文/孫也龍

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論預(yù)先醫(yī)療指示的應(yīng)用領(lǐng)域

關(guān)鍵詞預(yù)先醫(yī)療指示 生前預(yù)囑 預(yù)先精神醫(yī)療指示 器官捐獻(xiàn) 生產(chǎn)計劃書

生前預(yù)囑是預(yù)先醫(yī)療指示的類型之一。通過生前預(yù)囑，末期疾病患者可以事先自主決定是否接受維持生命治療。預(yù)先醫(yī)療指示在其他身體疾病領(lǐng)域也有著廣泛的應(yīng)用價值。隨著法律對精神疾病患者醫(yī)療自主權(quán)的重視，在精神疾病領(lǐng)域出現(xiàn)了預(yù)先精神醫(yī)療指示。通過預(yù)先醫(yī)療指示，患者還可以事先表達(dá)自己關(guān)于捐獻(xiàn)組織和器官的意愿。由于生產(chǎn)時的產(chǎn)婦與他人交流的能力會有所下降，預(yù)先醫(yī)療指示就可以作為女性事前表明生產(chǎn)意愿的依據(jù)，這在發(fā)達(dá)國家被稱為生產(chǎn)計劃書。

在法律上，預(yù)先醫(yī)療指示是指患者表明自己將來如果喪失決定或交流能力時的醫(yī)療意愿的聲明。預(yù)先醫(yī)療指示是一種預(yù)先醫(yī)療照護(hù)計劃，其應(yīng)用范圍應(yīng)當(dāng)涵蓋個人醫(yī)療決策的全部領(lǐng)域。很多學(xué)者從臨終醫(yī)療決策、“死亡權(quán)”（right to die）、尊嚴(yán)死等角度來研究預(yù)先醫(yī)療指示，這就造成了預(yù)先醫(yī)療指示只應(yīng)用于嚴(yán)重患病的臨終病人的印象。而實際上預(yù)先醫(yī)療指示制度的核心在于為患者喪失決定能力時也能掌控自己的醫(yī)療決策提供途徑。正如學(xué)者所說，“雖然喪失做醫(yī)療決策的意思能力經(jīng)常與末期疾病和撤除維生器械聯(lián)系起來，但是我們應(yīng)當(dāng)從更加廣泛的視角來審視預(yù)先醫(yī)療指示制度；喪失意思能力在任何年齡段都可能發(fā)生，并且它也可能是一個暫時的情形，這種意思能力的喪失可能是由高燒或者電解質(zhì)失衡等造成的，而這些都是暫時的、可逆的疾病”1。有的預(yù)先醫(yī)療指示甚至不關(guān)涉疾病，例如生產(chǎn)計劃（birth plan）2。本文將預(yù)先醫(yī)療指示的主要應(yīng)用領(lǐng)域分為四類，即身體疾病，精神疾病，人體組織和器官捐獻(xiàn)，婦女生產(chǎn)。

身體疾病領(lǐng)域

在身體疾病的領(lǐng)域，預(yù)先醫(yī)療指示最重要的應(yīng)用情形是末期疾?。╰erminal illness）。末期疾病是指“一種因受傷或患病而造成的不治之癥，患者并無合理希望可期復(fù)元，不管是否施用維持生命程序，按合理的醫(yī)療判斷來說，此癥會導(dǎo)致患者的死亡，而施用維持生命程序只是推遲患者的死亡時間而已”3。這是預(yù)先醫(yī)療指示制度的重要應(yīng)用領(lǐng)域，也是預(yù)先醫(yī)療指示制度的“發(fā)源地”，正是在這里，作為預(yù)先醫(yī)療指示的最早形式——生前預(yù)囑，引起了人們的廣泛關(guān)注。

