葛蓓芬陳學奇

陳學奇治療帶下病經(jīng)驗

葛蓓芬1陳學奇2

帶下??；中醫(yī)藥療法；陳學奇

“帶下病”是中醫(yī)婦科常見病，古有“十女九帶”之說，該病屬于西醫(yī)“盆腔炎”、“陰道炎”、“宮頸炎”“宮頸糜爛”、“子宮肌瘤”等疾病范疇，臨床表現(xiàn)為女子帶下量明顯增多，色、質、氣味異常，或伴有局部及全身癥狀[1]。已婚育齡婦女帶下病患病率為30.69%[2]，若治療不及時或不徹底，易反復發(fā)作，纏綿不愈，或病情加重，可引起癥瘕、不孕等，嚴重影響患者身心健康。陳學奇老師是浙江陳木扇女科流派傳承工作室第25代嫡傳，臨床治療帶下病經(jīng)驗豐富，以帶下量、色、質、氣味作為主要辨證依據(jù)，常內外結合、標本同治，以提高療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 正虛邪實 補虛為要

中醫(yī)認為，帶下病病機主要為肝脾腎臟腑功能失常，帶脈失約，任脈不固，外邪侵犯胞宮，或濕熱蘊郁而致濕熱下注所致。帶下病的“正虛”，主要是脾腎兩虛；“邪實”，主要是肝火、濕邪為主，或夾熱、或夾毒、或夾寒，或夾瘀，往往正虛邪實而致病。

“無濕不作帶，無虛不生濕”。帶下病與脾的功能密切相關，脾失運化，濕濁內生是產(chǎn)生帶下的關鍵。有因恣食厚味，或勞倦過度，脾氣受損，脾失健運，水濕下注，傷及任帶而為??；治帶下病常以健脾除濕為主，佐以升陽。脾虛帶下，癥見帶下色白或淡黃，質稀，無臭氣，綿綿不斷，面色蒼白或萎黃，納少便溏，舌淡苔白或白膩，脈細弱。臨床多以《傅青主女科》之完帶湯加減，常用黃芪、白術、山藥、白芍、蒼術、陳皮、土茯苓、綿萆薢、炙升麻、甘草。

帶下病與肝關系甚密，女子以肝為本，易肝氣郁結，如果肝郁侮脾，脾失運化，致水濕內停，或肝經(jīng)濕熱，傷于任帶，帶脈失約，濕熱下注而致帶下病?！秼D科玉尺》云：“總之，婦人多郁，郁則傷肝，肝傷則脾受克，濕土下陷，脾經(jīng)不守，不能輸為營血，而白物下流。”肝郁化火，帶下多為黃稠黏帶，若熱盛灼傷絡脈之血，可致帶下夾血而成赤帶。所以治療帶下常宜佐疏肝之品，如柴胡、陳皮、香附等，用焦梔子、炒黃芩等清肝經(jīng)郁熱。

脾之運化有賴腎之溫煦，腎氣旺則脾氣健，脾健濕化，帶下自愈。治療帶下病補腎固帶更為關鍵?！杜平?jīng)綸》云：“八脈隸屬于腎”。腎主藏精，腎虛帶脈失約，任脈不固，津液滑脫而下。帶下日久不愈，或因素體腎氣不足，或因房勞過度傷及腎元，使帶脈失約，任脈不固。腎虛帶下，癥見帶下色淡質稀，味腥而淋漓不止，兼見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力，脈沉細等，因此當填奇經(jīng)補腎氣。若腎陰虛則兼見手足心熱，大便干，舌紅少苔，脈細數(shù)；治宜滋補腎陰，固精止帶。方用知柏地黃湯加減，常用黃芪、淮山藥、茯苓、山茱萸、炒生地、知母、黃柏、龜板、金櫻子、菟絲子、煅龍牡、甘草。若腎陽虛則兼見肢冷，小便清長，大便稀溏，舌淡苔薄白，脈沉細。宜溫補腎陽，固澀止帶。方用右歸丸加減，常用熟地、山萸、淮山藥、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、鹿膠霜、制附子、干姜、肉桂、金櫻子、煅龍牡、甘草。

