周海航 沈健 朱坤燦 褚聞來 沈建國 褚正民

重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血144例診治分析

周海航 沈健 朱坤燦 褚聞來 沈建國 褚正民

顱內(nèi)動脈瘤是臨床最兇險的腦血管疾病之一，動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)的致殘、致死率均較高。目前臨床對動脈瘤的診治水平雖已有很大提高，但對Hunt-HessⅣ、Ⅴ級重癥動脈瘤性SAH患者的處理依然是難點，其預(yù)后往往不佳。我科于2010年1月至2014年12月共收治此類患者144例，現(xiàn)對其診治情況總結(jié)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者男57例，女87例；年齡21～88（59.61±12.87）歲；入院時Hunt-Hess分級Ⅳ級54例，Ⅴ級90例。患者均經(jīng)計算機斷層掃描血管成像（CTA）或數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查證實為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血。其中前交通動脈瘤29例，后交通動脈瘤43例，中動脈動脈瘤32例，海綿竇段動脈瘤5例，大腦前動脈動脈瘤10例，胼周動脈動脈瘤3例，椎動脈動脈瘤5例，基底動脈瘤6例，大腦后動脈動脈瘤2例，多發(fā)動脈瘤9例；合并急性腦積水41例，合并顱內(nèi)血腫22例。

1.2 治療方法 患者入院后均給予生命支持治療，并按重癥動脈瘤性SAH診療常規(guī)給予抗纖維蛋白溶解藥物預(yù)防再出血、抗腦血管痙攣、降顱內(nèi)壓等治療，動態(tài)監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征變化。在生命體征穩(wěn)定的前提下對無需開顱減壓的患者盡早行DSA介入栓塞治療；對存在急性腦積水的患者及時給予側(cè)腦室外引流控制顱內(nèi)壓，減壓后盡早處理顱內(nèi)動脈瘤預(yù)防再次破裂出血；對存在有顱內(nèi)血腫或合并有小腦幕切跡疝的患者及時行開顱血腫清除術(shù)減壓，同時夾閉動脈瘤。術(shù)后予以高滲藥物（如甘露醇）降顱內(nèi)壓、尼莫同針微量注射泵維持預(yù)防腦血管痙攣、防治感染、擴容補液、腦脊液引流等治療。

2 結(jié)果

本組患者死亡71例（49.31%），其中54例入院后出現(xiàn)進行性病情惡化直接死亡（19例為再出血死亡，其余為顱內(nèi)持續(xù)高壓導致生命體征不穩(wěn)定，無法接受進一步檢查及治療死亡）；17例術(shù)后死亡患者中，再出血死亡5例，多發(fā)腦梗死死亡6例，顱內(nèi)感染死亡2例，反復(fù)感染致多臟器功能衰竭死亡3例，心臟功能衰竭死亡1例。其余73例患者中行DSA介入栓塞治療48例，行開顱手術(shù)夾閉動脈瘤25例；出院后3個月予以ADL評分隨訪：Ⅰ級（恢復(fù)良好）27例，Ⅱ級（部分恢復(fù)或可獨立生活）19例，Ⅲ級（需人幫助，扶拐可走）15例，Ⅳ級（臥床但保持意識）9例，Ⅴ級（植物生存狀態(tài)）3例。

3 討論

動脈瘤性SAH病情兇險，至少1/4患者死亡，約半數(shù)幸存者留有后遺癥。大樣本臨床研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血高峰是初次出血后的24h內(nèi)，初次出血后2周內(nèi)再出血率達20%[1]，顱內(nèi)動脈瘤初次破裂后約有50%的患者死亡或有明顯后遺癥，而再出血病死率達75%～80%。

Quigley等[2]回顧性研究了5年收治的50例Hunt-HessⅣ、Ⅴ級的重癥動脈瘤性SAH患者，并進行了多因素分析。他們認為，患者預(yù)后與年齡、性別、動脈瘤位置(是否在前循環(huán)）、顱內(nèi)血腫、治療時間、治療方式（手術(shù)或介入）無關(guān)，而與患者神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)密切相關(guān)。而Goddard等[3]研究結(jié)果顯示，重癥動脈瘤性SAH患者的預(yù)后與性別、動脈瘤部位、手術(shù)時機和方式無關(guān)，而與年齡、Fisher分級、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）分級、經(jīng)顱多普勒超聲顯示的腦血流速度＞120cm/s有關(guān)。Pandey等[4]認為重癥動脈瘤性SAH患者入院時Hunt-Hess分級是最強的預(yù)后預(yù)測因子。

