胡志孟　張思聰　鄒堅(jiān)定　熊華　孫民　胡博俠

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·臨床交流·

中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療真菌性上頜竇炎17例

胡志孟張思聰鄒堅(jiān)定熊華孫民胡博俠

目的探討中鼻道上頜竇開(kāi)窗術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路治療真菌性上頜竇炎的可行性及效果。方法選取2012年6月～2014年7月在本科進(jìn)行治療的17例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者，所有病例均累及上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁。先在0°鼻內(nèi)鏡下開(kāi)放并擴(kuò)大上頜竇自然口，清理竇腔內(nèi)病變組織。更換70°鼻內(nèi)鏡觀察病變組織在上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁殘留。無(wú)法徹底清理時(shí)，聯(lián)合淚前隱窩徑路繼續(xù)清理病變組織。術(shù)后門(mén)診定期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查6個(gè)月以上。結(jié)果17例患者術(shù)后病理均證實(shí)為真菌感染，無(wú)一例出現(xiàn)鼻淚管損傷，術(shù)后血涕、面部脹痛、頭痛、鼻腔異味癥狀逐步消失。15例(88.2%)獲得臨床治愈，2例(11.8%)好轉(zhuǎn)。結(jié)論上頜竇真菌性病變累及上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁時(shí)，采用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路，能安全、有效地清除病變。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：214-215)

中鼻道；淚前隱窩；真菌性上頜竇炎

真菌性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病，目前研究其發(fā)病率占慢性鼻竇炎的6%～13%[1]，上頜竇是最易被侵犯的鼻竇。治療上多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)。但鼻內(nèi)鏡下常規(guī)中、下鼻道開(kāi)窗術(shù)存在視野上的盲區(qū)，當(dāng)病變?cè)谏项M竇前、前內(nèi)下壁及底壁時(shí)，易造成病變的殘留和復(fù)發(fā)。為確保治療效果，本科于2012年6月開(kāi)始采用中鼻道上頜竇開(kāi)窗術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路治療真菌性上頜竇炎，獲得隨訪資料共17例，效果滿意，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料選取2012年6月～2014年7月在本科接受治療的17例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者作為研究對(duì)象。其中男性6例、女性11例；年齡32～73歲，平均48．6歲；病程5個(gè)月～3年；單側(cè)發(fā)病14例(82.4%)、雙側(cè)發(fā)病3例(17.6%)。主要臨床癥狀：鼻涕中帶血或回吸性涕血13例、面部脹痛5例、鼻內(nèi)異味3例、頭痛2例。所有病例術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔未見(jiàn)明顯異常8例，鉤突肥大或者息肉樣病變5例，中鼻道灰、黑色或干酪樣分泌物6例。鼻竇CT顯示：17例患側(cè)上頜竇內(nèi)均有不同程度不均勻密度增高影，伴有斑點(diǎn)狀、條索狀或團(tuán)塊狀鈣化灶；不伴骨質(zhì)破壞或吸收12例，上頜竇壁壓迫性吸收5例；其中伴有前篩阻塞性炎癥4例；所有病例均累及上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁。

