張金福 馮濟(jì)陳 劉 進(jìn) 王金林 黃正霜

脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ型骨折伴脫位手術(shù)治療體會(huì)

張金福 馮濟(jì)陳 劉 進(jìn) 王金林 黃正霜

脛骨平臺(tái)；SchatzkerⅣ型骨折；脫位；手術(shù)治療

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷，SchatzkerⅣ型為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，此類骨折多合并膝關(guān)節(jié)半脫位，如治療不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)對合失常，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。我院于2008—2014年手術(shù)治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ型骨折伴脫位患者16例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組16例，男10例，女6例，年齡24～58歲，平均（37.2±4.7）歲；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷4例，騎車摔傷3例，均為閉合性損傷。所有患者術(shù)前常規(guī)行CT平掃、三維重建及MR檢查，明確交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板損傷情況。伴外側(cè)半月板損傷11例，前交叉韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷4例，腓總神經(jīng)損傷2例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 分別取膝內(nèi)、外側(cè)雙切口，首先取膝外側(cè)切口，常規(guī)探查外側(cè)半月板，因內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折后股骨髁連同內(nèi)側(cè)平臺(tái)整體向內(nèi)側(cè)移位，多伴有外側(cè)半月板撕脫，如不首先復(fù)位撕脫半月板，則無法糾正膝關(guān)節(jié)半脫位。對于外側(cè)半月板撕脫者，首先予以復(fù)位，暫不修復(fù)，防止復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)時(shí)反復(fù)操作再次撕脫，待內(nèi)側(cè)處理完畢后最后修復(fù)，對于外側(cè)副韌帶損傷者亦待內(nèi)側(cè)處理后再予修復(fù)。再取膝內(nèi)側(cè)縱切口，保護(hù)“鵝足”，分別向前內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)剝離，顯露至髕韌帶內(nèi)緣水平，以便充分暴露骨折及關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折端，糾正膝關(guān)節(jié)半脫位，首先自內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面下1cm橫行以拉力螺釘固定，再以脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖鋼板固定。最后修復(fù)外側(cè)半月板及外側(cè)副韌帶。前交叉韌帶撕脫骨折者予克氏針、鋼絲固定，如交叉韌帶斷裂，可二期根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后不做外固定，持續(xù)抬高患肢促進(jìn)腫脹消退，常規(guī)應(yīng)用抗生素48～72h預(yù)防感染。麻醉作用消失后開始足趾、踝主動(dòng)活動(dòng)，股四頭肌靜態(tài)伸縮訓(xùn)練，并指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。并口服中藥湯劑4周，第1周活血化瘀、利水消腫，選用下肢早期方（本院協(xié)定方，丹參、米仁各15g，澤蘭、赤芍、紅花、骨碎補(bǔ)、元胡、白芍、白芷、黃柏、炒白術(shù)、藿香、萆薢、川牛膝各10g，地鱉蟲、陳皮、木香、沉香、炒山楂、甘草各5g，三七3g），2～4周予滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)骨續(xù)筋，選用陳傷風(fēng)痛方（本院協(xié)定方：黃芪20g，當(dāng)歸、川芎、貓人參、木瓜、續(xù)斷、青風(fēng)藤、枸杞、五加皮、秦艽、川牛膝、蒼白術(shù)、桑寄生、杜仲各10g，陳皮、甘草各5g，全蝎、制草烏、北細(xì)辛、麻黃各3g）。每月復(fù)查攝片1次，及時(shí)了解骨折愈合情況和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)情況，并指導(dǎo)功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組16例患者均獲隨訪9～24個(gè)月，平均12個(gè)月，骨折全部愈合，無感染及皮膚壞死發(fā)生，所有骨折達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。1例因關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)功能評估參照Rasmussen評分法[1]，按疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個(gè)內(nèi)容評分，結(jié)果優(yōu)12例，良3例，可1例。

4 討論

在脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)中，Schatzker分型為應(yīng)用最廣泛的分型方法，SchatzkerⅣ型為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，此類損傷多為高能量損傷，為內(nèi)翻或軸向暴力引起。骨折線常位于髁間棘外側(cè)的關(guān)節(jié)面，并經(jīng)常伴有外側(cè)平臺(tái)的塌陷骨折，且內(nèi)翻應(yīng)力常導(dǎo)致外側(cè)韌帶復(fù)合體斷裂，如損傷時(shí)移位較大，可引起膝關(guān)節(jié)脫位或半脫位[2]，外側(cè)半月板在膝關(guān)節(jié)移位時(shí)常常造成撕脫嵌于斷端內(nèi)影響復(fù)位，骨折還可能導(dǎo)致腓總神經(jīng)牽拉損傷和腘血管的損傷。因此，Ⅳ型骨折實(shí)際已表明有膝關(guān)節(jié)脫位存在，只是這種脫位為半脫位，或已在攝片檢查前復(fù)位。