動脈瘤性SAH的并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、腦室出血和腦積水、手術(shù)并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥等對患者預(yù)后存在不同程度的影響[5]。其中各種原因引起的顱內(nèi)高壓是重要的影響因素。當顱內(nèi)壓接近或達到平均動脈壓時，腦灌注壓極低，腦組織缺血、缺氧。但筆者仍認為，顱內(nèi)高壓是造成重癥SAH的主要原因，顱內(nèi)壓越高，持續(xù)時間越長，預(yù)后就越差。有學者認為Hunt-HessⅣ級以上的顱內(nèi)動脈瘤患者療效差，高齡、入院時Hunt-Hess分級較高者不宜急性期進行栓塞治療[6]。也有學者認為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血急性期行栓塞治療，效果肯定[7]。還有學者認為對于有明顯意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的Hunt-HessⅣ、Ⅴ級患者，一旦病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早手術(shù)。如果SAH伴有較大顱內(nèi)血腫或發(fā)生腦疝，即便是Hunt-HessⅣ級以上的患者，也應(yīng)早期積極清除血腫，甚至夾閉動脈瘤[8]。在本組患者中，SAH合并急性腦積水41例，合并顱內(nèi)血腫22例，在手術(shù)清除血腫或側(cè)腦室外引流減壓后，于神經(jīng)科ICU行顱內(nèi)壓監(jiān)護，在生命體征支持的情況下給予積極控制顱內(nèi)高壓，可觀察到患者有明顯的Glasgow評分回升，為患者的搶救成功創(chuàng)造條件。

同時有學者認為，造成SAH患者Hunt-Hess分級升高的主要原因是出血瞬間造成的血管痙攣及腦損害，而不是顱內(nèi)高壓[9]。筆者在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，部分重癥動脈瘤性SAH患者入院后經(jīng)短期支持及抗腦血管痙攣等治療后有明顯的意識及生命體征好轉(zhuǎn)，符合急性出血后血管痙攣導致患者Hunt-Hess分級升高的表現(xiàn)，而這部分患者經(jīng)積極搶救預(yù)后明顯較好。

目前關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤的治療尚無統(tǒng)一標準，但顯微外科夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入術(shù)是最常用的方法。大部分學者認為顯微外科夾閉手術(shù)與血管內(nèi)介入術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤效果無顯著差別，均能有效改善患者臨床癥狀，減少并發(fā)癥。其中顯微外科手術(shù)能將動脈瘤及周圍血管結(jié)構(gòu)清晰地顯露出來，同時可以清除動脈瘤周圍及部分蛛網(wǎng)膜下腔積血，弊端則是要行開顱手術(shù)，術(shù)中有可能會損傷腦組織及血管。血管內(nèi)介入術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等特點，主要通過彈簧圈本身對動脈瘤進行栓塞，然而血栓形成所導致的血管內(nèi)栓塞的復(fù)發(fā)率高于顯微外科夾閉手術(shù)[10]。由于重癥患者往往合并有顱內(nèi)高壓及多種心肺并發(fā)癥等情況，手術(shù)風險相對較高，除了對有明顯顱內(nèi)血腫或腦疝的患者選擇手術(shù)治療外，筆者對此類患者早期盡量采取血管內(nèi)介入治療，以減少因開顱手術(shù)造成的二次損傷及并發(fā)癥。

綜上所述，盡管影響重癥動脈瘤性SAH患者預(yù)后的相關(guān)因素很多，各因素間又相互關(guān)聯(lián)和影響，但最重要的因素還是原發(fā)性損害的嚴重程度、繼發(fā)性損害的發(fā)生與否及嚴重程度。鑒于出血本身和早期再出血、腦積水等因素會對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要的影響，救治重癥動脈瘤性SAH患者時應(yīng)予以專業(yè)的神經(jīng)重癥監(jiān)護管理和積極的治療措施，在條件允許的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)，可有效提高搶救成功率。

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2016-01-05）

（本文編輯：李媚）

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