徐　彧，趙天佐

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院科研處，北京 101300；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京 100701）

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冠心病影像學(xué)診斷研究進展

徐彧1，趙天佐2

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院科研處，北京 101300；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京 100701）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病），嚴(yán)重威脅人類健康。其診斷標(biāo)準(zhǔn)及手段也在不斷完善，而影像學(xué)診斷依據(jù)在其診斷中尤為重要?，F(xiàn)對冠心病的影像學(xué)診斷方法進行簡要綜述。

冠狀動脈疾?。辉\斷顯像

冠狀動脈粥樣硬化性心臟（簡稱冠心?。?，是指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、阻塞，或由于冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死而引起的心臟病。多數(shù)研究者支持1973年Ross［1］提出的“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”，即血管內(nèi)皮細(xì)胞維持血液在管腔內(nèi)的流動及血管內(nèi)外物質(zhì)的交換，可調(diào)節(jié)血管平滑肌收縮和舒張、參與炎性反應(yīng)、抑制血小板聚集、抗凝血及抗血栓等。

1　冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1964年我國首次制定冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于1974年及1979年2次修改，1980年則采用了WHO的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。后參考美國心臟病協(xié)會（American College of Cardiology，ACC）/（American Heart Association，AHA）2002年修訂的指南、美國醫(yī)師協(xié)會（American Association of Physicians，ACP）2004年和歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）2006年等修訂的指南，結(jié)合我國的實際情況不斷改進修訂。冠心病的診斷是多方面、多層次的綜合性診斷，需考慮很多方面，如癥狀、體征、輔助檢查等。在臨床上早期診斷冠心病有一定困難，臨床表現(xiàn)和癥狀的自我觀察與診斷檢查都是必要的。

2　臨床表現(xiàn)

冠心病發(fā)展緩慢，從最早出現(xiàn)典型或不典型的臨床表現(xiàn)至發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的時間最短14 h，最長14年［3］。早期無癥狀或癥狀不典型，其主要癥狀為胸悶、心絞痛。當(dāng)心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)心率加快、血壓增高、焦慮、冷或出汗，有時會出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。老年人常因體質(zhì)較差，基礎(chǔ)疾病較多，癥狀多不典型且病情進展迅速，心絞痛或心肌梗死時，多以胸悶、隱痛為癥狀；青年患者則以心前區(qū)劇痛多發(fā)［4］。胸痛的部位、誘因、持續(xù)時間、性質(zhì)、緩解方式及伴隨癥狀是心絞痛與心肌梗死至關(guān)重要的臨床鑒別點［5］。

3　影像診斷技術(shù)

臨床上早期用于冠心病診斷的影像技術(shù)有常規(guī)檢查（X線平片、透視或照相），但在診斷冠心病方面價值有限。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，CT、MRI和冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）的出現(xiàn)極大豐富了放射診療技術(shù)，彌補了常規(guī)檢查的缺陷。

3.1透視、X線平片透視是診斷心血管疾病的一項重要輔助檢查，透視下可多角度動態(tài)觀察心臟和大血管的形狀和搏動。X線平片對冠心病的診斷意義不大，可作為診斷的輔助線索，但在顯示器質(zhì)性病變，如繼發(fā)于心肌缺血或心肌梗死的肺淤血、肺水腫、左心室肥大，心肌梗死后室間隔破裂、室壁瘤，以及判斷病情和評估預(yù)后等方面具有一定的價值。

3.2CT臨床應(yīng)用中的CT大致可分為普通CT、螺旋CT、電子束CT（electron beam computed tomography，EBCT）、雙源CT。其中普通CT對心血管疾病診斷局限，主要是因為普通CT掃描速度慢，又受心臟搏動、呼吸頻率的影響會產(chǎn)生偽影。目前64排螺旋CT的應(yīng)用較廣泛，經(jīng)過計算機處理后得出的三維立體圖像的分辨力高，且可行組織容積和切割顯示技術(shù)、CTVE和CTA，還可行CT灌注成像；雙源CT的出現(xiàn)更加拓寬了檢查的范圍，提高了診斷水平。