1.2方法本組病例均選擇全身麻醉下手術(shù)，以0.01%腎上腺素紗條收縮鼻腔黏膜血管。根據(jù)病變范圍在0°鼻內(nèi)鏡下切除患側(cè)鉤突、篩泡，開(kāi)放并擴(kuò)大上頜竇自然竇口，清理竇腔內(nèi)病變組織；更換70°鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇腔，病變組織在上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁殘留，無(wú)法徹底清理病變組織時(shí)，中鼻道內(nèi)暫以填塞止血。聯(lián)合淚前隱窩徑路，具體操作方法：①0°鼻內(nèi)鏡下沿下鼻甲前緣上方鼻腔外側(cè)壁，自上而下經(jīng)鼻底弧形(近鼻底處向后作“L”形)切開(kāi)黏骨膜，切透骨膜達(dá)骨質(zhì)[2]。由前向后分離黏骨膜至上頜竇自然口前緣。②骨鑿沿下鼻甲頭端骨質(zhì)根部向后鑿除骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁，部分骨質(zhì)稍厚可使用電鉆。咬除外側(cè)壁骨質(zhì)約1.0 cm×1.0 cm范圍，開(kāi)放骨性鼻淚管下端，內(nèi)移膜性鼻淚管下鼻甲瓣，顯露上頜竇竇腔，內(nèi)鏡下徹底清理上頜竇內(nèi)殘留病灶。③清理術(shù)腔后復(fù)位膜性鼻淚管下鼻甲黏膜瓣，切口對(duì)位縫合。術(shù)后標(biāo)本均送病理，術(shù)腔常規(guī)填塞。給予抗生素治療，48 h后取出鼻腔填塞物并換藥、鼻腔沖洗。術(shù)后1周出院，門(mén)診定期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查：清除術(shù)腔痂皮及血性分泌物，解除粘連組織并保持鼻腔及鼻竇引流通暢(1～2次/月)，至少隨訪6個(gè)月。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)術(shù)后6個(gè)月的鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果評(píng)價(jià)療效。治愈：癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2　結(jié)果

17例術(shù)后病理均證實(shí)為真菌感染，上頜竇黏膜慢性炎癥改變。無(wú)一例出現(xiàn)鼻淚管損傷，術(shù)后血涕、面部脹痛、頭痛、鼻腔異味癥狀逐步消失。隨訪6個(gè)月以上，15例(88.2%)獲得臨床治愈，2例(11.8%)好轉(zhuǎn)。

3　討論

真菌性鼻竇炎又稱霉菌性鼻竇炎，分為侵襲性真菌病和非侵襲性真菌病，臨床上以非侵襲性真菌性鼻竇炎多見(jiàn)。發(fā)病可能與糖皮質(zhì)激素的使用，糖尿病，腫瘤放、化療等引起機(jī)體免疫力低下，長(zhǎng)期不合理使用抗生素，鼻腔及鼻竇的機(jī)械性梗阻等有關(guān)；多見(jiàn)于上頜竇，蝶竇、篩竇次之，額竇罕見(jiàn)。非侵襲性真菌性鼻竇炎CT檢查的典型表現(xiàn)為竇腔內(nèi)不規(guī)則高密度鈣化影，大多呈斑點(diǎn)狀，條狀或團(tuán)塊狀，可有竇壁壓迫性吸收，骨質(zhì)破壞為吸收性，非蟲(chóng)蝕性。治療原則：徹底清除竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，建立鼻竇寬敞的通氣、引流，保留鼻腔黏膜和骨質(zhì)。

柯-陸手術(shù)是上頜竇病變的經(jīng)典術(shù)式，因術(shù)后致面部腫脹及眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木、感覺(jué)異常，影響患者的生活質(zhì)量等并發(fā)癥，目前已被經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)替代。經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道自然竇口開(kāi)放的術(shù)式，可以達(dá)到開(kāi)放引流、改善鼻竇通氣，又盡可能地保留鼻竇黏膜的生理功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。但是因器械的局限，再加上上頜竇自身解剖特點(diǎn)，?？蓪?dǎo)致上頜竇前下方內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩的病變清除不徹底[4]，臨床上術(shù)后復(fù)查時(shí)常發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)病變組織殘留，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。