4.1 術(shù)前計(jì)劃及手術(shù)時(shí)機(jī) 單側(cè)復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折并不是一種危及生命的損傷，有充分的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前檢查、評估及計(jì)劃，因?yàn)槟N動(dòng)脈損傷早期可能是非栓塞性的，所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)的神經(jīng)血管功能檢查，以評價(jià)動(dòng)脈的完整性，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及肢體存活的腘動(dòng)脈血栓形成，本組病例無合并腘動(dòng)脈栓塞者。術(shù)前計(jì)劃應(yīng)包括手術(shù)入路的考慮，入路必須無創(chuàng)，而且需充分暴露所有的損傷區(qū)域但不能損傷重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)時(shí)機(jī)上我們傾向早期手術(shù)，如條件允許可急診手術(shù)，因骨折常伴有膝關(guān)節(jié)半脫位，且撕脫外側(cè)半月板嵌于斷端內(nèi)，通過牽引很難復(fù)位。急診手術(shù)血腫清除后骨折復(fù)位較易，早期糾正膝關(guān)節(jié)脫位后利于腫脹消退及組織修復(fù)。

4.2 手術(shù)切口及術(shù)中復(fù)位技巧 Ⅳ型平臺(tái)骨折定義上為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，本組病例骨折合并膝關(guān)節(jié)半脫位，其內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折線位于髁間棘外側(cè)，包含了外側(cè)半月板前后角的止點(diǎn)，當(dāng)骨折和半脫位發(fā)生時(shí)，外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，半月板與外側(cè)平臺(tái)完全撕脫，隨股骨髁向內(nèi)移位陷入骨折區(qū)。在切口選擇上需行內(nèi)外側(cè)雙切口，我們首先行外側(cè)切開，探查外側(cè)半月板，在外側(cè)平臺(tái)內(nèi)緣塌陷的骨折區(qū)找到外側(cè)半月板，以可吸收線縫合半月板邊緣，向外側(cè)牽拉復(fù)位，半月板復(fù)位后利于糾正膝關(guān)節(jié)脫位。內(nèi)側(cè)切口位于內(nèi)側(cè)中線稍偏前，利于向前內(nèi)側(cè)剝離顯露骨折及關(guān)節(jié)面，在復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折時(shí)，我們通常先將外側(cè)平臺(tái)與股骨髁復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常對合，并以斯氏針臨時(shí)固定，防止內(nèi)側(cè)復(fù)位不足及髁部增寬。內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位后，首先以克氏針臨時(shí)固定，自關(guān)節(jié)面下1cm橫行以6.5mm拉力螺釘固定，可充分糾正斷端分離及髁部增寬，并且外側(cè)關(guān)節(jié)對合已恢復(fù)，可為內(nèi)側(cè)復(fù)位提供參考。去除臨時(shí)固定克氏針及斯氏針，最終以脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖鋼板固定，最后修復(fù)外側(cè)半月板、外側(cè)副韌帶。

4.3 術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉 脛骨平臺(tái)骨折對膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能造成了嚴(yán)重影響，只有骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，且早期活動(dòng)，主要的并發(fā)癥才可以避免，延遲的關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)僵硬。研究[3]表明，早期關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，能增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)及代謝活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)面骨折愈合，消除粘連，防止關(guān)節(jié)攣縮，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后指導(dǎo)患者主動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于預(yù)防靜脈血栓形成，術(shù)后1周開始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)禁止患肢負(fù)重行走，攝片證實(shí)骨折愈合后逐漸恢復(fù)負(fù)重鍛煉。本組切口愈合后即扶拐下床患肢不負(fù)重活動(dòng)，預(yù)防骨折發(fā)生，并配合使用中藥煎服，早期活血化瘀、消腫止痛，晚期補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。

總之，SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療上需充分術(shù)前準(zhǔn)備，早期手術(shù)，骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后早期功能鍛煉，是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。

［1］顧立強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折的分類及功能評價(jià)［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（3）：323-327.

［2］王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1401-1402.

［3］王金武，高洪，王赤宇，等.雙鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)置入技術(shù)治療Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（4）：322-325.

（收稿：2015-08-06 修回：2015-10-26）

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科（臺(tái)州 317500）

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