帶下病常因機體正虛，感受外“邪”，或因風寒濕邪侵入胞絡，或因于內傷七情、飲食不節(jié)、房事過度、經(jīng)期、產(chǎn)后體虛及胞絡惡血未盡等，濕熱之邪乘虛而入，損傷任帶二脈而致帶下量多臭穢黏稠色黃或綠，或赤白相間等。尤其病久而不愈者，濕郁久化熱，互結于下焦，病久脾腎陰陽兩虛，陳老師強調此時應治“邪”而不泥于“邪”，補虛瀉實，以補虛為要，兼以祛邪，標本兼顧，以補脾腎為主，佐2～3味清利濕熱固帶之藥。

2 濕熱為盛 祛邪為先

陳老師認為，帶下病的產(chǎn)生，雖是正虛感受濕熱、濕毒之邪，損傷帶脈而致病，但當濕熱為盛時，仍應以祛邪為先?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驇戮闶菨癜Y”。外濕乘虛而入，濕郁日久化熱，流注下焦，傷及任帶二脈，發(fā)為帶下病。臨床觀察帶下病多濕熱兼化為證，多見于現(xiàn)代醫(yī)學的炎癥性帶下病，如陰道炎、宮頸糜爛、盆腔炎等。如經(jīng)行產(chǎn)后胞脈空虛，或房室不潔，或手術損傷，濕毒內侵或濕邪蘊久，可化火為毒，致使邪毒由陰戶侵襲胞宮，表現(xiàn)為帶下量多質黏，或有黃綠或黃白相間，或五色雜下，或呈豆渣樣，或呈膿性，質黏膩，氣味臭穢，伴外陰瘙癢，小腹疼痛，腰骶酸痛，煩熱頭暈，口苦膩，小便短赤，大便干結，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。此時治宜清熱解毒為先，尤其是濕熱為盛又以濕毒為主藥，以除濕清熱解毒為主要治法。常用焦梔子、魚腥草、蛇床子、墓頭回、土茯苓、川萆薢等清利濕熱，白術、茯苓健脾化濕。

3 濕阻瘀滯 濕瘀并治

帶下病雖因濕致帶，但婦人經(jīng)、胎、產(chǎn)無不與血相關，瘀也是其一大原因。清初醫(yī)家張璐《張氏醫(yī)通》曰：“赤白帶下，積久不愈，必有瘀血留著于內?！鼻宕⑿叙鲅?，唐容川《血證論》曰：“帶漏雖是水病，而亦有挾瘀血者，以血阻氣滯，因生帶濁。”臟腑失調致瘀，邪氣阻滯致瘀，寒熱為患致瘀。因經(jīng)行、產(chǎn)后、人流術后等不潔因素感染胞宮，瘀血傷及沖任，阻滯胞宮、胞脈可導致帶下病的發(fā)生。癥見帶下綿綿、少腹隱痛或疼痛難忍，腹痛經(jīng)久不愈，或伴腰酸痛，經(jīng)行不暢夾瘀，舌暗紅或有瘀點，B超示盆腔積液或包塊等，多是濕阻瘀滯，治濕應兼化瘀。常加雞血藤、忍冬藤、益母草等活血通絡、清熱利濕，以大黃蕩滌熱毒瘀滯，每獲良效。

4 內外結合 標本兼治

陳氏女科在帶下病的治療中，常將內服與外治的局部用藥相結合。浙江陳木扇女科家傳“婦洗液”外治驗方，以中藥坐浴外洗，使藥物直接作用于病所發(fā)揮藥效，主要藥物包括蛇床子、苦參、黃柏、稀薟草、地膚子等清熱燥濕、殺蟲止癢。該方適用于各種證型帶下，經(jīng)長期臨床使用及實驗研究證明，該洗劑治帶下病取效迅速，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細菌和假絲酵母菌引起的陰道病，效果滿意[3]。

