嚴玉金 李江 王新東 余建軍 勵勇 管敏武 樓美清 徐遠志

毛細胞型星形細胞瘤的臨床特征及顯微手術治療

嚴玉金 李江 王新東 余建軍 勵勇 管敏武 樓美清 徐遠志

目的 探討毛細胞型星形細胞瘤（PA）及其亞型毛細胞黏液樣型星形細胞瘤（PMA）的臨床特征、顯微手術治療及其預后。方法 回顧性分析經(jīng)手術和病理證實的29例PA（包括2例PMA）的臨床資料。結(jié)果 27例PA顯微鏡下見瘤細胞多呈梭形，細胞核為圓或橢圓型，細胞質(zhì)染色呈淡紅色，細胞內(nèi)一端或兩端有毛發(fā)絲狀的膠質(zhì)纖維；部分區(qū)域細胞排列緊密，腫瘤細胞呈平行波浪狀或交錯狀編織排列，間質(zhì)內(nèi)血管豐富；可見典型Rosenthal纖維，網(wǎng)狀纖維染色陰性；免疫組化染色示膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）為（+）～（++），波形蛋白（Vim）為（+）～（++）；2例PMA顯微鏡下可見黏液樣基質(zhì)內(nèi)富含突起呈網(wǎng)狀的瘤細胞，呈散在或繞血管周圍分布；瘤組織內(nèi)未見明顯Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒小體形成；免疫組化染色示GFAP（+）。行腫瘤全切除術17例，術后未予放化療等輔助治療，未見腫瘤復發(fā)，預后良好；行腫瘤大部切除術10例，術后予以放療，1例復發(fā)；行MRI導向下立體定向活檢術2例，術后予以放療，腫瘤體積明顯縮小。結(jié)論 PA患者行顯微外科手術全切除預后良好，對于未全切除患者術后輔以放療亦能取得理想效果。

毛細胞型星形細胞瘤 臨床特點 顯微外科手術

毛細胞型星形細胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）是 一種較為少見的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的4%～5%[1]；組織病理分為兩型，即PA和毛細胞黏液樣型星形細胞瘤（pilomyxoid astrocytoma，PMA）。寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院2004年5月至2014年5月經(jīng)手術和病理證實PA 29例（其中PMA2例），平均隨訪5年，現(xiàn)對其臨床資料進行總結(jié)分析，探討PA的臨床特征、治療及預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者男17例，女12例，年齡8～54歲，平均（18±1.3）歲；其中2例PMA患者分別為8歲和10歲，均為女性，腫瘤均位于小腦半球；PA位于小腦10例（小腦半球7例、小腦蚓部3例），腦室系統(tǒng)內(nèi)4例，額葉4例，顳葉2例，鞍區(qū)2例，丘腦2例，海馬區(qū)1例，基底核區(qū)1例，胼胝體1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀起病23例，其中伴行走不穩(wěn)5例，伴癲癇3例；以癲癇發(fā)作起病4例；因突發(fā)意識不清就診者2例。查體：梗阻性腦積水5例，共濟失調(diào)征陽性4例，閉目難立征陽性1例，視力下降2例，肢體乏力1例，精神障礙1例。2例PMA患者均以頭痛癥狀起病，無行走不穩(wěn)等伴隨癥狀，查體有眼球震顫、閉目難立陽性體征。

1.3 影像學表現(xiàn) 術前對所有患者施行CT平掃、MRI平掃+增強掃描。CT平掃：腫瘤多為類圓形，囊變部分呈低密度，實質(zhì)部分呈等密度或稍低密度；其中2例表現(xiàn)為高低混雜密度，為腫瘤卒中征象。MRI平掃：腫瘤均為類圓形囊實性占位灶，囊液部分均表現(xiàn)為長T1、長T2信號，實質(zhì)部分呈短T1、短T2信號，等T1、混雜T2信號或長T1、短T2信號；注射Gd-DTPA對比增強劑后，16例壁結(jié)節(jié)呈圓形、卵圓形或斑塊狀強化而囊壁不強化，10例壁結(jié)節(jié)和囊壁均強化，3例呈不規(guī)則團塊狀強化且腫瘤內(nèi)可伴有小的囊變或壞死灶；僅4例瘤周有水腫或輕度水腫，其余患者瘤周無水腫。

