王振英　陳國鋒　胡永成

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·臨床研究·

甲狀腺次全切除術(shù)后不置引流的探討

王振英陳國鋒胡永成

目的探討甲狀腺次全切除手術(shù)后是否有必要留置引流管。方法對2011～2013年甲狀腺次全切除患者的引流情況進(jìn)行分析，對比留置引流管與不置引流管患者的性別、年齡、腫瘤大小、病理、手術(shù)時間、術(shù)后血腫、傷口感染及住院時間等情況。結(jié)果2組間在性別、年齡、腫瘤大小、病理、手術(shù)時間、術(shù)后血腫、傷口感染等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論不置引流不會致使甲狀腺次全切除手術(shù)出血、感染等并發(fā)癥的概率增加，反而能縮短住院時間，減少患者費(fèi)用。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016,16：201-202， 205)

甲狀腺次全切除術(shù)；引流管；住院時間

甲狀腺疾病逐年增多，甲狀腺手術(shù)目前已成為外科極為常見的手術(shù)，術(shù)后需留置引流。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，甲狀腺疾病的診治方案不斷得到完善。近年來，不斷有學(xué)者提出，在甲狀腺手術(shù)中是否一定要留置引流，能否在部分手術(shù)中不使用引流的問題。我科自2011年起嘗試部分甲狀腺手術(shù)不留置引流，取得良好效果。本研究回顧分析我科2011年1月～2013年12月甲狀腺次全切除手術(shù)不置引流患者的臨床資料，將同期行甲狀腺次全切除術(shù)后留置引流的患者作為對照組，比較分析術(shù)中、術(shù)后情況，報告如下。

1　資料與方法

1.1資料甲狀腺次全切除手術(shù)的排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、心臟病、嚴(yán)重肺部疾病、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；②甲狀腺功能亢進(jìn)、胸骨后甲狀腺腫及術(shù)前檢查提示甲狀腺癌者。根據(jù)其手術(shù)后留置引流的情況，分為留置引流組及不留引流組。留置引流組68例，男性13例、女性55例；平均年齡為(45.62±11.90)歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47 例、甲狀腺瘤21例，以上病例均經(jīng)病理證實(shí)；出現(xiàn)術(shù)后血腫1例；無死亡病例。不留引流組55 例，男性7例、女性45例；平均年齡為(48.87±11.85)歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫45 例、甲狀腺瘤10例，以上病例均經(jīng)病理證實(shí)；出現(xiàn)術(shù)后血腫1例；無死亡病例。

1.2方法按常規(guī)甲狀腺次全切除術(shù)圍手術(shù)期要求進(jìn)行，不留引流組術(shù)后不留置引流管；留置引流組常規(guī)放置引流管并接負(fù)壓引流。

2組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需注意，①完善術(shù)前檢查，積極處理有可能引起術(shù)后出血的合并疾病。對伴有嚴(yán)重咳嗽、咳痰的患者, 提前給予藥物化痰止咳, 待咳嗽癥狀基本消失，再行手術(shù)。對有高血壓病史的患者, 術(shù)前亦應(yīng)控制血壓至基本正常范圍之內(nèi)。②重視手術(shù)中的每個操作，所有重要血管的結(jié)扎都應(yīng)確切可靠，重要血管行雙重結(jié)扎或縫扎。③不切斷頸前帶狀肌群。④甲狀腺切除時殘面出血的控制：切除甲狀腺過程中，由助手將保留部分的甲狀腺平行向氣管方向壓迫，以達(dá)到暫時阻斷甲狀腺背面的交通支供血，術(shù)者將甲狀腺呈“V”形切除的同時作殘面的連續(xù)縫合。⑤作切口及縫合切口時應(yīng)避免損傷頸前淺靜脈。⑥術(shù)后要密切觀察呼吸、頸部引流及切口敷料等，預(yù)防患者劇烈咳嗽。搬動患者時注意固定頸部，防止頸部過度活動而導(dǎo)致傷口出血。術(shù)后換藥不應(yīng)過度擠壓傷口。術(shù)后床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包。一旦出現(xiàn)術(shù)后出血應(yīng)立即拆除縫線，吸除積血，送手術(shù)室探查、止血。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均不用抗生素。