生前預(yù)囑首先由美國律師路易斯·庫特納（Luis Kutner）于1969年提出，其目的是嘗試給予臨終患者更多的醫(yī)療自主。路易斯·庫特納指出，雖然普通法禁止安樂死，但是患者有權(quán)拒絕同意將來必需的醫(yī)學(xué)治療。他還建議法律應(yīng)當(dāng)允許有意思能力的患者訂立闡明自己未來醫(yī)療愿望的文件。在其后的三十年里，路易斯·庫特納的理念逐漸被美國所有50個州及哥倫比亞特區(qū)的立法所接受和承認(rèn)4。生前預(yù)囑法是有關(guān)預(yù)先醫(yī)療指示的第一代立法，它應(yīng)用于患末期疾病的患者。例如，新加坡《預(yù)先醫(yī)療指示法》*規(guī)定，該法的應(yīng)用情形是患有末期疾病而正瀕臨死亡的患者要求醫(yī)師不提供或撤除特殊維持生命治療，借此讓患者可自然死亡。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，通過人工的方法維持末期疾病患者的生命的做法愈加普遍。但是，人工維生器械的使用也給患者帶來了身體和精神上的折磨，造成“二次痛苦”，因此許多患者不愿意進(jìn)行特殊的人工維生治療，而希望隨著疾病的轉(zhuǎn)歸而自然死亡，許多患者家屬也不希望親人再做無謂的治療而延續(xù)痛苦。這就涉及到了一個頗具爭議性的問題，即死亡權(quán)（right to die）。關(guān)于此問題，不得不提到一個里程碑式的判例，即1976年發(fā)生在新澤西州的昆蘭案。由于不明原因22歲的卡倫·昆蘭（Karen Quinlan）暫停了呼吸。被送到醫(yī)院時，卡倫·昆蘭已經(jīng)喪失了意識，她被安置了呼吸機以維持生命體征。但是，由于缺氧損害了大腦，卡倫·昆蘭陷入“永久植物狀態(tài)”。認(rèn)識到卡倫·昆蘭恢復(fù)意識的可能性極其渺茫，卡倫·昆蘭的父親要求撤除女兒的生命維持設(shè)備而讓她自然死亡，但醫(yī)師以該行為違反醫(yī)療倫理為由拒絕了他的要求。于是，卡倫·昆蘭的父親提起了訴訟，他要求成為女兒的人身監(jiān)護(hù)人，從而有權(quán)利撤除女兒的生命維持設(shè)備。該案被上訴到新澤西州最高法院，該法院最終同意了卡倫·昆蘭父親的請求5。新澤西州最高法院總結(jié)道，如果主治醫(yī)師以及醫(yī)院的倫理委員會或類似機構(gòu)“認(rèn)定昆蘭確無從昏迷狀態(tài)恢復(fù)至有意識狀態(tài)的合理可能性，則現(xiàn)有的生命維持器械可以被撤除”。法院還考慮了州保護(hù)公民生命的利益，并認(rèn)為如果卡倫·昆蘭尚有恢復(fù)意識的可能性，則州的利益足夠拒絕卡倫·昆蘭父親的請求。由于卡倫·昆蘭已無能力做出醫(yī)療決策，于是法院允許其監(jiān)護(hù)人和家庭成員為她做決定，但同時法院為該授權(quán)設(shè)置了程序性限制，即主治醫(yī)師以及醫(yī)院的倫理委員會或類似機構(gòu)認(rèn)定卡倫·昆蘭沒有恢復(fù)可能性。從昆蘭案可以看出，法院在考慮卡倫·昆蘭是否有權(quán)終止治療及其家人是否有權(quán)代她做出撤除維生器械的問題上，始終強調(diào)必須確定卡倫·昆蘭已經(jīng)無恢復(fù)健康的合理可能性。這就是說，患者必須陷入末期疾病才可要求撤除維生治療。但是，陷入末期疾病的患者通常已經(jīng)喪失了做決定或者表達(dá)的能力，因此世界上第一部關(guān)于“死亡權(quán)”的立法——加利福尼亞州1976年《自然死亡法》（California Natural Death Act）——賦予了生前預(yù)囑法律效力6。通過生前預(yù)囑，患者在有意思能力時對將來自己陷入末期疾病時是否終止維生治療做出預(yù)先的決定，以防將來喪失意思能力無法做決定。賦予末期疾病患者自己掌控命運的權(quán)利是加州《自然死亡法》的最大歷史貢獻(xiàn)。

除了末期疾病的情形外，預(yù)先醫(yī)療指示在其他身體疾病領(lǐng)域也有著廣泛的應(yīng)用價值。只要這些疾病將導(dǎo)致患者將來無能力做決定，那么預(yù)先醫(yī)療指示就將發(fā)揮作用。例如，在美國，“耶和華見證人”（Jehovah’s Witness）*通常都會隨身攜帶關(guān)于拒絕輸血的預(yù)先醫(yī)療指示，以預(yù)防一旦出現(xiàn)傷病而失血自己又無法做決定的情況7。又如，腦腫瘤的患者在患病早期做出預(yù)先醫(yī)療指示，以防昏迷時無法做決定，著名的例子就是已逝世的前英國女政治家莫·摩蘭姆（Mo Mowlam）8。

* 1996年的新加坡《預(yù)先醫(yī)療指示法》（Advance Medical Directive Act）雖然比美國加利福尼亞州1976年《自然死亡法》（California Natural Death Act）晚制定了20年，但由于其應(yīng)用范圍的狹窄性，新加坡學(xué)者將之歸為第一代預(yù)先醫(yī)療指示法。

