張燕妮　陳建強(qiáng)　鄒堅(jiān)定　魯杰　熊華　孫民

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·臨床研究·

白三烯拮抗劑對(duì)兒童分泌性中耳炎聲導(dǎo)抗曲線恢復(fù)的作用

張燕妮陳建強(qiáng)鄒堅(jiān)定魯杰熊華孫民

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科慈溪315300

【摘要】目的觀察白三烯拮抗劑孟魯司特對(duì)兒童分泌性中耳炎(SOM)聲導(dǎo)抗曲線恢復(fù)的作用。方法選取門(mén)診急性SOM患兒80例(108耳)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組42例(56耳)、對(duì)照組38例(52耳)。2組均給予抗生素1周、糠酸莫米松鼻噴霧劑2周及黏液促排劑2周治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用白三烯拮抗劑孟魯司特，療程2周，觀察療效。結(jié)果觀察組的有效率(69.6%)明顯高于對(duì)照組(42.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在兒童SOM的治療中加用白三烯拮抗劑有助于聲導(dǎo)抗曲線的恢復(fù)。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：21-22, 25)

【關(guān)鍵詞】白三烯拮抗劑；分泌性中耳炎；聲導(dǎo)抗圖；兒童

分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)是以中耳積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性疾病。本病較常見(jiàn)，好發(fā)于兒童，是引起小兒聽(tīng)力下降的重要原因之一，現(xiàn)已引起廣泛重視。本病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，因此其治療效果還難以令人滿意。目前認(rèn)為本病的發(fā)生與以下3種因素有關(guān)：①咽鼓管功能障礙；②感染；③變態(tài)反應(yīng)。其中變態(tài)反應(yīng)是近年來(lái)才提出來(lái)的。白三烯拮抗劑孟魯司特作為一種效果良好的抗變態(tài)反應(yīng)藥物，現(xiàn)已被廣泛用于治療變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘，而對(duì)于變態(tài)反應(yīng)所致的SOM，孟魯司特的療效依然未知。本研究通過(guò)對(duì)80例SOM患兒進(jìn)行臨床治療對(duì)照研究，探究孟魯司特對(duì)SOM患兒的臨床療效。

1資料與方法

1.1資料選取2013年11月～2015年2月本科收治的急性SOM患者80例(108耳)，其中單耳52例、雙耳28 例；男性45例、女性35例；年齡3～6歲；病程1 d～1周?；颊咧饕Y狀為耳痛58例，耳鳴、耳悶26例，其中16例耳痛伴耳鳴，耳部不適12例(考慮可能因?yàn)榛純耗挲g小，癥狀表述不清)。耳部鼓氣耳鏡檢查示：鼓膜稍充血、內(nèi)陷、活動(dòng)度減弱，部分能看到鼓室內(nèi)積液征象。聲導(dǎo)抗圖：B型70耳、C型38耳。

所有病例符合2008年《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》中關(guān)于SOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除：①睡眠打鼾，鼻咽側(cè)位X線片檢查示腺樣體明顯肥大，腺樣體/鼻咽比值(A/N比值)>0.7；②反復(fù)鼻竇炎發(fā)作合并右位心，考慮可能為先天性纖毛運(yùn)動(dòng)不良綜合征；③伴發(fā)熱、血象明顯增高。

1.2方法按隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為2組，觀察組：42例(56耳)，平均年齡為(4.09±0.98)歲，平均病程為(2.09±1.24)d，聲導(dǎo)抗圖為B型圖36耳、C型圖20耳；對(duì)照組：38例(52耳)，平均年齡為(4.04±0.97)歲，平均病程為(2.48±1.72)d，聲導(dǎo)抗圖為B型圖34耳、C型圖18耳。2組年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：t=-0.271，P=0.787；病程：t=1.364，P=0.176)，B、C型導(dǎo)抗圖耳差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14，P>0.05)。對(duì)照組給予頭孢克洛口服1周、黏膜促排劑羧甲斯坦口服2周、糠酸莫米松(商品名：內(nèi)舒拿)鼻噴劑2周(1次/d，每次每鼻孔1噴)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用白三烯拮抗劑(孟魯司特鈉)，3～5歲為4 mg/d，6歲為5 mg/d，每天睡前服用1次，療程2周。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]以聲導(dǎo)抗圖變化為主要依據(jù)，治愈：鼓膜完全恢復(fù)正常，光錐清晰，活動(dòng)度良好，聲導(dǎo)抗圖恢復(fù)為A型圖；好轉(zhuǎn)：鼓膜充血減輕，活動(dòng)度好轉(zhuǎn)，聲導(dǎo)抗圖由B型轉(zhuǎn)為C型或由B型、C型轉(zhuǎn)為As型；無(wú)效：鼓膜仍?xún)?nèi)陷、活動(dòng)度差，或積液癥，聲導(dǎo)抗圖仍為B型或C型。治愈+好轉(zhuǎn)視為有效。分別比較2組治療2周后的療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)年齡、病程行t檢驗(yàn)，對(duì)2組間B型、C型導(dǎo)抗圖的差異及治療2周后有效率的差異行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療2周后，對(duì)照組有效22耳、無(wú)效30耳，有效率為42.3%；觀察組有效39耳、無(wú)效17耳，有效率為69.6%，2組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.698，P<0.05)。

因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)無(wú)效耳大部分為治療前聲導(dǎo)抗圖呈B型圖，所以同時(shí)也對(duì)B型圖和C型圖耳在短期療效上的差異進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果表明，治療前呈B型圖的有效28耳、無(wú)效42耳，有效率為40%；治療前呈C型圖的有效33耳、無(wú)效5耳，有效率為86.8%，C型圖耳有效率明顯高于B型圖耳(χ2=21.986，P<0.05)。

