丁軍　劉艷慧　王春利　鄭艷

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·臨床研究·

分泌性中耳炎120例聲導抗結果分析

丁軍劉艷慧王春利鄭艷

新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科烏魯木齊830063

【摘要】目的研究分泌性中耳炎(SOM)患者與正常人相比，聲導抗各值的差異及與純音聽閾的關系。方法回顧分析我科2008年1月～2013年6月收治的120例(162耳)SOM患者的聲導抗和純音測聽資料，并將聲導抗各項指標、純音聽閾測試結果與正常對照組作比較。將能抽出液體和不能抽出液體者進行上述指標比較。結果SOM患者聲導抗測試鼓室壓、聲順值和Grad明顯低于正常組，TW明顯高于正常組(P<0.05)，耳道容積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。能抽出液體和不能抽出液體組，聲導抗各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SOM患者純音聽閾頻率分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。聽力是否出現障礙除TW外，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義。結論聲導抗測試鼓室壓、聲順值、Grad和TW有助于診斷SOM。鼓室壓、聲順值、Grad和TW的值的大小不能為鼓室有否積液提供依據。SOM患者有聽力下降，以高頻聽力下降為主，可以通過聲導抗中TW指標的大小，估計聽力是否受損。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：16-20)

【關鍵詞】分泌性中耳炎；聲導抗；純音測聽；診斷

分泌性中耳炎(secretory otitis media, SOM)是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]848。在耳鼻咽喉科，本病很常見，尤其多見于兒童，是引起小兒聽力下降的重要原因之一。目前臨床常用的診斷方法有鼓氣耳鏡、純音聽閾、聲導抗、聲反射、耳顯微內鏡和鼓膜穿刺或切開術等，其中聲導抗檢測(acoustic immittance measurement)診斷SOM簡單、有效。本文回顧分析了本科2008年1月～2013年6月收治的120例SOM患者的臨床資料。針對SOM患者聲導抗檢測結果，系統(tǒng)分析和評價聲導抗的多項指標，如鼓室壓、聲順值、坡度，外耳道容積，并結合純音聽閾測試結果進行綜合分析，探討與SOM的關系，從而提高診斷的準確性。

1資料與方法

1.1資料病例入選標準參考文獻[2]：①耳悶、耳鳴和聽力下降；②鼓膜內陷、活動受限和積液征；③純音測聽示傳導性聾；④聲導抗示鼓室壓圖為B型或C型，鐙骨肌反射消失。排除急性化膿性中耳炎、感音神經性聾及鼓膜穿孔患者。

符合以上標準的患者共120例(162耳)，其中男性63例、女性57例；年齡3～75歲；病程10 h～6年；90耳為右耳發(fā)病、42耳為雙耳同時發(fā)病。其中30耳無明顯主觀感覺聽力下降，132耳有不同程度主觀感覺聽力下降；78耳無明顯耳鳴，84耳有耳鳴；129耳未見明顯鼓膜凹陷，30耳可見明顯鼓膜凹陷，3耳未記錄是否凹陷；鼓膜穿刺，33耳未抽出液體，96耳抽出液體，27耳未記錄是否抽出液體，6耳未進行穿刺性診斷。對照組51耳分別是單耳發(fā)病的對側正常耳38耳和無耳部及鼻咽部疾病的住院患者13耳。

1.2方法

1.2.1純音聽閾純音測聽和聲導抗測定在未穿刺及治療前進行。全部病例采用丹麥Madsen OB822型臨床聽力儀在隔音室內按照國家標準(GB/T1603-1996)測試方法進行純音聽閾測試。聲導抗測試采用Madsen Pol增強型中耳分析儀?；颊呷∽?，檢查及清潔外耳道，選擇與患者外耳道大小相適應的探頭耳塞，封閉外耳道，排除影響聲導抗檢查的外界因素，按常規(guī)每次測試前進行標準耦合腔校準。從記錄的結果，可讀出外耳道容積、鼓室壓、聲順值、Grad、TW和鐙骨肌反射等。對哭啼不止、不能很好配合檢測的小兒，給予與其體重相適應量的水合氯醛催眠，在睡眠狀態(tài)下進行檢測。

