王成芷，傅曉敏，2，郭玲玲，郭清華

· 綜述 ·

近年臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中存在的問(wèn)題及培養(yǎng)模式展望

王成芷1，傅曉敏1，2，郭玲玲3，郭清華1

近年來(lái)，隨著嚴(yán)峻的就業(yè)形勢(shì)及高校擴(kuò)招政策，醫(yī)學(xué)考研人員猛增，形成了龐大的醫(yī)學(xué)研究生隊(duì)伍。與此同時(shí)，大型綜合性三甲醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模，增加床位，招錄了許多臨床醫(yī)學(xué)研究生，這些研究生能否勝任當(dāng)前面臨的臨床工作值得探討，他們?cè)诰妥x期間的培訓(xùn)是否讓他們足以面對(duì)將來(lái)的臨床工作，如何更好的做到合理化培訓(xùn)呢？這些是本文重點(diǎn)討論的地方。

1 當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)概況

1.1考研考博人員猛增 近年來(lái)，隨著就業(yè)壓力不斷增大，同時(shí)用人單位即醫(yī)院對(duì)人才學(xué)歷的要求水漲船高，目前北京、廣州、上海等一線城市的綜合性醫(yī)院大部分臨床醫(yī)師崗位均要求碩士甚至博士以上，這導(dǎo)致許多大學(xué)生經(jīng)過(guò)高考的獨(dú)木橋后，再次踏上考研、考博的征途繼續(xù)深造，造成考研、考博人數(shù)上漲［1］。

1.2畢業(yè)門檻提高 各研究生培養(yǎng)單位對(duì)畢業(yè)研究生在讀期間發(fā)表論文的要求不斷提高，尤其是大型教學(xué)醫(yī)院，如博士研究生畢業(yè)前必須發(fā)表在科學(xué)引文索引（Science Citation Index， SCI）收錄的期刊發(fā)表文章，有些科室甚至要求期刊影響因子在3～5分以上，碩士研究生畢業(yè)也必須在核心期刊上（或以上）發(fā)表文章等，并且學(xué)生需要與校方簽訂協(xié)議，無(wú)法完成需要延期畢業(yè)或肄業(yè)。這不僅對(duì)研究生是一種壓力［2］，而且對(duì)導(dǎo)師也是一種考驗(yàn)。

1.3專業(yè)型（臨床型）研究生與學(xué)術(shù)型（科研型）研究生的培養(yǎng)模式 醫(yī)學(xué)碩士博士學(xué)位愈發(fā)細(xì)分，總體上分為專業(yè)型（臨床型）與學(xué)術(shù)型（科研型）。前者側(cè)重于臨床實(shí)踐，后者側(cè)重于科研思維及方法的培養(yǎng)。專業(yè)型研究生需要進(jìn)行全院大內(nèi)大外科的輪轉(zhuǎn)，并完成臨床相關(guān)課題；而科研型研究生往往無(wú)須進(jìn)行臨床實(shí)踐，僅專注于各種實(shí)驗(yàn)并保證課題的順利完成。

2 當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題

2.1學(xué)生的需求與用人單位對(duì)人才需要的矛盾 大部分醫(yī)學(xué)生讀碩士讀博士都是為了獲得更好的工作，期望寒窗苦讀帶來(lái)的是優(yōu)越的就業(yè)環(huán)境及廣博的發(fā)展前景，但好不容易找到的工作崗位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不如意。由于剛畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院會(huì)承擔(dān)住院醫(yī)師的一線臨床工作，非常苦累，薪酬不高，住房條件差，假期無(wú)望，且看不到發(fā)展前途，從而產(chǎn)生悲觀情緒。

就用人單位而言，對(duì)于剛畢業(yè)的學(xué)生不可能給予較高的薪酬待遇，加之中國(guó)床位醫(yī)師配比遠(yuǎn)遠(yuǎn)不符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，希望畢業(yè)生能吃苦耐勞，擔(dān)任并勝任一線臨床工作，對(duì)來(lái)自較高聲譽(yù)院校畢業(yè)的研究生在臨床和科研方面都有較高的期望值。而科研型研究生和臨床型研究生就職中常常有顧此失彼的現(xiàn)象，能夠兼顧兩方面的學(xué)生并不多。