1.4 手術方式 對27例患者施行顯微外科輔助神經(jīng)導航或MRI-超聲-CT融合導航手術切除：其中腫瘤位于小腦半球9例、小腦蚓部3例和第四腦室2例選擇后正中或旁正中入路；位于額、顳葉6例、基底核區(qū)1例、側(cè)腦室2例，選擇額顳部入路；位于鞍區(qū)2例、海馬區(qū)1例選擇翼點入路；位于胼胝體1例選擇縱裂胼胝體入路。對腫瘤位于丘腦的2例患者選擇MRI導向下立體定向活檢術。

2 結(jié)果

2.1 手術結(jié)果 29例患者中，腫瘤全切除17例（58.6%），術后未予放療等輔助治療；大部分切除10例（34.5%），術后予以放療；行MRI導向下立體定向活檢術2例（6.9%），術后予以放療。

2.2 病理學檢查結(jié)果 27例PA腫瘤組織多為暗紅色或灰紅色，質(zhì)地軟，多數(shù)伴有囊變，且囊腫范圍可遠超過瘤結(jié)節(jié)本身，囊壁內(nèi)面光滑，囊內(nèi)可見淡黃色澄清液體。顯微鏡下見瘤細胞多呈梭形，細胞核為圓或橢圓型，細胞質(zhì)染色呈淡紅色，細胞內(nèi)一端或兩端有毛發(fā)絲狀的膠質(zhì)纖維；部分區(qū)域細胞排列緊密，腫瘤細胞呈平行波浪狀或交錯狀編織排列，間質(zhì)內(nèi)血管豐富；可見典型Rosenthal纖維，網(wǎng)狀纖維染色陰性，見圖1a-d。免疫組化染色示膠質(zhì)纖維酸性蛋白（collagen fibre acidic protein，GFAP）為（+）～（++），波形蛋白（vimentin，Vim）為（+）～（++）。2例PMA顯微鏡下可見黏液樣基質(zhì)內(nèi)富含突起呈網(wǎng)狀的瘤細胞，呈散在或繞血管周圍分布；瘤組織內(nèi)未見明顯Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒小體形成，見圖1e；免疫組化染色示GFAP（+）。

2.3 預后 對所有患者隨訪1～10年并記錄隨訪結(jié)果：良好生存23例，生活基本自理4例，嚴重殘疾、生活不能自理2例。28例術后無復發(fā)；1例隨訪6年后復發(fā)，再次行腫瘤全切除手術。

3 討論

PA是一種少見的星形細胞瘤，患者年齡一般較小，本組患者20歲以下占79.31%，腫瘤絕大多數(shù)生長緩慢，臨床以頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀，并根據(jù)腫瘤生長部位可出現(xiàn)相應體征。其影像學上常有不同程度的囊變，本研究根據(jù)囊變程度不同分為3型，即囊腫型（無壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭阅[塊）16例、囊腫結(jié)節(jié)型（囊性病變?yōu)橹靼楸诮Y(jié)節(jié)）10例和腫塊型（實性為主，伴或不伴囊變[2]）3例；囊液在CT平掃上呈明顯低密度，在磁共振T2WI、FLAIR上表現(xiàn)為高信號，甚至高于正常腦脊液信號。腫瘤囊壁、壁結(jié)節(jié)及實性部分在CT平掃呈等密度或稍低密度；在磁共振T1WI呈等信號或不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，可稍高于腦灰質(zhì)，F(xiàn)LAIR上表現(xiàn)為不均勻高信號。注射Gd-DTPA對比增強劑后，瘤實性部分及壁結(jié)節(jié)呈明顯不均勻強化，囊性部分不強化，腫瘤囊壁不強化或輕度強化，囊壁強化者提示囊壁由腫瘤組織構成；且大多數(shù)患者瘤周無水腫。此外，2例PMA影像學表現(xiàn)為瘤體境界清晰，呈類圓形或分葉狀，CT平掃呈低密度影，在磁共振T1WI上為低信號，T2WI上呈高信號或等信號，增強后病灶邊緣呈不均勻環(huán)形強化，瘤周輕度水腫。

