高海濤，孫穎，齊玉鳳，董建英

血液凈化在嬰幼兒重癥治療中的護(hù)理進(jìn)展及展望

高海濤1，孫穎1，齊玉鳳1，董建英2

血液凈化技術(shù)是將血液由體內(nèi)引出體外并通過血液凈化裝置，去除血液中的代謝廢物和多余水分的一種治療方法。血液凈化技術(shù)分為兩類，一是間斷血液凈化，二是連續(xù)血液凈化（CBP），CBP技術(shù)又稱為連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。CRRT技術(shù)與間斷血液凈化技術(shù)中的血漿置換（PE）技術(shù)目前是兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）中經(jīng)常應(yīng)用的兩種技術(shù)，也成為挽救重癥患兒生命，減少并發(fā)癥的有力武器。在兒童重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，CRRT的適應(yīng)癥除了兒童急性腎功能衰竭之外，還擴(kuò)展到膿毒癥、多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征等多種重癥疾病的救治。PE技術(shù)在PICU中的主要適應(yīng)癥有凝血系統(tǒng)障礙疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病，自1977年Kramer提出并廣泛應(yīng)用，經(jīng)過40多年的臨床實(shí)踐［1，2］，在成人中應(yīng)用已相對成熟，在國內(nèi)兒童重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展較晚，目前并沒有真正針對嬰幼兒設(shè)計(jì)的CRRT機(jī)器，基本都是在成人機(jī)器上進(jìn)行管道改進(jìn)減少預(yù)沖量以適應(yīng)嬰幼兒患者使用，機(jī)器的預(yù)沖量大，需要更多的血液制品預(yù)沖，并不適合嬰幼兒使用［3］；由于嬰幼兒血管纖細(xì)、解剖標(biāo)志不夠突出，血管通路建立困難；嬰幼兒體重低，抗凝困難，且嬰幼兒年齡小，并發(fā)癥多，如：低血壓、低體溫、低血糖、管道內(nèi)凝血等［4］，存在諸多護(hù)理問題，但目前國內(nèi)外并沒有一套針對嬰幼兒尤其是新生兒血液凈化治療及護(hù)理的規(guī)范，現(xiàn)就目前國內(nèi)外情況綜述如下。

1 血液凈化在嬰幼兒治療中常見護(hù)理問題

1.1低血壓 于穎等［5］認(rèn)為，由于嬰幼兒血容量少，進(jìn)入體外管路的血液占總血液量比例較成人明顯增高，特別是在治療的早期，容易因體內(nèi)有效循環(huán)血量減少甚至影響生命體征，表現(xiàn)為血壓降低、心率增快、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等癥狀。血容量不足與患兒年齡小，躁動、神志不清、導(dǎo)管位置不佳或貼壁有關(guān)［6］。若患兒頻繁躁動，不僅導(dǎo)致血流量不足，還可使血管通路脫出、穿刺部位滲血、凝血時間延長、管路及濾器內(nèi)凝血等， 因此在治療時應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑［7］。

1.2低體溫 由于嬰幼兒，特別是新生兒體溫中樞發(fā)育不成熟，低體溫是常見并發(fā)癥［8，9］，如不能及時發(fā)現(xiàn)與處理將引起新生兒硬腫癥，同時血液溫度過低易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動力學(xué)紊亂，影響血液凈化的有效治療。

1.3低血糖 葡萄糖是新生兒大腦代謝主要的、基本的能量來源［10］，由于新生兒期特別是生后3 d內(nèi)患兒對糖代謝的調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)糖代謝紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性腦損傷甚至死亡。如因某些疾病需進(jìn)行血液凈化治療時應(yīng)特別注意患兒血糖的變化。

1.4血管通路建立困難 血管通路的正確選擇是治療成功的關(guān)鍵。由于新生兒血管纖細(xì)，解剖標(biāo)志不夠突出，不易定位，穿刺時間長，易導(dǎo)致穿刺失敗，從而出現(xiàn)氣胸、血胸、血腫、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥［11］。