對(duì)于累及上頜竇前下方內(nèi)壁、前壁，涉及淚前隱窩病變的手術(shù)時(shí)，我們采用聯(lián)合淚前隱窩路徑。該手術(shù)徑路在早期常用于：①來(lái)源于上頜竇病灶常規(guī)經(jīng)鼻上頜竇(聯(lián)合)開(kāi)窗無(wú)法切除的腫瘤；②復(fù)發(fā)性上頜竇病變；③上頜竇骨囊腫；④累及翼腭窩和(或)顳下窩鼻腔鼻竇腫瘤；⑤眶下壁骨折；⑥累及上頜竇的根尖病灶；⑦翼腭窩或顳下窩異物，或經(jīng)常規(guī)方法無(wú)法取出的上頜竇異物[4]。相對(duì)于傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)，保留了鼻腔正常生理功能，避免了上牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)損傷；克服了鼻內(nèi)鏡下單獨(dú)中鼻道開(kāi)窗術(shù)式的視野不足，通過(guò)鼻淚管和下鼻甲向內(nèi)移位能夠消除視野死角，充分暴露上頜竇各壁，手術(shù)器械能夠順利達(dá)到理想部位并徹底清理病變，同時(shí)保護(hù)了下鼻甲、鼻淚管；而上頜竇自然竇口開(kāi)放擴(kuò)大，可保證術(shù)后引流通暢、改善竇腔缺氧環(huán)境、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的目的，近年來(lái)被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師應(yīng)用于上頜竇良性病變的切除[5-6]。淚前隱窩入路常見(jiàn)的并發(fā)癥是鼻淚管損傷，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，下鼻甲脫垂等。本組17例患者術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥，復(fù)查6個(gè)月以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)，進(jìn)一步證實(shí)了該術(shù)式并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，上頜竇真菌性病變累及上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁時(shí)，可選擇中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路，這樣既能安全有效地清除病變，又可達(dá)到科學(xué)、精細(xì)、微創(chuàng)、恢復(fù)功能的目的。

[1]林垮，范靜平，林順漲，等．真菌性鼻-鼻竇炎研究進(jìn)展[J]．中國(guó)真菌學(xué)雜志，2011，6(4)：236．

[2]吳家森，殷海，劉柏松．經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩人路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤15例體會(huì)[J]．右江醫(yī)學(xué)，2011，39(3)：311-313．

[3]邢莉萍．鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性上頜竇炎療效觀察[J]．中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14(6)：781．

[4]周兵，韓德明，崔順九，等．鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(10)：743．

[5]周虎軍，謝金．中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(12)：1626-1628．

[6]宋西成，孫巖，張華，等.鼻內(nèi)鏡下鼻淚管前徑路和后徑路切除上頜竇良性病變[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(10)：818-824．

(本文編輯楊美琴)

Maxillary sinusotomy through middle meatus combined with anterior lacrimal recess for treatment of 17 patients with fungal maxillary sinusitis

HU Zhi-meng, ZHANG Si-cong, ZOU Jian-ding, XIONG Hua, SUN Min, HU Bo-xia.

Department of Otorhinolaryngology, Cixi People’s Hospital, Cixi 315300, China Corresponding author： ZOU Jian-ding, Email: zjdzyn@126.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and effect of maxillary sinusotomy through middle meatus combined with anterior lacrimal recess in the treatment of fungal maxillary sinusitis. MethodsSeventeen cases with non-invasive fungal maxillary sinusitis treated from June 2012 to July 2014 were included. The anterior wall，anterior internal wall and proximal wall of maxillary sinus were all involved in these cases. The maxillary sinusotomy was carried out by using 0° nasal endoscope and the lesions in maxillary sinus were cleaned. Any residual lesion on the anterior wall, anterior internal wall and proximal wall of maxillary sinus was examined and cleaned by using 70° nasal endoscope. The way through anterior lacrimal recess was taken to clean the lesion if was difficult to reach through middle nasal meatus. After the operation, all patients were regularly followed up by nasal endoscope for more than six months. ResultsAll the 17 cases were confirmed fungal infection by pathology. None had nasolacrimal duct injury. Postoperative blood nasal discharge, facial pain, headache, nasal odor symptoms gradually disappeared. Fifteen cases (88.2%) were clinically cured, and 2 cases (11.8%) were improved. ConclusionsMaxillary sinusotomy through middle meatus combined with anterior lacrimal recess is safe and effective for the treatment of fungal maxillary sinusitis involving anterior wall, anterior internal wall and proximal wall. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 214-215)

Middle meatus; Anterior lacrimal recess; Fungal maxillary sinusitis

浙江省慈溪市人民醫(yī)院耳鼻喉科上海315300

鄒堅(jiān)定(Email: zjdzyn@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.019

2015-03-24)