帶下色黃或呈豆渣樣，或呈膿性，陰癢難忍者，經(jīng)實驗室檢查確診為單純性或復雜性外陰陰道假絲酵母菌病或細菌性陰道病等的帶下，單以內服療效不顯，宜配合外治法。以“婦洗液”加溫水坐浴，每天1～2次，每次15～20min，常事半功倍。而對于其他炎癥，甚或生殖器官惡性腫瘤，應當結合婦科檢查，及時做“TCT”液基薄層細胞檢測或陰道鏡下活檢等，盡快明確診斷，排除惡性腫瘤。

5 病案舉例

楊某某，女，35歲，2016年3月6日初診。反復陰癢、帶下量多、少腹隱痛1年余。雖經(jīng)西藥治療，仍頻繁發(fā)作，患者轉中醫(yī)就診。自訴帶下量多質稠味腥，多呈豆腐渣樣，外陰瘙癢難忍，時有腰酸腹脹，少腹隱痛，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量中等，夾血瘀塊，平時時有腰痛，經(jīng)行腹痛加劇，大便如常，舌苔薄黃膩，脈細弦。婦檢可見陰道較多分泌物，色黃，質稠，白帶檢查示清潔度Ⅱ度，胺臭試驗陽性，線索細胞陽性，可見假菌絲。西醫(yī)診斷為：（1）細菌性陰道病合并復雜性外陰陰道假絲酵母菌??；（2）慢性盆腔炎。中醫(yī)診斷為帶下病，辨證脾腎兩虛、下焦?jié)駸?、氣滯血瘀型，治宜健脾補腎疏肝、清熱利濕化瘀。予完帶湯加減（炙黃芪10g，炒白術30g，炒蒼術10g，炒山藥30g，柴胡6g，炒杜仲10g，炒川斷12g，龜板10g，炒黃柏9g，土茯苓30g，川萆薢15g，魚腥草30g，銀杏肉10g，墓頭回、煅牡蠣、大血藤、雞血藤各30g，芡實、地膚子各15g，炙甘草6g）。同時輔以婦洗液每天外洗，先加溫水2倍熏蒸，待水溫合適后坐浴15～20min，經(jīng)期停用。2016年3月13日二診：服藥后，訴白帶量較前明顯減少，陰癢減輕，自覺腰酸乏力好轉，加減繼服2個月余鞏固療效，隨訪1年，陰道病未再復發(fā)。

按語：患者帶下病多年經(jīng)治不愈，脾腎兩虛，濕熱蘊積下焦，損傷任帶之脈，氣血運行受阻，瘀血內生，濕瘀夾雜為患，故帶下量多，經(jīng)行腹痛;濕熱郁遏，煎熬津液，故帶下色黃量多質稠味腥，多呈豆腐渣樣;濕瘀內阻，氣機不暢，固有腹痛。在治療時，陳老師強調補虛與瀉實相結合，以炙黃芪、炒白術、炒蒼術、炒山藥健脾，以炒杜仲、炒川斷、龜板補腎固本，以土茯苓、川萆薢清熱利濕除穢；魚腥草、銀杏肉、墓頭回清熱利濕解毒；大血藤、雞血藤補血活血，柴胡疏肝解郁以行氣，芡實、煅牡蠣補腎固澀止帶，地膚子疏風止癢，諸藥合用扶正驅邪，利濕化瘀。同時辨病和辨證相結合，內外同治，取效迅速。

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：32.

［2］羅頌平.中醫(yī)婦科學［M］.北京：高等教育出版社，2008：128-129.

［3］陳學奇，葛蓓芬，沈煒，等.中藥外用洗劑婦洗液的藥效學研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2013，33（5）：691-694.

（收稿：2016-05-11 修回：2016-05-22）

國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目（No.LPGZS2012-26）；浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No. 2013ZA041）；浙江省科技廳社會公益資助項目（No. 2014C33123）；浙江省中醫(yī)藥科學研究基金項目（No. 2015ZA114）

工作單位：1浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科（杭州 310006）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院中醫(yī)婦科（杭州 310005）

陳學奇，Tel：13588887227；E-mail：1810633261@aliyun.com