1.5體外循環(huán)和濾器易凝血 在治療中，抗凝是一個很具挑戰(zhàn)性的問題，它的預(yù)防和護(hù)理應(yīng)首先保持體外循環(huán)通暢，最易形成血凝塊的部位為血管通路、血濾器、靜脈壺［12］。Panphanpho等［13］研究認(rèn)為，在治療中生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路對預(yù)防管路凝血并無幫助。選擇合適的抗凝劑和抗凝方案是安全有效抗凝的關(guān)鍵。其次血液循環(huán)中的氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因之一［14］，嬰幼兒由于循環(huán)血量少，通常選擇沒有動脈壺的循環(huán)管路，但存在的弊端是一旦因壓力控制、濾器前采血、濾器前泵管內(nèi)含氣泡等不當(dāng)操作，空氣很容易進(jìn)入濾器，從而增加濾器堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)防空氣進(jìn)入循環(huán)管路。

2 血液凈化在嬰幼兒治療中的相關(guān)護(hù)理措施和對策

2.1預(yù)防低血壓的護(hù)理措施

2.1.1全血預(yù)沖 王斌［15］認(rèn)為，當(dāng)體外血液超過總血液量的10%～15%，進(jìn)行CRRT治療應(yīng)當(dāng)進(jìn)行管路全血預(yù)充，以免發(fā)生低血壓和貧血。預(yù)沖前為防止濾器堵塞，應(yīng)將全血進(jìn)行過濾，排出生理鹽水，動靜脈端接在同一濾過后血袋上讓機(jī)器自轉(zhuǎn)10～15 min，期間調(diào)整機(jī)器循環(huán)血液內(nèi)離子及酸堿度平衡，確保運(yùn)行良好、平穩(wěn)上機(jī)［16］。準(zhǔn)確記錄每小時出入量及超濾量，掌握量出為入的原則。在治療后，管路中的血液不能回輸，因回輸則可能導(dǎo)致體液過載或高血壓。

2.1.2平穩(wěn)上機(jī) 目前相關(guān)文獻(xiàn)提出了CRRT治療中低體溫的問題［17］，并無具體應(yīng)對措施，多為在上機(jī)的初期血流速從最小量逐漸上調(diào)至治療量，操作時一邊上調(diào)血流速一邊觀察患兒是否有血壓降低、心率增快等變化，如患兒生命體征變化快應(yīng)減慢上調(diào)的速度，直至患兒生命體征穩(wěn)定，在上機(jī)的30 min～1 h內(nèi)以保證液體平衡為主，不建議上機(jī)后立即脫水，平穩(wěn)上機(jī)后再調(diào)至治療量。

2.1.3適當(dāng)鎮(zhèn)靜 李占軍［18］認(rèn)為，右美托咪定1.0 ug/（kg·h）在小兒中應(yīng)用安全，可持續(xù)靜脈泵入，妥善固定各管路，防止因患兒躁動導(dǎo)致管路滑脫、出血等情況。

2.2防止低體溫的護(hù)理 目前相關(guān)文獻(xiàn)只提出了低體溫的問題，并無具體應(yīng)對措施［19］，但臨床上5 kg以下患兒住新生兒輻射臺，將溫度調(diào)整在35.5～36.5 ℃之間，將血液凈化機(jī)溫度調(diào)整在38.5～39.5 ℃之間，必要時在回血端接輸血恒溫器加溫管道，將血液凈化管路用隔熱紙包裹，減少散熱。5 kg以上患兒除增加蓋被外，還可加用恒溫毯，將毯溫設(shè)置在39～41 ℃，在治療過程中可使用肛溫探頭持續(xù)監(jiān)測，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察。

3 展望

臨床實(shí)踐證明，通過護(hù)理人員精心護(hù)理，避免并發(fā)癥，CBP技術(shù)在嬰幼兒中能夠安全、有效地應(yīng)用。但由于嬰幼兒個體差異大，很多研究設(shè)計(jì)方法的局限、樣本量小、局限于回顧性、單中心研究等原因，在臨床護(hù)理中缺乏規(guī)范及指南，下一步有必要在嬰幼兒中開展隨機(jī)對照、多中心的前瞻性研究，為CBP技術(shù)在嬰幼兒中的應(yīng)用提供更加強(qiáng)有力證據(jù)。

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本文編輯：張磊

R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1674-4055（2016）03-0381-02

1100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院兒童外科重癥監(jiān)護(hù)室；2100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院護(hù)理辦公室