* 耶和華見證人（Jehovah's Witnesses）是于1870年代末，由查爾斯?泰茲?羅素在美國發(fā)起，是一個獨立的宗教團(tuán)體，屬于督宗教非傳統(tǒng)教派的一支。該教派的生活準(zhǔn)則之一是禁戒血，包括不食用血或帶血的肉（沒放血的肉），不捐血也不接受異體全血輸血（也不接受血的四個主要成份， 即紅血球， 白血球， 血清及血小板）。

精神疾病領(lǐng)域

傳統(tǒng)觀念上，精神健康有問題的人沒有機會參與關(guān)于他們自己的醫(yī)療決策。許多患者在經(jīng)歷精神健康危機之時幾乎對自己的命運沒有任何掌控力，并且一旦他們被認(rèn)定為無意思能力就會被排除其參與人生決定的資格。近年來，國際社會越來越重視精神障礙患者的自主權(quán)，而預(yù)先醫(yī)療指示也成為了現(xiàn)代精神衛(wèi)生法領(lǐng)域爭論的主題之一。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域中納入預(yù)先醫(yī)療指示是促進(jìn)國際對精神疾病患者人權(quán)的承認(rèn)與保護(hù)的推動力之一。正如學(xué)者所言，預(yù)先醫(yī)療指示越來越被認(rèn)為是一項“給予具有精神疾患的人們在管理自己的治療及生活方面以更多的發(fā)言權(quán)的策略”。

應(yīng)用于精神疾病領(lǐng)域的預(yù)先醫(yī)療指示在美國被稱為預(yù)先精神醫(yī)療指示（psychiatric advance directives/PADs）?，F(xiàn)在美國大多數(shù)州都認(rèn)可了預(yù)先精神醫(yī)療指示9。預(yù)先精神醫(yī)療指示可從以下方面區(qū)別于生前預(yù)囑。首先，進(jìn)行生前預(yù)囑的人做出的決定通常關(guān)涉到他們從未經(jīng)歷過的措施（如撤除維生器械）。相反，由于精神障礙患者通常經(jīng)歷的疾病呈慢性、間隔性，因此他們之前可能已經(jīng)歷過同樣治療措施。其次，生前預(yù)囑的目標(biāo)通常是維護(hù)個人在生命最后時期的尊嚴(yán)與自由，而預(yù)先精神醫(yī)療指示的目標(biāo)通常是最大化康復(fù)效果，同時最小化非自愿的介入與治療。再次，臨終指示一般只使用一次，而預(yù)先精神醫(yī)療指示能夠使用多次10。與身體疾病的治療相比，精神疾病的治療更加把患者作為一個“人”來施加影響。因此，應(yīng)當(dāng)盡一切可能便利精神障礙患者參與到對自己的治療之中，比如允許他們事先拒絕特定的醫(yī)療介入。然而，在精神衛(wèi)生方面對自決權(quán)予以限制的觀點比比皆是，其一般理由是精神障礙患者可能會傷害其他人。國家也經(jīng)常忽視精神障礙患者的自決權(quán)，有時甚至?xí)E用強制治療的公權(quán)力。在身體疾病治療與精神疾病治療方面對預(yù)先醫(yī)療指示的規(guī)定也存在差別。在針對這種差別治療而提起訴訟的哈格雷夫訴佛蒙特州案（Hargrave V. Vermont）中，南希·哈格雷夫（Nancy Hargrave）說道：“我可以選擇或拒絕能救命的化療，卻無權(quán)選擇或拒絕精神疾病治療，這根本是不公平的?！?/p>

將預(yù)先醫(yī)療指示運用到精神科中是由精神疾病自身的特性決定的11。首先，精神障礙患者在進(jìn)行治療時常常已經(jīng)喪失了做決定的能力，無法表達(dá)自己對治療措施的看法，而預(yù)先醫(yī)療指示權(quán)能夠為患者提供一條表達(dá)自己意愿的途徑，也為醫(yī)師提供了一定的指引。精神疾病通常具有慢性、間歇發(fā)作的特點，患者（特別是間歇性病情發(fā)作的精神障礙患者）的心智狀況常常起伏不定，他們在病情穩(wěn)定、意識清楚的時候是有能力為將來做出醫(yī)療決定的。其次，精神障礙患者通常需要接受長期治療，較多的治療經(jīng)歷使患者對特定治療措施已有了足夠的認(rèn)識，形成自己對治療措施的好惡。第三，相對于軀體疾病患者，精神障礙患者的自決權(quán)沒有得到足夠的重視，強制治療在精神衛(wèi)生臨床實踐中的應(yīng)用更是直接排除了患者的自決和參與，而預(yù)先醫(yī)療指示恰恰是尊重患者自決權(quán)的重要體現(xiàn)?？傊姓J(rèn)精神障礙患者的預(yù)先醫(yī)療指示權(quán)能夠最大程度地尊重患者自己的意愿，維護(hù)患者的自決權(quán)。