1.3分析指標(biāo)比較2組患者性別、年齡、腫瘤大小、病理、手術(shù)時間、術(shù)后血腫、傷口感染及住院時間等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，根據(jù)資料及設(shè)計(jì)類型作統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組患者基本情況詳見表1。2組在性別、年齡、腫瘤大小、病理、手術(shù)時間、術(shù)后血腫、傷口感染等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　留置引流組與不留引流組情況比較

注：a示2組間比較使用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)；b示四格表卡方檢驗(yàn)；c示Fisher確切概率法

3　討論

放置引流一直是甲狀腺手術(shù)的術(shù)后常規(guī)做法，但近年來，這種做法受到不少學(xué)者的質(zhì)疑。Khanna等[1]認(rèn)為，沒有必要在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)放置引流，不置引流可使手術(shù)切口的并發(fā)癥減少，患者的住院時間縮短。Sapalidis等[2]對66例甲狀腺全切手術(shù)進(jìn)行研究后認(rèn)為，只要充分止血就沒有放置引流的必要。

放置引流是為了防止術(shù)野積血，導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥。手術(shù)后一旦出血, 數(shù)分鐘內(nèi)就能對頸部血管及器官產(chǎn)生明顯的壓迫癥狀, 引起喉頭水腫和氣管壓迫，導(dǎo)致呼吸困難而窒息。國外文獻(xiàn)[3-4]報道出血率為0.1%～2%。甲狀腺術(shù)后出血的常見原因有：①術(shù)前準(zhǔn)備不足。如術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的凝血功能異常，或是甲狀腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分, 導(dǎo)致腺體腫大、充血, 術(shù)中、術(shù)后均易出血。②術(shù)中操作失當(dāng)。如甲狀腺血管結(jié)扎線脫落，殘余甲狀腺術(shù)后斷面滲血，頸前舌骨下肌群橫斷時肌束結(jié)扎致術(shù)后肌間出血，作切口及縫合切口時損傷頸前靜脈或皮下小毛細(xì)血管出血。③引流不暢，術(shù)野滲血積聚。④咳嗽、惡心反射。如氣管內(nèi)插管拔管不當(dāng)、吸痰過度、術(shù)后搬動患者頸部突然用力過猛、上呼吸道感染、術(shù)后飲水嗆咳等均可引起咳嗽、惡心反射，容易導(dǎo)致出血。因此我們認(rèn)為，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查，積極處理有可能引起術(shù)后出血的合并疾病。對伴有嚴(yán)重咳嗽、咳痰的患者, 提前給予藥物化痰止咳, 待咳嗽癥狀基本消失，再行手術(shù)。對患有高血壓病的患者, 術(shù)前亦應(yīng)控制血壓至基本正常范圍之內(nèi)。術(shù)中嚴(yán)格止血，多使用雙重結(jié)扎，不切斷頸前帶狀肌群。術(shù)后預(yù)防患者劇烈咳嗽或嘔吐反射。搬動患者時注意固定頸部，防止頸部過度活動而導(dǎo)致傷口出血。這樣，能明顯減少術(shù)后出血的概率。本研究亦表明，留置與不留置引流管，在術(shù)后出血、血腫方面差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，不留置引流反而能提高醫(yī)護(hù)人員的警惕性，增加巡視的次數(shù)及仔細(xì)程度，盡早發(fā)現(xiàn)出血情況，避免因引流管堵塞掩蓋出血而延誤搶救。

有學(xué)者[5]認(rèn)為，術(shù)后引流使患者痛苦，而且容易引起傷口感染。不置引流反而能使傷口愈合更美觀[6]。但在本研究中，2組傷口感染情況差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小有關(guān)。

不置引流管還能縮短住院時間[1,7]。本研究中不置引流組的住院時間明顯縮短(P<0.05)也同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。這可能與術(shù)后不需要拔出引流管有關(guān)。

