胡 焱 傅江濤 陳劍波 徐開睿

支撐喉鏡下低溫等離子射頻在早期聲門型喉癌術(shù)中的應(yīng)用

胡 焱 傅江濤 陳劍波 徐開睿

早期聲門型喉癌；支撐喉鏡；低溫等離子射頻消融；手術(shù)治療

喉癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤,占比全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，其中聲門型喉癌約占全部喉癌的50%～60%[1]，早期聲門型喉癌解剖學(xué)上定義為局限侵犯聲門區(qū)組織而尚未累及周圍肌肉和軟骨，亦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，參照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的分類標(biāo)準(zhǔn)包括Tis、T1a、T1b及部分T2期[2-4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是喉裂開下腫瘤切除，需行氣管切開及破壞喉部軟骨框架，創(chuàng)傷大，患者痛苦也大。目前研究對早期聲門型喉癌患者，主張在徹底切除病變的基礎(chǔ)上，最大限度地保留喉的發(fā)音及呼吸功能，提高患者的生存質(zhì)量。我科自2011年7月在全麻支撐喉鏡顯微鏡下利用低溫等離子射頻消融刀切除早期聲帶癌38例，取得良好效果，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月—2015年5月我科收治早期聲門型喉癌患者38例，均為首次發(fā)病，均為男性，年齡45～68歲，平均59.5歲，術(shù)前均活檢病例確診為喉鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化28例、中分化8例、低分化2例。術(shù)前頸部B超、MR增強(qiáng)掃描等相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前行動態(tài)喉鏡檢查及嗓音分析，術(shù)前均未進(jìn)行放、化療。TNM分期：Tis 11例、T1aN0M0 19例、T1bN0M0 8例，術(shù)前常規(guī)檢查無明顯全麻手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)設(shè)備 采用德國Carl-Zeiss公司手術(shù)顯微鏡，浙江桐廬尖端醫(yī)光器械公司的支撐喉鏡系統(tǒng)及顯微手術(shù)器械，德國STORZ鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡，美國Arthrocare公司CoblatorⅡ代低溫等離子射頻系統(tǒng)，ReFlex UltraTM7070#射頻刀頭，喉部手術(shù)專用電凝等。

1.3 手術(shù)方法及治療過程 患者仰臥位，經(jīng)鼻插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉監(jiān)測氣道壓，在保證通氣情況下盡量選用內(nèi)徑較小的麻醉插管（5.5～6.5mm）。墊肩頭后仰，經(jīng)口插入支撐喉鏡充分暴露聲門，調(diào)整好顯微鏡和顯示器，直至能夠清晰術(shù)野，低溫等離子射頻儀消融能量為7檔，電凝止血為3檔。顯微鏡下用射頻刀頭距腫瘤基底部外約3～5mm開始向前聯(lián)合消融，盡量避免直接消融腫瘤。切除范圍及深度依據(jù)歐洲喉科協(xié)會2000年聲帶切除的分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，如遇到支撐喉鏡暴露不好的手術(shù)視野，可移除顯微鏡，將鼻內(nèi)窺鏡的角度鏡插入支撐喉鏡暴露術(shù)野，7070#射頻刀頭前端可折彎不同角度以適用操作區(qū)域。聲帶肌及前聯(lián)合血供較為豐富，操作時相對易出血，可將等離子射頻切換到電凝檔止血，如難以止住可利用腎上腺素棉片壓迫，再用專用的長雙極電凝或帶吸引器的電凝止血。檢查創(chuàng)面無腫瘤殘留后取手術(shù)創(chuàng)面的前、后、中上、中下及深面切緣（如雙側(cè)聲帶病變還需分側(cè)別）送快速冰凍切片行檢查，如結(jié)果為陰性則手術(shù)結(jié)束。如冷凍檢查結(jié)果為陽性，針對陽性切緣處擴(kuò)大切除范圍，直至切緣陰性。麻醉清醒后6h如無飲水嗆咳給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后抗生素預(yù)防應(yīng)用48h，注意呼吸情況，床頭備氣切包，布地奈德混懸劑霧化吸入、硫酸鋅口服等治療，禁聲2周，術(shù)后病理回報切緣陰性、病情穩(wěn)定術(shù)后7～9天出院，出院前患者進(jìn)行動態(tài)喉鏡檢查，出院后3個月每個月進(jìn)行1次動態(tài)喉鏡復(fù)查及嗓音分析，3個月后每2個月復(fù)查1次，1年后則為半年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

