李愛(ài)國(guó)于 滿宋殿賓張建飛王澤民翁亞民.河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院普外科（河北寬城滿族自治縣　067600）；.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科

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前列腺增生手術(shù)后再發(fā)前列腺癌（附16例報(bào)告）

李愛(ài)國(guó)1于 滿2*宋殿賓2張建飛1王澤民2翁亞民1
1.河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院普外科（河北寬城滿族自治縣067600）；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生是男性老年的多發(fā)病，其中25%的患者需手術(shù)治療。前列腺增生（BPH）術(shù)后前列腺癌（PCa）國(guó)外 1929年始見(jiàn)報(bào)道［1］。我院自1990年至2014年，收治前列腺增生手術(shù)治療后前列腺癌16例，報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。

資料與方法

一、臨床資料

本組16例。年齡68～86歲，平均71.2歲。均在3～12年前因前列腺增生行手術(shù)治療，其中經(jīng)尿道前列腺增生部切除7例，經(jīng)膀胱前列腺切除9例，術(shù)后病理報(bào)告均為良性前列腺增生。術(shù)后排尿通暢，但在術(shù)后3～12年再次出現(xiàn)排尿困難、尿頻，5例伴有血尿，4例伴有尿潴留，2例出現(xiàn)雙側(cè)腎積水、慢性腎功能衰竭，2例出現(xiàn)腰腿部疼痛。血前列腺特異性抗原（PSA）檢查10例均增高，其中7例tPSA 24～84ng/mL，3例tPSA＞100ng/mL。直腸指診前列腺增大，可觸及質(zhì)硬性結(jié)節(jié)。全部患者均作了B超檢查，提示前列腺增大，不光滑，內(nèi)部回聲不均，有2例提示雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張、雙腎積水。CT檢查5例，MRI檢查11例，均提示前列腺增大，不除外前列腺占位。放射性同位素骨掃描檢查6例，提示有多處骨轉(zhuǎn)移3例。除這3例骨轉(zhuǎn)移外，其余13例均作了經(jīng)直腸的前列腺穿刺活檢，病理報(bào)告為前列腺癌。

二、治療方法

再次經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)1例；腎積水患者行雙側(cè)經(jīng)皮腎造瘺、同時(shí)應(yīng)用藥物去勢(shì)2例；手術(shù)去勢(shì)再加口服比卡魯胺或氟他胺7例；單純藥物去勢(shì)4例（戈舍瑞林或亮丙瑞林皮下注射再加比卡魯胺或氟他胺口服）；前列腺放射粒子植入并行恥骨上膀胱造瘺2例，同時(shí)間斷口服比卡魯胺或氟他胺。

結(jié)　果

隨訪1～23年，平均10.5年。5例（包括2例經(jīng)腎造瘺者）2～6年死于心腦血管疾??；4例3～6年死于前列腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移；根治性前列腺切除1例術(shù)后多次檢查血PSA均在0.2～2.5ng/mL之間，術(shù)后排尿通暢，15年后死于心血管疾?。?例（手術(shù)去勢(shì)4例，藥物去勢(shì)1例，前列腺粒子植入1例）2～8年帶瘤存活良好，排尿通暢，血tPSA為2.8～22.4ng/mL之間。

討　論

一、發(fā)病率

良性前列腺增生部切除術(shù)后前列腺偶發(fā)癌與再發(fā)前列腺癌，其兩者概念不同。前列腺偶發(fā)癌是指臨床診斷良性前列腺增生（BPH）的患者，術(shù)前PSA正常，直腸指診及影像學(xué)檢查無(wú)前列腺惡性腫瘤的依據(jù)，但在術(shù)后標(biāo)本中病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌病灶者，對(duì)其發(fā)生率目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道不一，偶發(fā)前列腺癌的發(fā)生率國(guó)外為6%～8%［2， 3］，國(guó)內(nèi)為3．06%～4.5%［4， 5］，而王天如等［6］報(bào)道檢出率為3.46%（51/ 1 473），在恥骨上前列腺切除（3.61%）和經(jīng)尿道前列腺切除（3.15%）兩種手術(shù)方法的檢出率幾乎相等。前列腺術(shù)后再發(fā)前列腺癌是指因前列腺增生切除術(shù)后病理學(xué)檢查是前列腺增生，而在術(shù)后幾年或十幾年有或不伴有下尿路癥狀，經(jīng)體檢、一些影像學(xué)檢查及血PSA檢查提示前列腺癌的可能并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為前列腺癌。Schwartz等［7］報(bào)告其發(fā)病率為5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道BPH術(shù)后10年間PCa的發(fā)生率約為7.8%［8］。