3討論

近年來(lái)的觀點(diǎn)認(rèn)為，SOM除咽鼓管功能障礙和感染因素外，細(xì)菌導(dǎo)致的免疫反應(yīng)也是導(dǎo)致中耳炎遷延不愈、轉(zhuǎn)為慢性的一個(gè)重要原因。以往很多學(xué)者關(guān)注抗組胺藥對(duì)SOM的療效，后經(jīng)循證醫(yī)學(xué)表明，針對(duì)變態(tài)反應(yīng)速發(fā)相的抗組胺藥并無(wú)益于SOM的治療[3]。Hardy等[4]認(rèn)為，免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的遲發(fā)型反應(yīng)對(duì)慢性SOM的發(fā)病更為重要，是導(dǎo)致SOM遷延不愈的重要原因，并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)一般發(fā)生于4～6 h以后，白細(xì)胞介素4(interleukin 4, IL-4)、IL-5、白三烯等是重要細(xì)胞因子和致炎介質(zhì)，病理變化包括炎癥細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等)浸潤(rùn)、組織水腫、杯狀細(xì)胞增生、黏液分泌以及組織細(xì)胞壞死等改變，這種變化可持續(xù)24～48 h，造成的高反應(yīng)狀態(tài)可維持1周以上[5]。鑒于這些理論基礎(chǔ)，考慮在治療上若加用針對(duì)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的抗炎藥物即能減輕遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)炎癥反應(yīng)對(duì)中耳黏膜的損傷，減輕組織水腫和黏膜分泌，最終減少積液的產(chǎn)生和加快咽鼓管功能的恢復(fù)，起到縮短病程的作用。目前已知抗炎效果最好的藥物是糖皮質(zhì)激素，但由于糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制生長(zhǎng)激素的分泌和造成負(fù)氮平衡，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，故限制了其在兒童中的使用。而對(duì)白三烯拮抗劑的研究表明，白三烯拮抗劑也可同時(shí)對(duì)早發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)起作用[6]，在輔助治療變態(tài)反應(yīng)相關(guān)SOM方面具有重要意義，能提高患兒免疫功能和總有效率[7]，且不良反應(yīng)少[8]。但目前這方面的臨床研究和臨床報(bào)道并不多見(jiàn)，大部分以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主。為此我們?cè)O(shè)計(jì)了這項(xiàng)臨床觀察研究，旨在通過(guò)對(duì)聲導(dǎo)抗曲線恢復(fù)的比較，觀察其在SOM治療中的效果，從而提供臨床應(yīng)用方面的證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供一定的參考。

本研究結(jié)果表明，觀察組在治療中加用抗白三烯類(lèi)藥物對(duì)SOM聲導(dǎo)抗曲線的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聲導(dǎo)抗曲線圖是診斷SOM和反映咽鼓管功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，所以聲導(dǎo)抗曲線的恢復(fù)反映了SOM病情的好轉(zhuǎn)，也證明了抗白三烯類(lèi)藥物在臨床治療中的效果。而對(duì)B、C型曲線圖恢復(fù)差異性的比較，表明對(duì)C型圖患兒的短期治療效果明顯優(yōu)于B型圖患兒，使我們認(rèn)識(shí)到對(duì)SOM早期干預(yù)的重要性。在早期、積液明顯之前進(jìn)行積極治療，效果會(huì)更佳。通過(guò)對(duì)無(wú)效的5例C型圖患兒的回顧，我們發(fā)現(xiàn)這5例兒童年齡均為3歲，除1例在治療過(guò)程中有外出坐飛機(jī)旅游史外，另外4例都伴有明顯鼻塞、鼻涕多癥狀，患兒不會(huì)擤鼻涕，鼻涕一直大量積聚于鼻腔內(nèi)，故考慮年齡因素、鼻部癥狀不能有效改善是導(dǎo)致短期療效差的原因。

綜上所述，本研究認(rèn)為，對(duì)于病程短、腺樣體不是特別肥大、鼻部伴隨癥狀不嚴(yán)重的患兒，在治療早期加用抗白三烯類(lèi)藥物即能在短期內(nèi)取得良好效果，而且縮短了病程。此類(lèi)藥物還易于被患兒接受(5周歲以下為咀嚼劑型)，依從性高。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組．兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(12)：884-885.

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(本文編輯楊美琴)

Effect of leukotriene antagonist on the recovery of tympanogram in pediatric secretory otitis media

ZHANGYan-ni,CHENJian-qiang,ZOUJian-ding,LUJie,XIONGHua,SUNMin.

DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,CixiAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Cixi315300,ChinaCorresponding author： ZHANG Yan-ni, Email: andzyn@163.com

【Key words】Leukotriene antagonist; Secretory otitis media; Tympanogram; Child

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of leukotriene antagonist, montelukast sodium, on the recovery of tympanogram in pediatric secretory otitis media. MethodsEighty children (108 ears) were recruited into the study. They were randomly divided into the study group (42 cases，56 ears) and the control group (38 cases，52 ears). Two groups all received mometasone furoate aqueous nasal spray and oral mucolytics for two weeks, antibiotics for one week. At the same time, the study group received Montelukast sodium for two weeks. All patients were evaluated after two weeks of treatment. ResultsThere was significant difference in effective rate between the two groups(69.6%vs42.3%,P<0.05). ConclusionsLeukotriene antagonist is effective on the recovery of tympanogram in pediatric secretory otitis media. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:21-22, 25)

通訊作者：張燕妮(Email: andzyn@163.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.006

(收稿日期2015-03-09)