2.2學(xué)生的需求與導(dǎo)師期望的矛盾 大部分醫(yī)學(xué)研究生獲取學(xué)位是為了找到臨床工作，較少數(shù)想繼續(xù)從事科研工作。而完成課題與論文是按時(shí)獲取學(xué)位的前提，因此很多學(xué)生就有了得過(guò)且過(guò)的心理，覺(jué)得走上工作崗位后再也無(wú)須面對(duì)課題的壓力。

而研究生導(dǎo)師自身也有壓力，希望研究生畢業(yè)有高水平文章發(fā)表，能培養(yǎng)學(xué)生很好的科研思路，能順利且有效完成科研工作。

2.3專業(yè)型（臨床型）研究生與學(xué)術(shù)型（科研型）研究生培養(yǎng)模式存在的問(wèn)題 專業(yè)型（臨床型）研究生與學(xué)術(shù)型（科研型）研究生的培養(yǎng)模式已經(jīng)形成了區(qū)別，然而在實(shí)施過(guò)程中，卻存在非常多的問(wèn)題與困難。

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)主要存在兩個(gè)極端：一是部分研究生導(dǎo)師認(rèn)為醫(yī)學(xué)研究生就是單純培養(yǎng)臨床技能，所以無(wú)需進(jìn)行科研能力培養(yǎng)，從而導(dǎo)致培養(yǎng)的研究生會(huì)看病但不會(huì)做科研；二是部分研究生導(dǎo)師認(rèn)為招收研究生的主要目的是進(jìn)行科研相關(guān)工作［3］，在這種情況下，即使是臨床型研究生也有不少扎根實(shí)驗(yàn)室而未接觸過(guò)臨床工作。

2.3.1學(xué)制的問(wèn)題 專業(yè)型（臨床型）研究生與學(xué)術(shù)型（科研型）研究生學(xué)制目前均為3年，專業(yè)型研究生在這3年里，理論課需要半年到1年，輪轉(zhuǎn)1年，剩下畢業(yè)季都有求職或其他需要，還要完成課題與論文，時(shí)間非常緊張，而學(xué)?；?qū)熞琅f要求專業(yè)型學(xué)生發(fā)表高質(zhì)量的文章，學(xué)生的壓力不可謂不大。

學(xué)術(shù)型（科研型）研究生普遍畢業(yè)要求較高，若無(wú)法發(fā)表文章將面臨延期畢業(yè)，而科研不是一個(gè)速成訓(xùn)練，很多人幾年時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室可能都寫不出文章，勉強(qiáng)畢業(yè)后又因?yàn)槿狈εR床實(shí)踐而受到就業(yè)單位歧視，可謂付出與回報(bào)不成正比。

在目前的體制與學(xué)制下，學(xué)生容易無(wú)安全感，覺(jué)得畢業(yè)緊迫，靜心下來(lái)學(xué)習(xí)臨床及科研的心態(tài)必然浮躁，人才培養(yǎng)的效果可以想見。

2.3.2培養(yǎng)模式混淆帶來(lái)的困惑 專業(yè)型（臨床型）研究生不上臨床而在實(shí)驗(yàn)室的有之，學(xué)術(shù)型（科研型）研究生大部分時(shí)間在臨床工作的亦有之，這就造成了專業(yè)型研究生缺乏臨床培訓(xùn)，而科研型研究生并沒(méi)有得到科研思維的培養(yǎng)。歸根結(jié)底，在于目前高校的教育價(jià)值觀，在當(dāng)今社會(huì)不斷強(qiáng)調(diào)科研產(chǎn)出的情況下，層層施壓，導(dǎo)師與學(xué)生都存在著矛盾。