1.2.2鼓室圖分型標準按Liden/Jerger分類法將鼓室圖分為A型、Ad型、As型、B型、C型。A型為正常；Ad型見于鼓膜松弛部或鼓膜萎縮性瘢痕而中耳正常者、聽骨鏈中斷或聽骨鏈固定合并鼓膜松弛耳；As型為聽骨鏈固定，鼓室硬化癥，鼓室腔少量液體；B型見于鼓室積液及鼓膜粘連、鼓室巨大腫物，也見于鼓膜穿孔、耵聹栓塞、探頭接觸外耳道壁時；C型曲線可能為咽鼓管功能不良或鼓室積液，鼓膜松弛凹陷，粘連性中耳炎等[1]765。記錄聲順值、鼓室壓、坡度和外耳道容積等客觀指標，并進行綜合分析。

1.2.3聽力障礙分級標準根據國際標準組織(ISO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)關于聽力障礙的分級標準[1]1006：≤25 dB為正常，26～40 dB為輕度聽力障礙，41～55 dB為中度聽力障礙，56～70 dB為中重度聽力障礙，71～90 dB為重度聽力障礙，>90 dB為全聾。

1.2.4觀察及分析指標

1)SOM組與對照組峰靜態(tài)順值、鼓室壓、坡度和外耳道容積等客觀指標的差異及關系。將峰靜態(tài)順值、鼓室壓和坡度等客觀指標進行量化，分析SOM組與對照組數值分布區(qū)域。2組聲導抗各指標與純音聽閾的關系。

2)SOM組中，穿刺抽出液體組與未抽出液體組聲導抗各指標結果比較；根據不同區(qū)間鼓室壓、聲順值、Grad和TW的變化，出現聽力障礙耳的分布。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗及卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1SOM組與對照組聲導抗各項指標測試結果比較SOM組162耳與對照組51耳均記錄到外耳道容積，但SOM組僅84耳及對照組51耳記錄到鼓室壓、聲順值、坡度。2組外耳道容積差異無統(tǒng)計學意義，鼓室壓、聲順值、Grad和TW差異均有統(tǒng)計學意義；SOM組呈現較明顯的負壓狀態(tài)，平均值為-135.28，對照組平均值為-17.50(表1)。

2.2SOM組與對照組鼓室壓、聲順值、Grad和TW的主要分布區(qū)域

1)在能記錄出鼓室壓的SOM患者組中，患耳的鼓室壓主要集中在-159～-110 daPa，最集中分布于-210～-110 daPa，約占82.14%，而對照組沒有>-159 daPa的耳，主要分布于-59～40 daPa，約占88.23%。2組數據差異有統(tǒng)計學意義(χ2=29.163，P=0.000，P<0.05)(圖1A)。

2)SOM組聲順值主要分布于0.68 mL以下，約占96.43%；對照組分布于0.57～0.8 mL，2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.732，P=0.017，P<0.05)(圖1B)。

3)SOM組中Grad分布在<0.13分布最集中(30例)，其次為0.14～0.22(24例)，最集中分布于0.31以下，約占總數的82.14%；而對照組的病例多集中于0.32～0.58，約占總數的82.35%。2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=29.748，P=0.000，P<0.05)(圖1C)。

4)SOM組的TW集中分布于85～354 daPa，而對照組的病例多集中于84～264 daPa，約占總數的82.35%。2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.334，P=0.013，P<0.05)(圖1D)。

2.3SOM組中穿刺抽出液體者與未抽出液體者聲導抗各指標結果比較SOM患者在入院當日均給予常規(guī)穿刺抽液，鼓膜切口以前下象限為宜[3]，并記錄抽出液體的量。因部分患者不接受穿刺抽液或因年齡較小無法配合穿刺，還有一部分患者無法記錄出聲導抗各項指標值，故最終收集了69耳，其中抽出液體57耳、未抽出液體12耳，2組的外耳道容積、鼓室壓、聲順值、Grad和TW差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.4SOM組與對照組純音聽閾測試氣導結果比較SOM組中的小兒病例因無法配合純音聽閾測試，故162耳中147耳入組。2組的純音聽閾氣導結果比較見表3。

SOM組中，0.25 kHz與4 kHz、0.5 kHz與8 kHz比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

2.5SOM組中根據不同區(qū)間聲導抗各項指標的變化出現聽力障礙耳的分布SOM組中能同時記錄到聲導抗各項指標和純音聽閾的患耳共計75耳，根據聲導抗各項指標值的最大值與最小值，將其分成5個區(qū)間；根據國際標準組織(ISO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)關于聽力障礙的分級標準是：0～25 dB為正常，>25 dB為異常耳，分成2組。對比不同聲導抗各項指標區(qū)間內聽力障礙的耳數。從圖2可以看出：鼓室壓出現聽力障礙的耳數(χ2=0.876，P=0.922，P>0.05)、同聲順值出現聽力障礙的耳數(χ2=6.168，P=0.201，P>0.05)及不同坡度出現聽力障礙的耳數(χ2=1.601，P=1.000，P>0.05)，2組間差異均無統(tǒng)計學意義；而不同TW出現聽力障礙的耳數，2組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.053，P=0.012，P<0.05)。