所有患者的腫瘤均在喉內(nèi)完成切除，術(shù)中出血量3～25mL，手術(shù)時間12～45min，其中36例患者在20min內(nèi)完成。有2例前聯(lián)合受侵的T1b為病例視野暴露不佳，在鼻內(nèi)鏡下輔助手術(shù)時間分別為38min 和45min。術(shù)后患者麻醉清醒后拔管回病房，所有患者均有明顯聲嘶，無胸悶、呼吸困難等不適，未行氣管切開術(shù)，術(shù)后6h進(jìn)食無嗆咳及誤吸發(fā)生。術(shù)后患者24h內(nèi)疼痛評分（VAS）[6]2～4分，均未使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中及術(shù)后切緣病理均為陰性，前后病理相符。術(shù)后3～5天患者均有不同程度的咽喉部異物感及咳嗽，無明顯咯血及黃痰，經(jīng)對癥處理后均緩解。出院前行首次電子喉鏡檢查，所有患者聲帶均能活動，殘余聲帶及周圍組織腫脹，手術(shù)創(chuàng)面白膜覆蓋，聲門裂無明顯狹窄。出院后1個月復(fù)查部分患者創(chuàng)面白膜脫落，表面黏膜光滑，2例患者局部有淡粉色小突起，表面光滑，考慮為肉芽組織，予以硫酸鋅口服液口服。發(fā)聲功能分級[7]：Ⅰ級7例、Ⅱ級30例、Ⅲ級1例。出院后3個月喉鏡復(fù)查所有病例創(chuàng)面白膜脫落，2例肉芽增生患者已經(jīng)消退，有2例患者前聯(lián)合部分粘連，不影響呼吸。出院后第4個月、第5個月各有1例T1b病例前聯(lián)合處有粗糙新生物，表現(xiàn)為聲嘶加重，活檢病理確診為鱗狀細(xì)胞癌，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次住院行喉裂開下喉部分切除。至今為止最長隨訪時間患者為54個月，最短為8個月，均未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除前述2例患者外其余未見復(fù)發(fā)，發(fā)聲功能分級Ⅰ級22例、Ⅱ級15例、Ⅲ級1例（為復(fù)發(fā)二次術(shù)后患者）。

3 討 論

聲門區(qū)是喉的最重要功能區(qū)，具有發(fā)音、呼吸、保護(hù)等重要功能。聲門癌是喉癌解剖分區(qū)最常見的類型，其中又以早期癌占比最高，因該區(qū)域解剖和腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，很少出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。所以目前對于早期聲帶癌手術(shù)都提倡微創(chuàng)方式，在徹底切除腫瘤的同時最大限度保留喉的功能，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

低溫等離子射頻消融術(shù)能在較低的溫度下（40～70℃）實(shí)現(xiàn)對軟組織的切割、消融與止血。由于有上述特點(diǎn)和優(yōu)勢，近年來被廣泛應(yīng)用于早期聲門型喉癌的臨床手術(shù)及研究[9-13]，并取得很好臨床療效。

通過對本組病例情況分析，支撐喉鏡顯微鏡下利用低溫等離子射頻消融技術(shù)切除早期聲門型喉癌有較多優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)視野清楚，手術(shù)徹底，復(fù)發(fā)少。顯微鏡下能將腫瘤放大，便于辨別腫瘤邊界，防止病變殘留，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。（2）手術(shù)時間短，出血少，操作簡單，安全性高。低溫等離子射頻消融術(shù)可直接切除及消融組織，精準(zhǔn)度高，自帶吸引器功能，并能對術(shù)區(qū)小血管予凝固和止血，簡化了操作，提高了安全性。（3）低溫切除熱損傷小，正常黏膜保留好，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，聲音質(zhì)量好，聲門粘連及喉狹窄發(fā)生低。（4）TM7070#射頻刀頭前端可在較大范圍內(nèi)進(jìn)行彎曲及變換角度，操作范圍更廣，特別對室?guī)д趽醯牟课患扒奥?lián)合等較為隱蔽部位的病變切除比CO2激光更便捷，且不會產(chǎn)生火花及煙霧，不會引起氣道爆燃。（5）避免了氣管切開、喉裂開及鼻飼等，減輕了患者痛苦，減少了并發(fā)癥。但是低溫等離子射頻也有其不足之處：（1）其刀頭較大，在喉腔內(nèi)操作不太方便，影響對腫瘤安全邊界判斷。（2）因?yàn)椴僮鳒囟鹊?，其止血效果不佳，對于動脈或較大靜脈性出血單純用它止血是不可靠的，容易出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)出血，必須輔助專用雙極或長柄電刀止血。（3）因切割和消融過程需要電解液參與，對聲韌帶、甲狀軟骨內(nèi)膜等含水分少的組織消融效果較差，切割慢，臨床要注意。（4）因刀頭為低溫下接觸式操作，并帶有沖洗功能，是否會導(dǎo)致腫瘤種植尚無相關(guān)的研究報道，為安全起見術(shù)中避免刀頭直接接觸腫瘤操作。

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（收稿：2016-02-29 修回：2016-05-12）

浙江省麗水市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（麗水 323000）

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