張永濤 祝海炳 劉遵勇 余迎浩

負(fù)壓封閉引流術(shù)在手部高壓油漆注射傷治療中的應(yīng)用

張永濤 祝海炳 劉遵勇 余迎浩

手；高壓油漆噴槍注射傷；引流術(shù)；治療

高壓油漆噴槍注射傷（high-pressure paint gun injection injury）[1]是一種少見(jiàn)而特殊的手部創(chuàng)傷；其臨床特點(diǎn)是創(chuàng)口小，血管、神經(jīng)及軟組織損害的范圍和程度重，致殘率高。本院2012年1月—2013年12月共收治油漆高壓注射傷10例，經(jīng)予急診徹底清創(chuàng)并行封閉負(fù)壓（VSD）引流治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

10例患者均為男性，年齡35～50歲，平均（38.9± 3.67）歲，均為左手受傷；手掌側(cè)受傷6例，手背側(cè)4例；受傷后就診時(shí)間2～8h。

2 治療方法

手術(shù)均急診在臂叢麻醉下進(jìn)行。（1）麻醉生效后先常規(guī)以雙氧水、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替沖洗，去除外部油污，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，患肢置于床旁小桌，上臂近端扎氣壓止血帶，不常規(guī)驅(qū)血，將患肢抬高3～5min后氣壓止血帶直接充氣止血，保持術(shù)中視野清晰；（2）根據(jù)受傷部位的不同及注射物擴(kuò)散范圍的大小選擇不同手術(shù)切口，損傷在手指的清創(chuàng)采用手Bruner切口；（3）術(shù)中取傷口內(nèi)油污作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)；首次清創(chuàng)盡可能清除所有異物和壞死失活組織；污染物進(jìn)手指腱鞘的需打開手指腱鞘清創(chuàng)，但盡量保留A2、A4滑車；（4）術(shù)中用濃度為1%雙氧水、0.1%新潔爾滅溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗，如手指血管痙攣可采用溫鹽水及肌注罌粟堿解痙；清創(chuàng)后創(chuàng)口不予縫合，創(chuàng)面給予VSD覆蓋創(chuàng)面，負(fù)壓值在100～200mmHg之間，并每天1次給予低分子肝素（規(guī)格：2mL×12500U/支）1支+0.9%氯化鈉100mL沖洗；（5）清創(chuàng)后給予應(yīng)用罌粟堿肌注預(yù)防血管痙攣，給予低分子右旋糖酐等藥物改善循環(huán)，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)調(diào)整抗生素，如細(xì)菌培養(yǎng)陰性廣譜抗生素應(yīng)用1周。1周后再次清創(chuàng)并更換VSD，約2周創(chuàng)面穩(wěn)定后閉合創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況直接縫合、植皮或皮瓣修復(fù)。在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行主、被動(dòng)手功能鍛煉，適當(dāng)早期功能康復(fù)鍛煉。

3 治療結(jié)果

10例患者中，創(chuàng)面二期直接縫合，傷口換藥獲得愈合4例，另6例創(chuàng)面不同程度植皮，其中1例患者出現(xiàn)左中指缺血壞死后期截指。10例患者中無(wú)轉(zhuǎn)移及帶蒂皮瓣修復(fù)。術(shù)后隨訪0.5～2年，平均18個(gè)月。手指活動(dòng)度按TAM功能評(píng)定法[2]評(píng)定：正常為優(yōu)，TAM＞正常側(cè)75%為良，TAM＞正常側(cè)50%為中，TAM＜正常側(cè)50%為差。10例中優(yōu)5例，良3例，差2例。