當(dāng)然，本研究也認(rèn)為并不是所有甲狀腺手術(shù)均可以不留置引流管，這與大部分中、外學(xué)者的意見一致[6-8]。結(jié)合多數(shù)學(xué)者的意見及本研究的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為甲狀腺手術(shù)不置引流管的適應(yīng)證有：①甲狀腺良性疾病，手術(shù)創(chuàng)面較小；②術(shù)野暴露好，解剖層次清晰；③出血量較小，滲液少；④手術(shù)時間不超過3 h[6]。而以下情況應(yīng)留置引流管：①惡性腫瘤根治術(shù)或術(shù)中行頸側(cè)清掃者[8]；② Graves病、巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫等創(chuàng)面較大者[8]；③術(shù)中不易暴露，創(chuàng)面出血、滲液多，手術(shù)時間超過3 h[6]；④有出血傾向或凝血功能障礙者；⑤有慢性咳嗽、大小便排泄障礙等容易導(dǎo)致腹壓增高者；⑥高血壓；⑦既往有頸部手術(shù)史者。

本研究中對甲狀腺次全切除手術(shù)進(jìn)行研究后認(rèn)為，在掌握好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后加以注意，即使不置引流也不會致使出血、感染等并發(fā)癥的概率增加，反而能縮短住院時間，減少患者痛苦及住院費(fèi)用。

[1]Khanna J, Mohil RS, Chintamani, et al. Is the routine drainage after surgery for thyroid necessary? A prospective randomized clinical study[J]. BMC Surg, 2005,19(5):11.

[2]Sapalidis K, Strati T, Anastasiadis I, et al. Total thyroidectomy without the use of drainage-case series of 66 patients[J]. Curr Health Sci J,2014,40(1):57-59.

[3]Burkey SH, van Heerden JA, Thompson GB, et al. Reexploration for symptomatic hematomas after cervical exploration[J]. Surgery,2001,130(6):914-920.

[4]Karamanakos SN, Markou KB, Panagopoulos K, et al. Complications and risk factors related to the extent of surgery in thyroi-dectomy. Results from 2 043 procedures[J]. Hormones (Athens),2010,9(4):318-325.

[5]Suslu N, Vural S, Oncel M, et al. Is the insertion of drains after uncomplicated thyroid surgery always necessary? [J]. Surg Today,2006,36(3):215-218.

[6]趙宇柱,高平,林軍. 甲狀腺手術(shù)不置引流的探討[J]. 中國普通外科雜志,2004,13(5):393-394.

[7]胡世雄,黃侃,趙剛,等. 甲狀腺術(shù)后常規(guī)引流的前瞻性隨機(jī)對照研究[J]. 中華普通外科雜志,2012, 27(7): 589-590.

[8]王尚前,邵國安,胡學(xué)軍,等. 甲狀腺、甲狀旁腺術(shù)后常規(guī)引流的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(7):830-839.

(本文編輯楊美琴)

Negative drainage after subtotal thyroidectomy

WANG Zhen-ying, CHEN Guo-feng， HU Yong-cheng.

Department of Otorhinolaryngology, Yunfu People’s Hospital, Yunfu 527300,China Corresponding author： WANG Zhen-ying, Email:muffyffy@163.com

ObjectiveTo assess the necessity of drain use after subtotal thyroidectomy.MethodsA retrospective study of a series of patients who underwent subtotal thyroidectomy from 2011 to 2013 was done. According to the drainage or negative drainage after subtotal thyroidectomy, patients were divided into two groups. A comparison in the gender, age, tumor sizes, pathology, operation time, hematomas, wound infections and length of hospital stay was done between the two groups.ResultsThere were no significant difference in gender, age, tumor sizes, pathology, operation time, hematomas and wound infections, except in the length of hospital stay between the two groups.ConclusionsNegative draining after subtotal thyroidectomy would result in decreased hospital stay and lessen expenses, without an increase in hematomas and wound infections.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2016,16: 201-202， 205)

Subtotal thyroidectomy; Drainage; Length of hospital stay

廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻喉科云浮527300

王振英(Email：muffyffy@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.015

2015-04-28)