人體組織和器官捐獻(xiàn)領(lǐng)域

個人有權(quán)捐獻(xiàn)自己的人體組織和器官。個人可以在活著的時候捐獻(xiàn)組織和器官，例如血液、骨髓、腎臟等，這些組織和器官的特點是可再生（血液和骨髓）或者其功能可由該器官的另一部分代償（腎臟）。個人也可以表示自己愿意在死后捐獻(xiàn)組織和器官，這也是通常的捐獻(xiàn)形式。喪失意思能力的患者一般不會選擇活著的時候就捐獻(xiàn)器官，并且既然患者已喪失意思能力，那就表明他的狀況已經(jīng)不佳，如果再進(jìn)行捐獻(xiàn)器官的手術(shù)將進(jìn)一步威脅其健康，所以在預(yù)先醫(yī)療指示制度中，一般只認(rèn)可患者的死后捐獻(xiàn)。美國《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》，美國退休者協(xié)會、律師協(xié)會老年人法律問題委員會、醫(yī)學(xué)協(xié)會共同發(fā)布的關(guān)于預(yù)先醫(yī)療指示的手冊，以及一些州的法律（如密西西比州），在它們所提供的預(yù)先醫(yī)療指示范本中都專門設(shè)置了死后組織和器官捐獻(xiàn)的部分。

通過預(yù)先醫(yī)療指示，患者就可以事先表達(dá)自己關(guān)于捐獻(xiàn)組織和器官的意愿，以防自己在喪失意思能力后無法表達(dá)此類意愿。在預(yù)先醫(yī)療指示文件中，患者既可表示自己愿意死后捐獻(xiàn)組織器官，也可明確表示不愿意捐獻(xiàn)；既可表明捐獻(xiàn)范圍包括自己的任何組織和器官，也可明確寫明只捐獻(xiàn)哪些組織和器官；預(yù)先醫(yī)療指示范本一般列出四項患者所捐獻(xiàn)的組織和器官的用途：移植（Transplant）、治療（Therapy）、研究（Research）、教育（Education），患者可以任選其中一項或多項。

婦女生產(chǎn)領(lǐng)域

雖然將要生產(chǎn)的婦女并不是患者，婦女也并不一定是在醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行生產(chǎn)，但是有條件的婦女大都會選擇進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)等待生產(chǎn)，《中國婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》也提出了全國孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到98%以上的目標(biāo)12。可見，即將生產(chǎn)的婦女大都會進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系中。雖然生產(chǎn)中的婦女并未喪失意思能力，但由于生產(chǎn)進(jìn)行時的劇痛及精神高度緊張，讓其臨時地做出醫(yī)療決策會變得相當(dāng)困難。正如學(xué)者所說，“生產(chǎn)中的婦女并不是喪失了做決定的能力，但此時她與他人交流的能力可能會下降，這就需要她在事前表明自己的意愿”13。而這種“事前表明自己的意愿”的工具就是預(yù)先醫(yī)療指示?！恫既R克法律詞典》對預(yù)先醫(yī)療指示的定義中包含了“無法交流”的情形14，因此預(yù)先醫(yī)療指示可應(yīng)用于有意思能力但交流能力欠缺的人，生產(chǎn)中的婦女即是如此。

在發(fā)達(dá)國家，專門應(yīng)用于婦女生產(chǎn)的預(yù)先醫(yī)療指示被稱為“生產(chǎn)計劃書”（birth plan）。為了應(yīng)對生產(chǎn)的醫(yī)療化以及幫助生產(chǎn)婦女避免越來越多的不必要的醫(yī)療介入，生產(chǎn)計劃書于20世紀(jì)80年代出現(xiàn)15。后來生產(chǎn)計劃書又包含了婦女要求進(jìn)行醫(yī)療介入的內(nèi)容，這些醫(yī)療介入包括硬膜外麻醉、剖腹產(chǎn)等。現(xiàn)在，生產(chǎn)計劃書在發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍了。例如，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的網(wǎng)站專門為如何擬定生產(chǎn)計劃書提供了詳細(xì)信息。完備的生產(chǎn)計劃書可以使婦女充分表達(dá)自己的意愿，例如生產(chǎn)時采用哪種體位，是否要采用鎮(zhèn)痛措施以及采用哪種鎮(zhèn)痛方式，是否接受剖腹產(chǎn)，剖腹產(chǎn)時是要全身麻醉（會使人睡著）以便胎兒快速分娩，還是要硬膜外麻醉或脊髓麻醉以便在生產(chǎn)時較為清醒并可看到胎兒出生等等16。

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作者單位/復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院