3討論

3.1SOM聲導抗各值結果分析SOM在耳鼻咽喉科是一種十分常見的疾病，根據病史、體格檢查、聲導抗檢測及純音聽閾?？勺龀稣_診斷，但臨床上也常遇到圖形不規(guī)則的異型鼓室圖而出現診斷上的困難，故單純依靠觀察鼓室圖的形狀判斷，有很大的局限性。在臨床工作中，對于一些很難判斷的鼓室導抗圖，可觀察聲導抗各項測試指標，如峰靜態(tài)順值、鼓室壓、Grad和TW，結合其他測試結果，并參考患者的鼓膜表現綜合判斷，可得出比較可靠的結論，降低誤診率和漏診率。

根據本研究收集的120例SOM患耳與對照耳外耳道容積、聲導抗值、鼓室壓、Grad和TW的結果分析，得出以下結論：

1)外耳道容積與是否患有SOM關系不大。SOM是咽鼓管功能不良引起的中耳非化膿性積液，故病變位于中耳，與外耳道容積關系不大。此結論與本研究的統(tǒng)計數據結果相符，SOM組的外耳道容積為(1.22±0.58)mL，對照組為(1.28±0.49)mL，2組差異無統(tǒng)計學意義。

2)中耳腔的鼓室壓力與SOM有相關性。SOM早期咽鼓管阻塞、通氣障礙，中耳內原有空氣逐漸被黏膜吸收，腔內形成負壓，此時記錄鼓室為負壓狀態(tài)。而咽鼓管功能正常者，隨著吞咽動作引起咽鼓管周圍肌肉運動，咽鼓管咽口定期開閉，不斷調整中耳腔內的壓力與大氣壓力接近。本研究中，SOM組的鼓室壓為(-135.28±80.77)daPa，對照組為(-17.50±27.86)daPa，SOM患者鼓室壓明顯低于正常人，呈負壓狀態(tài)。與文獻1中成人峰壓點為±50 daPa、兒童為-100～50 daPa有一定差異。鼓室內壓力是處在不斷變化的狀態(tài)下的，保持中耳壓力平衡的是咽鼓管，咽鼓管的功能狀態(tài)決定其鼓室內壓力。由于咽鼓管管壁的彈性作用和周圍組織的壓力以及咽部肌肉的牽拉作用，咽鼓管一般總是處于閉合狀態(tài)。這時氣體不會通過咽鼓管進入鼓室，而鼓室內氣體的一部分如氧氣被黏膜吸收利用，使鼓室內部氣壓一般應該處于小于外界大氣壓的狀態(tài)，應視為負壓。咽鼓管給氣是一個被動過程，只有吞咽、打哈欠時咽鼓管才作瞬間開放，氣體經咽鼓管進入鼓室，鼓室壓與外界大氣壓平衡。這時鼓室內的相對氣壓為0 dapa，氧氣被黏膜吸收后又成負壓。雖然捏鼻鼓氣、擤鼻涕、打噴嚏等動作可造成鼓室壓暫時高于外界大氣壓，但這種壓力又能促使咽鼓管開放，使處于正壓的鼓室內氣體很快逸出，鼓室壓仍恢復到一般狀態(tài)。所以，我們認知的鼓室壓即中耳的壓力應是一個在一定范圍內波動的變量，從所測鼓室壓峰點的均數為-17.5 dapa，是否應理解為鼓室內壓力一般正處在略低于0 dapa的狀態(tài)[4]。

