿陰道穹窿切除全子宮，繼而從陰道取出全子宮標(biāo)本，剖視后送常規(guī)病檢。檢查盆腔腹腔，縫合關(guān)閉陰道殘端。留置盆腔負(fù)壓引流管，腹壁切口皮內(nèi)縫合。

術(shù)后預(yù)防性抗生素使用48h，輸液對(duì)癥治療。引流液＜100mL/24h后拔除盆腔引流管。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管24～48h。術(shù)后5天出院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后近期（住院期間至出院后3個(gè)月）并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

318例發(fā)生術(shù)后近期并發(fā)癥21例（6．67%），其中皮下氣腫2例，保守觀察1～2天自行吸收。皮下出血3例，切口活動(dòng)性出血者予局麻縫合止血；瘀血瘀斑予腹帶沙袋等加壓，必要時(shí)輸血對(duì)癥治療，均治愈。腸瘺1例，經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)，保守觀察，術(shù)后3個(gè)月轉(zhuǎn)外院手術(shù)。膀胱輸尿管瘺4例，均在膀胱鏡下輸尿管置雙J管，2例保守治療3個(gè)月后成功，2例行開(kāi)腹輸尿管修補(bǔ)術(shù)愈合。盆腔及陰道殘端感染4例，3例為大腸埃希菌，1例為金黃色葡萄球菌感染，均予強(qiáng)效抗生素治療加局部陰道消毒后治愈。泌尿道感染1例，予廣譜抗生素治療，指導(dǎo)多飲水，勤排尿治愈。腹部切口感染2例，加強(qiáng)全身抗炎同時(shí)局部清理創(chuàng)口，保守治療或Ⅱ期縫合治愈。陰道殘端出血2例，行仔細(xì)陰道檢查，準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，電凝或結(jié)扎止血，糾正貧血。切口疝1例，超聲下回復(fù)，局麻縫合成功。腸梗阻1例，胃腸減壓，抗炎補(bǔ)液對(duì)癥，局部濕熱敷，保守治療成功。

3 討論

全子宮切除術(shù)可選擇傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除及腹腔鏡下子宮切除等多種術(shù)式。子宮切除手術(shù)的并發(fā)癥可發(fā)生于手術(shù)中、手術(shù)后近期、手術(shù)后遠(yuǎn)期等階段。傳統(tǒng)隨訪(fǎng)觀察近期并發(fā)癥為術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)[1－2]，故本研究觀察腹腔鏡子宮切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（住院期間及出院后隨訪(fǎng)中）出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

國(guó)內(nèi)外研究[3－6]顯示，腹腔鏡手術(shù)比較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)具有手術(shù)中出血少、術(shù)后創(chuàng)傷疼痛小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下子宮切除術(shù)已被醫(yī)患廣泛接受。據(jù)報(bào)道[7－9]腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0．43%～11．3%。也有資料[10－11]顯示，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)，但并發(fā)癥類(lèi)型分布不同。本組近期并發(fā)癥包括皮下氣腫、皮下出血、腸道損傷（腸瘺）、膀胱輸尿管損傷（膀胱輸尿管瘺）、盆腔及陰道殘端感染、泌尿道感染、腹壁切口感染、陰道殘端出血、切口疝及麻痹性腸梗阻等，其中以盆腔臟器損傷及感染居多。盆腔臟器損傷主要為腸道損傷和膀胱輸尿管損傷，其發(fā)生原因與術(shù)中較多使用能量平臺(tái)、熱量器械有關(guān)。這些器械所造成的電熱損傷具有隱匿性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)困難，常于術(shù)后7～10天后出現(xiàn)腸瘺、輸尿管膀胱瘺等情況，增加了醫(yī)療成本和醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。故盆腔鄰近臟器的損傷是開(kāi)展腹腔鏡所要高度重視的環(huán)節(jié)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道[12－14]也印證了該并發(fā)癥的普遍性。術(shù)后感染主要發(fā)生在盆腔、陰道殘端、腹壁切口及泌尿系統(tǒng)。也有臨床研究認(rèn)為要重視老年患者術(shù)后呼吸道感染和內(nèi)科合并癥的發(fā)生[15－16]。術(shù)前有效的陰道準(zhǔn)備、合理糾正內(nèi)科合并癥、正規(guī)的圍手術(shù)期抗生素使用[17]、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、術(shù)后嚴(yán)密細(xì)致的護(hù)理可有效降低感染率。腔鏡過(guò)程中使用CO2氣腹，CO2進(jìn)入皮下形成氣腫，出現(xiàn)部位為腹壁、胸頸部及外陰，輕癥者多數(shù)不用特殊處理，術(shù)后1～2天自行吸收；癥狀明顯者可局部濕敷，并予血?dú)夥治?，行全身酸堿電解質(zhì)糾正。若CO2吸收進(jìn)入血液過(guò)多，導(dǎo)致全身酸堿失衡，更有甚者形成氣體栓塞，危及生命，術(shù)中術(shù)后應(yīng)引起高度重視。