2.4專業(yè)型（臨床型）研究生培養(yǎng)模式與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兼容的矛盾 目前除了科研型學(xué)生畢業(yè)后需要進(jìn)行3～5年的規(guī)范化培訓(xùn)外，許多專業(yè)型研究生在畢業(yè)后也仍需要規(guī)范化培訓(xùn)相同時(shí)間而不能定科，這是因?yàn)槟壳昂芏噌t(yī)學(xué)院的培養(yǎng)體制與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不接軌導(dǎo)致的。與此同時(shí)，很多醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生在進(jìn)入醫(yī)院完成規(guī)范化培訓(xùn)獲取規(guī)范化培訓(xùn)證書后，因?yàn)閷W(xué)位依舊是本科，當(dāng)完成培訓(xùn)后再次就業(yè)時(shí)，按本科生待遇入職，薪酬與職稱問(wèn)題同樣面臨很大壓力。目前有地區(qū)如上海已經(jīng)走出了第一步，給予經(jīng)過(guò)了規(guī)范化培訓(xùn)后合格的本科生碩士學(xué)位，以期他們走上工作崗位后接軌更加順利。

3 未來(lái)醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式探討

當(dāng)代大部分臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)應(yīng)該臨床與科研并重才能適應(yīng)將來(lái)的就業(yè)形式，當(dāng)然有些研究生將來(lái)只做科研工作則另當(dāng)別論，那種脫離臨床實(shí)踐一味“為科研而科研”或全身心忙于臨床而未能進(jìn)行科研的培訓(xùn)都是不全面的。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行工作，忽略了臨床，導(dǎo)致培養(yǎng)的研究生會(huì)做科研但不會(huì)看病。同樣的，學(xué)生以為長(zhǎng)時(shí)間在臨床，不接觸當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，視野與診療思維也會(huì)受到一定的局限，據(jù)此，筆者提出下列幾條建議：

3.1實(shí)施彈性學(xué)制，因材施教，逐步將臨床學(xué)位與科研學(xué)位融合，加速進(jìn)行專業(yè)型研究生培養(yǎng)模式與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的兼容，加大教育資源投入 鑒于未來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人標(biāo)準(zhǔn)逐漸提高，很多醫(yī)院以博士學(xué)位為用人起點(diǎn)。那么可以逐步推廣5～6年制的醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)［4］，即本科畢業(yè)后直接考取醫(yī)學(xué)博士入學(xué)資格，按時(shí)完成臨床實(shí)踐與論文要求者，獲取醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，這樣碩士、博士課題有所承接，碩士畢業(yè)的學(xué)生無(wú)須面對(duì)再次考博的壓力及課題的轉(zhuǎn)換，節(jié)省時(shí)間。學(xué)生在完成理論課之后，可以自行選擇科研為先或臨床為先的培養(yǎng)模式，在3年內(nèi)達(dá)到培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，可以申請(qǐng)碩士學(xué)位。學(xué)生根據(jù)興趣選擇繼續(xù)科研還是臨床實(shí)踐，但原則上，所有學(xué)生都必須進(jìn)行9～12個(gè)月的院內(nèi)輪轉(zhuǎn)，熟悉臨床診療常規(guī)。對(duì)于目前的專業(yè)型碩士、博士，直接納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核系統(tǒng)，畢業(yè)后直接給予規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，利于學(xué)生與社會(huì)接軌。培訓(xùn)單位嚴(yán)格按照培訓(xùn)體系要求實(shí)施，確保臨床培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2改善在讀學(xué)生待遇 醫(yī)學(xué)生的教育十分漫長(zhǎng)。寒窗苦讀也是為了美好的未來(lái)，面臨就業(yè)成家的壓力，目前大部分醫(yī)學(xué)在讀研究生的生活補(bǔ)助較低，每月平均約幾百元［5］，有些醫(yī)生開始從事兼職等社會(huì)活動(dòng)賺取生活費(fèi)。然而治學(xué)需要沉下心，如果當(dāng)代研究生為了賺錢而去頻繁從事兼職，也就失去了研究生的含義。