3)峰靜態(tài)順值測定是聲導抗檢測的基本項目之一。不僅是鼓膜的聲順值，還包括聽骨鏈的聲順值，正常為0.30～1.60 mL[5]。本研究結果顯示，SOM患者的聲順值明顯低于對照組，即SOM患者鼓膜活動度明顯減弱。主要原因為，咽鼓管阻塞后，鼓室腔內呈負壓狀態(tài)，鼓膜活動度降低；另外，鼓室腔內的積液占用了鼓室腔內容積，使鼓膜活動度降低。聲順與聲阻抗是互相對立的，兩者成反比例。因此，聲順值高，傳音較多；聲順值低，傳音較少。但是，不能說明聲順值較高聽力一定較好，聲順值較低聽力一定較差。本文還得出，聲順值的變化與是否出現聽力障礙并不相關。聲順值的大小主要表明鼓膜的活動度，其次是表明聽骨鏈的活動度，而聽力好壞并不只決定于這兩者活動的好壞，與聽力有關的更重要部分還有耳蝸、聽神經和聽覺中樞的功能。病變早期中耳積液不多，對中耳勁度影響小，聲順無明顯減低，鼓膜順應性仍會隨著外耳道壓力改變而變化。同時，當中耳積液增多，使中耳勁度增大，聲順減低，在高阻抗條件下，隨著外耳道壓力改變鼓膜順應性變化小。

4)坡度是指鼓室導抗圖的寬度，反映峰的陡峭程度。坡度的定量計算方法主要有2種：①比值法Grad：在峰的兩側各50 daPa處作垂直線，切割于鼓室導抗圖兩側斜坡處，此切割點作連線，以相對值表示，<15%或>80%為異常，以絕對值表示；②壓力范圍法(delta P法)：在峰壓點處兩側振幅一半處作水平線切割于鼓室導抗圖峰兩側的線段，于此處作垂直線，此垂直線之壓力點為Pa及Pb,用TW表示[6]。通過本研究發(fā)現，SOM患者的Grad為0.22±0.15，曲線較低平，對照組為0.50±0.15；而SOM患者的TW為(241.03±97.04)daPa，曲線較寬平，對照組為(106.43±42.90)daPa，2組差異有統(tǒng)計學意義。正常值范圍：兒童為60～150 dapa，成人為50～110 dapa[1]733-745。由于鼓室積液，出現高阻力致靜態(tài)聲導抗減少，圖形變寬，壓力范圍增高。坡度的研究主要是反映鼓室圖曲線的相對寬幅及縱幅，為其提供了量化指標。在鑒別某些異型鼓室圖，無法根據圖形確定B型、C型及低A型時，坡度可以根據量化指標，為綜合分析提供一定的依據。

3.2SOM聲導抗各值與積液的關系SOM可引起鼓室導抗圖一系列特征性改變，反映SOM的不同發(fā)展階段。開始時由于咽鼓管功能不良或堵塞，中耳氣體被吸收形成負壓，鼓膜內陷，鼓室壓峰壓點向負壓側位移，以C型曲線多見。當病變逐漸進展，鼓膜更加內陷，峰壓點越偏負值，可導致鼓室滲液。當出現鼓室積液時，傳音結構質量增高而使聲導抗增高，鼓室勁度增高，鼓膜和聽骨鏈活動降低，聲順降低或無變化，而成為無峰的B型鼓室導抗圖或C型鼓室導抗圖，以及極少數As型鼓室導抗圖。一般認為，如鼓室導抗圖為B型，結合臨床可診斷為SOM。我們對SOM患者均常規(guī)行鼓膜穿刺，將鼓室腔內的積液抽出后，注入激素至中耳腔。這種診療措施的優(yōu)點有二：①有助于明確診斷；②清除中耳積液，恢復聽力，避免鼓室內液體的濃縮機化，防止聽力進行性損害。本研究將SOM患者分為穿刺可抽出液體者和穿刺未抽出液體者。2組的聲導抗指標均需被記錄且為B型鼓室圖；對比穿刺前聲導抗中的各項指標，旨在發(fā)現2組病例聲導抗各指標是否有差異；分析鼓室積液與鼓室壓、聲順值、坡度的大小是否相關。經2組數據的統(tǒng)計學處理后發(fā)現：鼓室壓、聲順值和坡度差異均無統(tǒng)計學意義。本研究證實，B型鼓室圖的鼓室負壓與鼓室積液不存在相關性，無積液組與有積液組間的峰壓值差異無統(tǒng)計學意義。但有學者[7]認為，鼓室導抗圖寬度是診斷中耳積液的靈敏指標，對判斷中耳積液有預見性價值。由于鼓室積液，中耳出現高阻力致靜態(tài)聲導抗減少，圖形變寬，鼓室導抗圖寬度增大。我們通過分析得出，無積液組的鼓室導抗圖TW為(252.84±102.21)daPa，有積液組為(297.00±55.54)daPa，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，由此推斷鼓室導抗圖寬度缺乏特異性。