4 討論

高壓油漆注射傷由于傷口小，壓力高，油漆在高壓下沿組織、筋膜間隙、鞘管四下擴(kuò)散，致組織間壓力增高，使組織缺血壞死，需早期急診手術(shù)減壓。另外，油漆的溶劑是多種芳香烷基化合物，其能夠溶解破壞脂肪細(xì)胞膜，引起嚴(yán)重的急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織嚴(yán)重化學(xué)腐蝕壞死[3]。由于壓力高及油漆化學(xué)毒性，常常造成手部血管栓塞、神經(jīng)損傷等不可逆損傷，Dailiana等[4]、Hogan等[5]報(bào)道其所致截指和（或）截肢率高達(dá)16%～48%。因此，無(wú)論何種高壓油漆注射傷都應(yīng)作為急癥處理。目前，對(duì)于這類損傷臨床處理一般是盡早手術(shù)清創(chuàng)、切開減壓、創(chuàng)口引流、多次清創(chuàng)、二期閉合傷口，其目的是在保護(hù)重要血管神經(jīng)組織的同時(shí)盡可能清除油漆，以減輕化學(xué)物質(zhì)對(duì)于手部組織的損傷，盡可能減少致殘率、利于后期手部功能恢復(fù)；但高壓注入的油漆可以沿手部的各間隙彌散，手術(shù)很難做到一次徹底清創(chuàng)，創(chuàng)口需敞開引流、多次清創(chuàng)，期間對(duì)于創(chuàng)面的護(hù)理困難，創(chuàng)面換藥患者痛苦不堪，反復(fù)暴露易并發(fā)創(chuàng)面感染。

封閉式負(fù)壓引流（VSD）是一種處理復(fù)雜創(chuàng)面及深部引流的新方法，持續(xù)的負(fù)壓引流有利于清除創(chuàng)面壞死物及滲出液，減少壞死物質(zhì)及毒素積聚創(chuàng)面，避免毒素?cái)U(kuò)散；并且負(fù)壓能加強(qiáng)創(chuàng)面的血流灌注，提高了血管透壁壓，使微血管擴(kuò)張，繼而有效加強(qiáng)了局部血供[6]，為創(chuàng)面修復(fù)提供可靠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。負(fù)壓引流技術(shù)改善傷口愈合機(jī)制：促進(jìn)局部新生血管的增加，改善局部循環(huán)和缺氧狀態(tài)，及時(shí)引流創(chuàng)面過(guò)多的滲出液，減輕組織水腫，減輕創(chuàng)面感染[7]，暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面等。VSD可以通過(guò)其對(duì)組織的機(jī)械性效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)顯著提高新鮮創(chuàng)面局部血流量，誘導(dǎo)組織細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]；封閉的創(chuàng)面能保持潮濕的環(huán)境利于多種免疫因子發(fā)揮吞噬功能，抑制細(xì)菌的繁殖，更適于組織的再生，加快表皮細(xì)胞遷移速度，利于創(chuàng)面愈合，并能減少創(chuàng)面開放換藥時(shí)患者的痛苦及感染幾率。應(yīng)用VSD技術(shù)治療深度創(chuàng)面，能縮短創(chuàng)面清潔時(shí)間，促進(jìn)引流，減少換藥，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，減少感染等并發(fā)癥[9-10]。

在高壓油漆注射傷患者中VSD的負(fù)壓必須保持適當(dāng)，負(fù)壓太小吸引無(wú)效，負(fù)壓太大容易造成組織損傷，并且創(chuàng)面組織滲出及壞死組織易堵塞負(fù)壓海綿，致負(fù)壓引流失敗。

總之，高壓油漆注射傷病情特殊，傷口組織損傷重，致殘率高；術(shù)后創(chuàng)面處理需多次手術(shù)，病程長(zhǎng)，患者痛苦。封閉負(fù)壓引流（VSD）可以減輕患者的痛苦,減少醫(yī)護(hù)工作量，而且可促進(jìn)傷口愈合、控制感染，在治療難愈性創(chuàng)面療效確切。通過(guò)多次清創(chuàng)結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手部高壓油漆注射傷能夠預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)新生肉芽組織形成，有利于創(chuàng)面修復(fù)[11-12]。合適的封閉負(fù)壓引流（VSD）可以為高壓油漆注射傷患者的治療提供很大幫助。

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（收稿：2015-06-03 修回：2015-08-14）

浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院足踝外科（舟山 316000）

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