心血管病診斷技術(shù)發(fā)展進程中EBCT被視為一項重大的進步，其不僅對心臟大血管的檢查有優(yōu)勢，且對先天性心臟病與獲得性心臟病的診斷有重要價值，對心血管疾病的篩查敏感性高。EBCT機械掃描速度快，時間分辨力、密度分辨力、空間分辨力均高于常規(guī)CT，可消除心臟搏動產(chǎn)生的偽影，更清晰地顯示心臟及大血管的結(jié)構(gòu)，應(yīng)用積分系統(tǒng)對各血管進行定量分析，對冠狀動脈鈣化的檢測效用有極大的提高。EBCT即可平掃又可造影，并可根據(jù)不同的掃描方式（容積掃描、電影掃描、血流掃描）評價心臟的運動功能，以及心肌和冠狀動脈的血流灌注情況。有研究［6］對大量 EBCT結(jié)果進行總結(jié)分析，提示EBCT可反映冠狀動脈大分支腔內(nèi)通暢情況，如是否存在狹窄及軟斑塊，其對管腔狹窄≥75%的判定準(zhǔn)確性更佳。

雙源CT中新一代炫速雙源CT采用革命性的Flash Spiral掃描技術(shù)，掃描速度達到空前的43 cm/s，完成全胸掃描（胸痛三聯(lián)掃描模式，包含心臟）僅需0.6 s，全身掃描也僅需4 s；患者在掃描過程中無需屏氣，對老年人、兒童、急診患者和重癥監(jiān)護患者的檢查具有巨大優(yōu)勢。炫速雙源在心臟方面應(yīng)用十分廣闊：冠心病篩查、冠狀動脈狹窄診斷、冠狀動脈支架置入術(shù)后復(fù)查、冠狀動脈搭橋術(shù)后復(fù)查、復(fù)雜型先天性心臟病及心瓣膜與心功能評估、斑塊定性分析、支架內(nèi)部觀察、心臟電生理檢查前后、心血管手術(shù)前后對照檢查等，且其準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于常規(guī)MSCT。

冠狀動脈CTA是在雙源CT的技術(shù)基礎(chǔ)上，在靜脈注射對比劑（碘海醇）后進行掃描，再經(jīng)過計算機系統(tǒng)的處理重建得出心臟冠狀動脈成像的一種無創(chuàng)性檢查方法?，F(xiàn)在的Siemens新雙源CT對患者的心律和呼吸頻率無要求［7］。

3.3MRI在觀察心血管的形態(tài)和功能方面，MRI也是主要影像學(xué)檢查技術(shù)之一。其中MR心肌灌注成像（MR myocardial perfusion imaging，MRMPI），可有效評價心肌微循環(huán)灌注情況，對檢測梗死和存活心肌有重要價值［8］，極大地彌補了CAG的不足。在采用MRMPI中的Turbo FLASH成像序列時，1個心動周期可采集3～4個層面結(jié)果，能夠客觀地反映心肌灌注及心肌透壁程度，對心內(nèi)膜下心肌病變的顯示最敏感。但其檢查時間較長，對鈣化及小血管病變的顯示不敏感，對受檢者體內(nèi)是否有金屬異物有一定要求，且檢查費用昂貴，使其在臨床中的應(yīng)用受到局限。

近年來延時增強MRI（delayed-enhancement MRI，DE-MRI）憑借無輻射、良好的空間分辨力和任意層面成像，可同時利用MRI心臟電影、心肌灌注等多種技術(shù)全面檢測心肌活性等優(yōu)點，在心臟結(jié)構(gòu)和功能、心肌活性的評價方面具有明顯優(yōu)勢［9］。