3.3各高校、醫(yī)院、科室完善科研成果管理制度 高校、醫(yī)院、科室完善連貫的科研管理機(jī)制，進(jìn)行可延續(xù)性課題，按照學(xué)生資質(zhì)與興趣分派臨床或基礎(chǔ)課題，層層把關(guān)，結(jié)合畢業(yè)要求進(jìn)行進(jìn)度監(jiān)督，鼓勵(lì)學(xué)生在符合畢業(yè)要求的情況下多出科研成果。否則，學(xué)生為了畢業(yè)而畢業(yè)，論文質(zhì)量可見一斑。

3.4建立由國(guó)家或?qū)W會(huì)組織的全國(guó)統(tǒng)一的培訓(xùn)和評(píng)估平臺(tái)及章程 和國(guó)外?？漆t(yī)生培訓(xùn)相匹配，我國(guó)的研究生培訓(xùn)定位實(shí)際上是從全科醫(yī)生邁入專科醫(yī)生的必經(jīng)途徑，不僅僅是為了出幾篇文章，因此該過(guò)程需要基于?？婆R床和科研兼顧的系統(tǒng)培訓(xùn)［6］。以獨(dú)立機(jī)構(gòu)對(duì)研究生培訓(xùn)制定計(jì)劃、章程、程序、驗(yàn)收和考核，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，形成制度，并組織培訓(xùn)課程，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，以及發(fā)放證書等，以確保即將進(jìn)入臨床?？圃\療的醫(yī)生能夠勝任將要面臨的工作。

3.5建立彈性的職稱晉升與績(jī)效管理系統(tǒng) 就目前來(lái)說(shuō)，同樣完成了研究生教育，科研型學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院后需要重新進(jìn)行3～5年的規(guī)范化培訓(xùn)，職稱晉升較慢，造成很多學(xué)生不同程度的生活與心理上的壓力。面對(duì)這種情況，應(yīng)該加速醫(yī)生考評(píng)機(jī)制的績(jī)效管理，對(duì)臨床職稱、教學(xué)職稱的評(píng)定更加彈性化。例如科研型學(xué)生入院后可直接承擔(dān)一些教學(xué)任務(wù)，并且加速教學(xué)職稱評(píng)定速度，按教學(xué)、科研成果進(jìn)行績(jī)效管理。與此同時(shí)，臨床型研究生按照臨床工作考核指標(biāo)進(jìn)入臨床職稱的晉升系統(tǒng)及績(jī)效考核。

4 展望

未來(lái)的中國(guó)，既需要具有前瞻性視野的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家，也需要服務(wù)于基層醫(yī)院的一線醫(yī)生。盡快實(shí)現(xiàn)人才梯度培養(yǎng)，按學(xué)生志愿分層施教，臨床科研總體上有所兼顧，實(shí)施上各有所側(cè)重，解決人才與用人單位供需失調(diào)的問(wèn)題。中國(guó)未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育，任重而道遠(yuǎn)，唯有各方重視、努力，為我國(guó)未來(lái)醫(yī)療事業(yè)輸送高質(zhì)量的人才，才能為人民大眾的健康建立有效保障。

［1］ 張星虎. 關(guān)于當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的一些思考［J］. 西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（3）：461-2.

［2］ 余督督. 博士研究生抑郁狀況和畢業(yè)要求之間關(guān)系的調(diào)查［J］. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2008，16（3）：243-4.

［3］ 趙建寧. 臨床和科研并重培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師［J］. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27（11）：1121-3.

［4］ 范學(xué)工，李亞平，胡衛(wèi)鋒，等. 我國(guó)八年制與美國(guó)4+4醫(yī)學(xué)博士招生與培養(yǎng)的比較［J］. 復(fù)旦教育論壇，2011，9（3）：93-6.

［5］ 單磊. 醫(yī)學(xué)研究生在學(xué)期間基本生活經(jīng)濟(jì)保障問(wèn)題的研究［D］.沈陽(yáng)：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2010.

［6］ 杜兆東，胡麗婷，趙桂秋，等. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士研究生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)——以眼科學(xué)為例［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（4）：566-7.

本文編輯：張磊

R4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1674-4055（2016）03-0379-02

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81570705，81270866）

1100853 北京，解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科；2100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院保健科；3100073 北京，首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院內(nèi)分泌科

郭清華，E-mail：gqh301@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.39