董建英，E-mail：marrydong@sina.com.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.40

2.3預(yù)防新生兒低血糖 葡萄糖是新生兒大腦代謝主要的、基本的能量來源，新生兒低血糖可能導(dǎo)致永久性腦損傷，當(dāng)新生兒出生24 h內(nèi)血糖低于2.2 mmol/L，出生24 h后血糖低于2.2～2.8 mmol/L時［10］，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，給予處理。當(dāng)血液凈化PE模式時，應(yīng)同時遵醫(yī)囑持續(xù)泵入含糖液體，防止患兒低血糖的發(fā)生。

2.4超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺 此方法可利用超聲隨時改變切面的優(yōu)點(diǎn)直觀動態(tài)顯示穿刺針的位置，與靜脈的位置關(guān)系利用不同的切面實(shí)時觀察并調(diào)整穿刺針和血管的最佳穿刺角度，提高成功率，節(jié)約時間，避免并發(fā)癥。于偉紅［20］研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下在小兒一次性置管成功率為86.7%，明顯高于傳統(tǒng)體表定位法66.6%。并發(fā)癥的發(fā)生率6.7%，也明顯低于傳統(tǒng)穿刺法20%。穿刺部位嬰幼兒首選頸內(nèi)靜脈，因?yàn)轭i內(nèi)靜脈在嬰幼兒期的發(fā)育要比股靜脈、鎖骨下靜脈粗［21］。

2.5防止循環(huán)管路及濾器凝血

2.5.1選擇合適的抗凝劑和抗凝方案 目前使用最廣泛的抗凝劑仍是普通肝素或低分子肝素，但抗凝的同時也導(dǎo)致了出血風(fēng)險(xiǎn)的明顯升高，甚至可能增加患兒的死亡率［22］。對于凝血功能障礙、病情本身導(dǎo)致血小板低下等高危出血風(fēng)險(xiǎn)患兒，選擇抗凝劑應(yīng)更加謹(jǐn)慎。使用局部枸櫞酸體外抗凝已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)［23-25］。Soltysiak等回顧性分析了分別使用肝素和枸櫞酸抗凝進(jìn)行CRRT治療的患兒，發(fā)現(xiàn)枸櫞酸抗凝更安全、易用，而且體外管路使用壽命更長。Oudemansvan等報(bào)道，使用枸櫞酸抗凝，相比低分子肝素，能減少出血風(fēng)險(xiǎn)，并提高患者生存率。由于枸櫞酸濃度測定尚未廣泛開展，故臨床上常通過檢測外周及濾器后血中離子鈣濃度來調(diào)整枸櫞酸用量。通過濾器前動脈端輸入枸櫞酸，使濾器后離子鈣濃度維持在0.25～0.35 mmol/L間，有效抑制凝血過程，發(fā)揮體外抗凝作用，保證治療順利進(jìn)行。應(yīng)用局部枸櫞酸體外抗凝時，管路中的枸櫞酸可被濾器部分清除，剩余部分進(jìn)入體內(nèi)后則通過三羧酸循環(huán)代謝為碳酸氫根。枸櫞酸的代謝屬于有氧代謝，當(dāng)患兒存在低氧血癥、組織低灌注、肝功能異常等情況時，可因代謝能力的下降導(dǎo)致枸櫞酸蓄積，應(yīng)慎用局部枸櫞酸抗凝。

2.5.2防止空氣進(jìn)入循環(huán)管路 如選擇不含有動脈壺的兒童管路，護(hù)理人員應(yīng)謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)格防止氣泡進(jìn)入管腔內(nèi)，同時建議靜脈壺血液平面保持2/3水平，如過高防止血液溢入壓力傳感器，過低易導(dǎo)致空氣報(bào)警或?qū)怏w輸入患兒體內(nèi)［29］。

2.5.3其他護(hù)理措施 觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓有無進(jìn)行性上升，濾器纖維顏色有無變深，管路內(nèi)有無血液分層等。在治療中盡量避免輸入全血、脂肪乳、血漿等膠體物質(zhì)，因其增加血液粘稠度，易致體外循環(huán)凝血。如需輸入血制品，最好在停止血液凈化治療后輸入。