張祥燦，李 琳

（青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟性猝死的研究進展

張祥燦，李 琳

（青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

自主神經(jīng)系統(tǒng)（ABS）與心臟性猝死（SCD）的關(guān)系是近年來研究的熱點，ABS通過其特殊的傳導通路與作用機制調(diào)控心臟的電生理活動，當ABS發(fā)生失衡時，容易導致心臟電活動紊亂引起各種心律失常，特別是惡性心律失常甚至猝死。

自主神經(jīng)系統(tǒng) ；心臟性猝死；心肌梗死

SCD是指由心臟原因引起的自然死亡，并且SCD的發(fā)病率近年來有上升趨勢。有研究顯示，我國SCD的發(fā)病率為41.84例/10萬人，猝死總?cè)藬?shù)約54.4萬/年[1]，是美國猝死人數(shù)的2倍。約90%的SCD為冠脈斑塊破裂導致的急性冠脈綜合征引起的，其中80%為快速性心律失常，20%為緩慢性心律失常。另外10%的SCD是由其他原因引起的，包括肥厚性心肌病、Brugada綜合征、長QT綜合征等[2]。而惡性心律失常的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂有著密切的聯(lián)系，本文現(xiàn)就自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟性猝死作一綜述。

1 自主神經(jīng)

自主神經(jīng)系統(tǒng)包含交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，并且自主神經(jīng)對心血管系統(tǒng)具有非常重要的、繁雜的調(diào)控機制。其中支配心臟的自主神經(jīng)元分布于心外膜的脂肪墊Marshall韌帶內(nèi)[3]。交感神經(jīng)興奮時通過釋放兒茶酚胺類物質(zhì)對心臟起著正性頻率、正性傳導、正性肌力的三正作用，而迷走神經(jīng)通過釋放膽堿類物質(zhì)則對心臟發(fā)揮著相反的作用，心臟的正常節(jié)律和功能即是通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡維持。

2 自主神經(jīng)功能紊亂與心臟性猝死的關(guān)系

當支配心臟的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡發(fā)生紊亂時，心臟的正常節(jié)律就會被打破，從而引起惡性心律失常甚至猝死的發(fā)生。當支配心臟的交感神經(jīng)活性增強時因會降低室顫閾值而導致惡性心律失常更易發(fā)生，而迷走神經(jīng)發(fā)揮著保護性作用，通過提高室顫閾值而對心臟有保護作用。因此，當交感神經(jīng)功能增強及迷走神經(jīng)功能減弱時就易引發(fā)惡性心律失常甚至SCD。

有研究顯示，當心肌梗死發(fā)生后，梗死中心區(qū)的心肌將表現(xiàn)為交感神經(jīng)去支配征象，而梗死四周的心肌將表現(xiàn)為交感神經(jīng)高支配征象，以致在心肌梗死區(qū)域存在著交感神經(jīng)密度與功能的顯著性差異與離散，引起系列的繼發(fā)性改變，從而發(fā)生惡性心律失常[4]。大量研究證實交感神經(jīng)功能增強更易誘發(fā)室性心律失常。因此罹患心肌梗死的患者是發(fā)生SCD的高危人群，通過改善患者的自主神經(jīng)功能可以改善心肌梗死患者的近期及遠期死亡率。

遺傳性心律失常綜合征，如Brugada綜合征、長QT綜合征、短QT綜合征等，主要為心臟離子通道缺陷引起的心電活動異常。異常的心電活動可引起自律細胞出現(xiàn)遲后除極，進而引發(fā)惡性心律失常而發(fā)生猝死。離子通道缺陷患者發(fā)生惡性心律失常的誘因尚不十分明確，主要是自主神經(jīng)功能紊亂，文獻報道88%的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[5]。因此，保持自主神經(jīng)功能穩(wěn)定可在一定程度上減少遺傳性心律失常綜合征的發(fā)作，減少SCD的發(fā)作。

隨著體外循環(huán)技術(shù)的快速發(fā)展，心臟移植手術(shù)愈來愈成熟，成功率也不斷提升，但仍有一些移植患者發(fā)生早期死亡。因為移植的心臟處于一種去自主神經(jīng)狀態(tài)，即交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)均遭到完全切斷，而這必然要引起交感神經(jīng)活躍的再生與重構(gòu)，這也是心臟移植患者容易發(fā)生致命性心律失常的原因[5]。故心臟移植患者也是SCD多發(fā)的人群。