PA生長緩慢，患者術后10年存活率＞80%；因此，外科手術全切除是首選的治療方法。對于囊變腫瘤，囊壁影像學檢查不增強，切除腫瘤結(jié)節(jié)即可達到全切除；囊壁影像學檢查若有增強，則需同時切除囊壁以達到全切除腫瘤目的[3]。Hayostek等[4]報道105例PA全切除組未行放療，其10年生存率達95%；大部分切除組10年生存率為40%；術后給予放療組10年生存率為76%。Saelman[5]報道腫瘤切除程度與患者生存時間呈正相關，且腫瘤切除術可提高患者生存質(zhì)量，使其他輔助治療更為有效。Ilgren等[6]認為全切除腫瘤術是預防腫瘤復發(fā)的有效手段。本組29例患者行手術切除27例，全切除組患者無復發(fā)，放療組僅1例患者在術后6年復發(fā)。神經(jīng)導航技術對治療PA的意義較大，本組29例患者有5例位于深部或涉及功能區(qū)的腫瘤，常規(guī)入路僅可做到大部分切除，然而應用神經(jīng)導航技術開顱并定位腫瘤后，均可做到腫瘤全切除，術后未予放療，患者預后良好，隨訪期間均無復發(fā)；本組2例患者腫瘤位于丘腦，術后可能并發(fā)嚴重的并發(fā)癥，故行定向活檢術+術后放療，預后較好，隨訪期間定期復查頭顱MRI，見腫瘤明顯縮小。

PA患者術后是否需要放療尚存爭議。馬景鎰等[1]報道放療組與未放療組術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，故認為腫瘤全切除術后無需放療；Hayostek等[4]報道的105例PA患者行大部分切除術后10年生存率為40%，而術后給予放療組10年生存率高達76%，亦認為放療是PA切除術后的有效治療手段。Packer等[7]報道卡鉑和長春新堿化療對5歲以下的PA患兒效果較好；Kato等[8]對54例下丘腦-視路區(qū)的PA患者行順鉑和長春新堿化療，腫瘤體積均明顯縮小，即使化療完成后腫瘤體積還在縮小。近年來提倡對下丘腦-視路區(qū)PA行化療，但化療藥物的最佳聯(lián)合仍在探究中。相對于PA，PMA更具侵襲性，通常難以手術完全摘除，且易沿蛛網(wǎng)膜下腔播散，更易復發(fā)[9-11]；因此，臨床治療以部分切除術+術后放療為主。本研究2例PMA患者行腫瘤大部分切除術后予以放療，隨訪期間恢復良好且未復發(fā)。

綜上所述，PA是一種特殊的星形細胞瘤，屬于神經(jīng)上皮性腫瘤；不管良惡性、分化程度如何，均有浸潤性生長的惡性生物學行為。因此，顯微外科手術全切除是PA的首選方法，對不能全切除患者輔以放療亦能取得理想效果。

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Clinical characteristics and microscopic surgery of pilocytic astrocytoma

YAN Yujin,LI Jiang,WANG Xindong,et al.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital,College of Medicine,Ningbo University,Ningbo 315020,China

【 Abstract】 Objective To review the clinical characteristics and microscopic surgery pilocytic astrocytoma(PA)and pilomyxoid astrocytoma(PMA). Methods Clinical data of 29 pathologically-confirmed PA patients,including 2 case MPA were reviewed retrospectively. Results Most of PA cells under microscope were spindle-shaped with round or elliptic nuclei and the cytoplasm stained reddish,one or two ends of cells had hairy glial fibers.Some cells were closely packed,tumor cells were arranged as parallel wavy or cross weaving with rich vessels in the interstitialtissue.TypicalRosenthalfibers were present,and the staining of reticular fibers was negative.Immunohistochemical staining of glial fibers in acidic protein(GFAP)was (+)～(++), vimentin(Vim)was(+)～(++).In 2 PMA cases,protuberant net-like tumor cells were observed among the myxoid matrix,which were diffusely distributed or surrounding blood vessels.No distinct Rosenthal fiber and eosinophilic granular corpuscle forming were observed in the tumor tissue,Immunohistochemical staining showed GFAP(+).Seventeen patients underwent total resection without post-operative radiation or chemotherapy or other adjuvant therapy.There was no tumor recurrence and the prognosis was satisfactory.Ten patients underwent surgical subtotal resection,followed by postoperative radiotherapy.There was 1 case of recurrence.Two patients underwent MRI guided stereotactic biopsy,then received postoperative radiotherapy and the tumor size significantly decreased. Conclusion Favorable prognosis can be achieved for patients with pilocytic astrocytoma after microscopic totalresection,subtotalresection combined with postoperative radiation is also effective.

Pilocytic astrocytoma Clinicalcharacteristics Microsurgery

2015-09-29）

（本文編輯：陳丹）

上海市科委基礎研究重點項目（12JC1406202，13DZ1942807）

315020 寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（嚴玉金、李江、王新東、余建軍、勵勇、管敏武)；上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（樓美清、徐遠志）

徐遠志，E-mail：13736090092@163.com