綜上所述，聲導抗鼓室圖在診斷鼓室是否有積液，不能單靠一個參數來確定，需要結合病史、純音氣導聽閾、鼓室導抗圖、聲反射及其他聽力學檢查綜合分析判定。

3.3SOM聲導抗各值與聽閾的關系SOM的主要臨床表現為聽力下降、耳悶脹感、耳鳴等，其中聽力障礙為大部分患者的首發(fā)癥狀。耳鏡檢查可見不同程度的鼓膜內陷、光錐縮短或消失、鼓膜混濁等改變。典型病例有隨頭位變動的液平面和氣泡。這是由于咽鼓管功能障礙，影響中耳通氣和清除功能，鼓室滲出物聚集以平衡鼓膜內外壓力差[8]。本研究選取能配合純音測聽進行研究的147耳為SOM組，正常對照組51耳，分別比較其在0.25、0.5、1、2、4、8 kHz頻率處的氣導純音。結果顯示：SOM患者有聽力下降。同時顯示，SOM組在0.25 kHz與4 kHz、0.5 kHz與8 kHz，差異具有統(tǒng)計學意義。SOM患者是以高頻聽力下降為主的疾病。從本文病例分析表明，SOM主要表現為傳音系統(tǒng)質量因素增加的特性，具體因病程和積液量的不同，鼓室導抗圖表現為B型或C型曲線，其純音聽閾表現為以高頻聽力下降為主，伴有平坦型或輕度上升型曲線。故純音聽閾測試配合聲導抗測試對診斷SOM十分重要。

本研究還發(fā)現：鼓室壓、聲順值和坡度中的比值法(Grad)與SOM是否出現聽力障礙無相關性，而坡度中的壓力范圍法(TW)與SOM出現聽力障礙具有相關性，即隨著壓力范圍值的增大，越易發(fā)生聽力障礙。故我們在診治一些年齡較小的患兒，或者因為語言障礙無法和醫(yī)護人員進行溝通，不能配合純音聽閾檢查的患者，可以通過壓力范圍法對患者的聽力是否有下降給予評價，并可及時采取措施，如及時行鼓膜穿刺或切開置管，清除鼓室腔內的分泌物，為治療時機的選擇提供依據。

參 考 文 獻

[1]黃選兆, 汪寶潔. 實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]貝政平, 舒懷.眼耳鼻咽喉科疾病診斷標準[M].北京：科學出版社，2007:436.

[3]中華耳鼻咽喉科雜志編委會.滲出性中耳炎(綜合報道)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1982,17(1): 37.

[4]劉宏.正常人群聲導抗鼓室壓圖測定結果的分析[J].軍醫(yī)進修學院學報,2006,27(1):17,80.

[5]劉新民. 外科學[M].沈陽：沈陽出版社, 2004：657.

[6]姜泗長，閻承先.現代耳鼻咽喉科學[M].天津：天津科學技術出版社,1994： 150.

[7]Alper CM, Sabo DL, Doyle WJ. Validation by magnetic resonance imaging of tympanometry for diagnosing middle ear effusion[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999,121(5):523-527.

[8]黃德亮. 粘連性中耳炎[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1996, 31(4):251-253.

(本文編輯楊美琴)

Analysis of acoustic immittance measurement of 120 patients with secretory otitis media

DINGJun,LIUYan-hui,WANGChun-li,ZHENGYan.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830063,ChinaCorresponding author： ZHENG Yan, Email: zy91900@sina.com

【Key words】Secretory otitis media; Acoustic immittance; Audiological test; Diagnosis

【Abstract】ObjectiveTo compare the difference of acoustic immittance measurement between patients with secretory otitis media(SOM) and the normal people and to study the relationship between acoustic immittance and pure-tone hearing threshold. MethodsData of acoustic immittance and pure-tone hearing threshold of 120 patients with SOM hospitalized from Jan. 2001 to Jun. 2013 were analyzed retrospectively and were compared with those of normal people. ResultsThe middle ear pressure, static compliance, Grad of SOM patients were all lower than those of the normal people(P<0.05) while TW was higher than that of normal people(P>0.05). The acoustic immittance measurements were not significantly different between patients whose ear effusion could or couldn’t be taken out(P>0.05). Data of acoustic immittance measures were not different between the patients with and without deafness(P<0.05), except for TW. ConclusionsMiddle ear pressure, static compliance, Grad and TW are helpful to the diagnosis of SOM. The measurements of acoustic immittance have no testimony to the effusion. TW could be used to estimate whether the patients had deafness. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:16-20)

通訊作者：鄭艷(Email： zy91900@sina.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.005

(收稿日期2015-05-22)