3 如何通過自主神經(jīng)系統(tǒng)篩選心臟性猝死高危患者

3.1 心率

心率快慢是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能平衡的指標，其中睡眠心率作為迷走神經(jīng)的一個功能性指標能夠很好的預測死亡率。心肌梗死等器質(zhì)性心臟病患者隨睡眠心率的提升死亡率增加，而心率減低是迷走神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn)，提示預后較好。

3.2 心率變異性（HRV）

HRV是目前常用的評價自主神經(jīng)功能與猝死風險的指標。通過HRV分析，可以有效評估心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，是預測多種心血管疾病近遠期預后及心臟性猝死的一個相對獨立的指標[6]。HRV減低提示心臟自主神經(jīng)張力下降，導致心律失常閾值降低，從而更易發(fā)生惡性心律失常和SCD。

3.3 心率減速力（DC）

DC是近年來發(fā)現(xiàn)的一個預測SCD的常用指標。DC值＞4.5 ms為猝死低風險值；DC值2.6～4.5 ms為猝死中風險值；DC值≤2.5 ms為猝死高風險值[7]。DC的檢測不需要其他附加條件，因此其檢測比較方便可靠，特別適用于預測急性心肌梗死患者自主神經(jīng)張力變化及心臟性猝死的風險。

4 如何預防

4.1 藥物治療

β受體阻滯劑主要通過降低周圍交感神經(jīng)活性及發(fā)揮中樞性抗心律失常作用而防治猝死?，F(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用于自主神經(jīng)功能紊亂及心臟性猝死高?；颊叩闹委熂邦A防。除β受體阻滯劑外，目前已知的抗心律失常藥物都不能有效的預防心臟性猝死，僅適用于某些心律失常易患者的輔助治療[8]。

4.2 介入治療

多項大型臨床試驗表明，ICD是目前防治心臟性猝死最有效的手段。接受最佳藥物治療后LVEF≤30%～35%，不論是缺血性還是非缺血性心肌病患者，均建議植入ICD預防心臟性猝死[9]。但是ICD在我國的應(yīng)用卻嚴重不足，與發(fā)達國家有非常大的差距，因此提高ICD的植入數(shù)量可有效的預防心臟性猝死。

4.3 物理療法

改善心情及睡眠狀況，適量耐力運動訓練可以增強心臟迷走神經(jīng)張力，對心臟發(fā)揮著保護性作用。因此對于陳舊心肌梗死患者來說適度的進行可耐受運動訓練是一種簡單、安全、有效的預防心臟性猝死的方法。

目前，我國心臟性猝死的防治工作與世界發(fā)達國家仍有較大差距。通過加強宣傳教育、提高檢測技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)心臟性猝死高?；颊撸⒉扇∮行У姆乐问侄?，是我們亟待解決的問題。

[1] 郭 繼 鴻 .中 國 心 臟 性 猝 死 現(xiàn) 狀 與 防 治 [J].中 國 循 環(huán) 雜志,2013,05:323-326.

[2] Kinugawa T,Kato M,Yamamoto K,et al.Proinflammatory cytokine activation is linked to apoptotic mediator, soluble Fas level in patients with chronic heart failure [J].Int Heart J,2012,53(3):182-186.

[3] 張 樹 龍 .自 主 神 經(jīng) 與 心 律 失 常 [J].江 蘇 實 用 心 電 學 雜志,2012,06:389-407.

[4] 郭繼鴻.交感神經(jīng)重構(gòu)[J].臨床心電學雜志,2008,04:311-316.

[5] 王 銀 閣 .睡 眠 中 自 主 神 經(jīng) 活 動 與 心 源 性 猝 死 [J].西 部 醫(yī)學,2010,02:357-358.

[6] 戴偉川,郭楨力,曹國輝.無創(chuàng)性心電技術(shù)在心臟性猝死預測中的應(yīng)用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2015,10:1042-1046.

[7] 郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學雜志,2009,18(1):59-68.

[8] 華 偉,牛紅霞.《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預防指南》解讀[J].中國循環(huán)雜志,2016,07:625-627.

[9] 華 偉 ,丁 立 剛 .心 臟 性 猝 死 的 預 防 與 前 景 [J].中 國 循 環(huán) 雜志,2014,12:961-963.

本文編輯：孫春宇

Progress in the study of autonomic nervous system and sudden cardiac death

ZHANG Xiang-can,LI Lin
(Qinghai University Aff i liated Hospital,Qinghai Xining 810000,China)

R541

A

ISSN.2095-6681.2016.20.014.02