預(yù)防腹腔鏡全子宮切除術(shù)并發(fā)癥，首先術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，了解患者全面情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，不能盲目追求微創(chuàng)。如老年女性患者，血糖代謝紊亂、心肺功能不能耐受腹腔鏡全麻及術(shù)中的長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹，手術(shù)的復(fù)雜性及危險(xiǎn)性就會(huì)增加[17]，故該類(lèi)患者是否選擇腹腔鏡手術(shù)有待商榷。多次腹部手術(shù)史及巨大子宮患者，也會(huì)加大手術(shù)難度[18]。其次，腹腔鏡手術(shù)較多采用先進(jìn)的能量平臺(tái)，單雙極電凝、血管結(jié)扎束、超聲刀等均可造成局部組織的損失壞死，故術(shù)者應(yīng)選擇適宜的能量器械，熟悉各種器械的運(yùn)作原理，盡量避免電熱損傷的發(fā)生。再次，注意并發(fā)癥的隱匿性，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理。此外，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的確立也對(duì)手術(shù)的質(zhì)量起到保障作用。

［1］王海波，王津英，逯彩虹，等.兩種腹腔鏡輔助下陰式大子宮切除術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較［J］．白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，10（3）：163－165．

［2］李謹(jǐn)，盧青.經(jīng)腹全子宮切除術(shù)236例近遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（3）：53－54．

［3］周瑩瑩，應(yīng)小燕.腔鏡與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的臨床療效和對(duì)性功能影響的比較［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（7）：588－590．

［4］莊蘇凌，李燕.腹腔鏡與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)后比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（10）：1889－1890．

［5］Qiu J，Chen S，Pankai P，et al.Laparoscopic hepatectomy is associated with considerably less morbidity and a long－term survival similar to that of the open procedure in patients with hepatic colorectal metastases［J］．SurgLaparosc Endosc Percutan Tech，2014，24（6）：517－522．

［6］Chalermchockchareonkit A，Tekasakul P，Chaisilwattana P，et al．Laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy for severe pelvic endometriosis［J］．Int J Gynaecol Obstet，2012，116（2）：109－111．

［7］華克勤，劉惜時(shí).婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥原因及其防治的探討［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2（3）：165－166．

［8］Kluivers KB，Opmeer BC，Geomini PM，et al.Women's preference for laparoscopic or abdominal hysterectomy［J］．Gynecol Sueg，2009，6（3）：223－228．

［9］彭超，靳浩然，孫笑，等.婦科腹腔鏡手術(shù)十年的并發(fā)癥分析［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（3）：179－182．

［10］徐平，王丹霞，譚玉珠，等.腹腔鏡全子宮切除與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的并發(fā)癥比較［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（3）：223－224．

［11］Abdelmonem A，Wilson H，Pasic R.Observational comparison of abdominal，vaginal and laparoscopic hysterectomy as performed at a university teaching hospital［J］．J Report Med，2006，51（12）：945－954．

［12］張媛媛，馬彩玲，陳思宇.婦科腹腔鏡手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及臨床分析［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：255－257．

［13］Janssen PF，Brolmann HA，Huirne JA.Causes and prevention of laparoscopic ureter injuries：an analysis of 31 cases during laparocopic hysterectomy in the Netherlands［J］．SurgEndosc，2013，27（3）：946－956．

［14］Brummer TH，Seppaia TT，Harkki PS.National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000－2005［J］．Hum Reprod，2008，23（4）：840－845．

［15］Toglia MR，NolanTE.Morbidity and mortality rates of elective gynocologyic surgery in the elderly woman［J］．Am J Obstet Gynecol，2003，189（6）：1584－1589．

［16］周慧梅，朱蘭.老年婦女?huà)D科圍手術(shù)特點(diǎn)和圍手術(shù)管理［J］．中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，2014，30（11）：861－863．

［17］Young H，Knepper B，Vigil C，et al.Sustained Reduction in Surgical Site Ifection after Abdominal Hyeterectomy［J］．Sueg Infect，2013，14（5）：460－463．

［18］Tian YF，Lin YS，Lu CL，et al.Major complications of operative gynecologic laparoscopy in southern Taiwan：a follow－up study［J］．J Minim Invasive Gynecol，2007，14 （3）：284－292．

（收稿：2015-03-27 修回：2015-08-10）

浙江省寧波鄞州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（寧波 315040）

謝曉華，Tel：13586553300；E－mail：yt6227@126．com