二、發(fā)病機(jī)制

眾所周知，前列腺增生主要發(fā)生在移行帶，當(dāng)前列腺發(fā)生增生時(shí)，將周圍帶向外壓迫變薄，形成外科包膜，臨床上無(wú)論采取經(jīng)尿道前列腺切除還是開(kāi)放性手術(shù)，只是切除了增生部分的前列腺，前列腺包膜仍保留，所以，前列腺增生手術(shù)后容易發(fā)生癌的組織仍然存在，術(shù)后仍有可能發(fā)生前列腺癌。通過(guò)系統(tǒng)地研究根治性前列腺切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)前列腺癌是起源于周邊區(qū)。 McNeal等［9］對(duì)104例前列腺癌的根治性切除標(biāo)本進(jìn)行研究，其中88例能夠確定癌腫起源的區(qū)域，發(fā)生在周邊區(qū)占 68%、移行區(qū)占24%、中央?yún)^(qū)占8%。而移行區(qū)的癌一般是在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）時(shí)檢出，在67例非移行區(qū)癌中僅2例是在TURP中檢出。此外，還存在假增生型前列腺癌（pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma，PHPA），是以組織學(xué)表現(xiàn)類似良性增生為特征的癌。其發(fā)生率約占前列腺癌的0.6%［10］，國(guó)外報(bào)道在前列腺增生的標(biāo)本中檢出率為1.3%～1.5%（3/200）［11， 12］，占前列腺癌的2.1%～7.0%［12， 13］。正因?yàn)镻HPA在形態(tài)上冒似良性，在腫瘤的數(shù)量上又占少數(shù)，因此在診斷中容易被忽視。這可能是前列腺增生術(shù)后發(fā)展為前列腺癌的重要原因之一。因此，在術(shù)前一定要向患者交代清楚，無(wú)論采取何種手術(shù)方法，均不能避免術(shù)后再發(fā)前列腺癌的可能性。以往文獻(xiàn)報(bào)道的前列腺增生術(shù)后發(fā)生前列腺癌，多數(shù)在術(shù)后幾個(gè)月，甚至1～2年內(nèi)，所以這可能是在其殘留的腺體中已經(jīng)存在前列腺癌的潛伏病灶或者有高度惡變傾向的癌前病變， 但在生化、一些影像學(xué)和肛診檢查未能發(fā)現(xiàn)。目前很難從時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)確定哪些病例是 BPH 手術(shù)時(shí)就潛伏的前列腺癌，哪些是 BPH 手術(shù)后才發(fā)生的前列腺癌。

三、臨床表現(xiàn)

對(duì)于前列腺增生癥患者，手術(shù)后近期效果良好，如遠(yuǎn)期再次出現(xiàn)排尿困難、血尿及骨痛者，應(yīng)警惕再發(fā)前列腺癌的可能。此外，如出現(xiàn)雙側(cè)上尿路積水，也應(yīng)注意是否前列腺癌所致。如果血PSA異常、直腸指檢和觸及前列腺區(qū)有質(zhì)硬韌結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮前列腺癌。本組患者在術(shù)后3～12年，再發(fā)下尿路梗阻癥狀，2例同時(shí)發(fā)生雙腎積水，10例檢查血PSA 均增高，其中7例在24ng～84ng/mL，3例tPSA＞100ng/mL。直腸指診前列腺增大，質(zhì)硬，穿刺活檢病理確診為前列腺癌。如有必要，需行經(jīng)直腸B 超、盆腔MRI或前列腺腫塊穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷， 并行同位素骨掃描了解是否有骨轉(zhuǎn)移。一旦診斷明確，則應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。本組放射性同位素骨掃描檢查6例，提示有多處骨轉(zhuǎn)移3例。

四、治療

前列腺增生術(shù)后前列腺癌的治療方法應(yīng)根據(jù)患者年齡、預(yù)期壽命、腫瘤的惡性程度及PSA水平來(lái)選擇。在T1a或T1b期，患者預(yù)期壽命長(zhǎng)，腫瘤分化程度偏低。根據(jù)以上臨床指征進(jìn)行前列腺癌根治手術(shù)，可經(jīng)開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)，效果均良好［14， 15］。劉定益等［16］報(bào)告13例，均采用恥骨后前列腺根治術(shù)，術(shù)后效果良好，除1例血PSA為0.50ng/mL外，其余12例為0.000～0.12 ng/mL。本組1例，術(shù)后多次檢查PSA均未超過(guò)0.2ng/mL，15年排尿良好，而死于心血管疾病。 但是無(wú)論采取何種手術(shù)，術(shù)中均有不同程度的組織水腫或粘連，使手術(shù)難度增加。此外，術(shù)后有可能出現(xiàn)尿失禁、排尿困難等。對(duì)于不適合根治術(shù)的患者，采用經(jīng)尿道姑息性前列腺切除，再加藥物或手術(shù)去勢(shì)、放療等，均明顯提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期［17， 18］。即使有骨轉(zhuǎn)移者，應(yīng)采取積極恰當(dāng)?shù)闹委煟嗄苁罐D(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定，本組1例存活達(dá)5年之久。

綜上所述，良性前列腺增生無(wú)論是切開(kāi)手術(shù)還是經(jīng)尿道手術(shù)，術(shù)后仍有可能發(fā)生前列腺癌，如在前列腺癌的B期病變內(nèi)，患者預(yù)期壽命長(zhǎng)，腫瘤分化程度低仍可考慮根治術(shù)，對(duì)不適合根治性手術(shù)者，應(yīng)采取經(jīng)尿道姑息性前列腺切除、去勢(shì)、放療等，可提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。

關(guān)鍵詞前列腺增生； 前列腺腫瘤

參 考 文 獻(xiàn)

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（2015-10-20收稿）

*通訊作者，E-mail： yumanok@126.com

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.012

中圖分類號(hào)R 737.25