3.4CAG從1958年Sones首次成功進行CAG至今，CAG已廣泛應(yīng)用于臨床，成為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其為有創(chuàng)檢查，有產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險，嚴(yán)重者可致死，且費用昂貴，應(yīng)嚴(yán)格遵照臨床適應(yīng)證來篩選患者。但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，選擇性冠狀動脈造影（selected coronary angiography，SCAG）的出現(xiàn)給冠心病的診斷提供了可靠的途徑。SCAG是指應(yīng)用導(dǎo)管選擇性插入冠狀動脈的開口并注射對比劑，以顯示冠狀動脈的走行和是否有狹窄（狹窄的病變程度、分布）、某些粥樣硬化病變的特征、血液循環(huán)狀態(tài)、室壁運動功能等。若CAG中發(fā)現(xiàn)血管狹窄，其狹窄程度在50%及以上即可診斷為冠心病，分為5個等級：①正常，冠狀動脈無狹窄；②輕度狹窄，狹窄面積＜50%；③中度狹窄，50%≤狹窄面積＜75%；④重度狹窄，75%≤狹窄面積＜100%；⑤完全閉塞，狹窄面積達100%［10］。SCAG臨床不僅應(yīng)用于疾病診斷，也是心血管疾病治療的一種技術(shù)手段，在心臟介入術(shù)和搭橋術(shù)中起到重要作用，且為術(shù)后療效的評估提供依據(jù)。

4　超聲診斷技術(shù)

4.1超聲心動圖（ultrasonic echocardiography，UCG）在陳舊性心肌梗死或急性心肌缺血的情況下UCG診斷冠心病的敏感性較高，但休息狀態(tài)下其診斷敏感性較低。臨床多采用多巴酚丁胺負(fù)荷試驗或潘生丁二維超聲心動圖，2種方法均使心肌耗氧量增加，使冠狀動脈血流不足，進而引發(fā)心肌缺血，使心肌收縮異常，以提高診斷的敏感性。已有研究［11］證明，在冠心病的診斷中UCG敏感性較低而特異性較好。UCG對冠心病心肌缺血和梗死的定位診斷特異性較強，且對室壁瘤和節(jié)段性室壁異常運動的診斷具有很大價值［12］。

4.2血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）20世紀(jì)80年代末IVUS開始應(yīng)用于臨床，是血管疾病在形態(tài)學(xué)診斷方面最理想的手段，在冠心病的病理機制認(rèn)識、指導(dǎo)藥物治療和介入治療上發(fā)揮重要作用。IVUS不僅能顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、內(nèi)膜厚度，而且能發(fā)現(xiàn)血管壁內(nèi)及管腔的病灶、測量各段的橫截面積，對斑塊的定性及定量分析準(zhǔn)確。最新型的相控陣型IVUS可提供虛擬組織成像，即可根據(jù)組織的不同回聲標(biāo)記不同的偽彩，又可通過判斷斑塊中不同組織成分（如壞死、鈣化等）的相對含量為評價病變的穩(wěn)定性提供依據(jù)［12］。一般將動脈粥樣硬化斑塊分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊，對斑塊性質(zhì)的判定最準(zhǔn)確，在針對鈣化的檢測中IVUS的敏感性遠高于造影。IVUS的缺點是有創(chuàng)且費用高。

4.3超聲斑點追蹤應(yīng)變率成像（strain rate imaging，SRI）SRI是一種超聲定量分析技術(shù)，不受超聲聲束角度限制，主要通過對二維灰階圖像的心肌組織斑點回聲進行逐幀追蹤，從而計算和描記心肌收縮運動的應(yīng)變及應(yīng)變率，能從多個方向?qū)π呐K運動進行定量分析［13］。由于SRI操作方法簡便、重復(fù)率高、可脫機分析、成本低廉、無放射性污染、可得到與雙核素心肌代謝及灌注顯像（DISA-SPECT）相同的檢測結(jié)果，患者易接受，適宜在臨床推廣使用，從而為檢測存活心肌提供一種新方法［13］。

存活心肌檢測對冠心病患者治療方案的選擇和預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)意義。目前檢測存活心肌公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是PET，但因其對設(shè)備要求太高、價格昂貴等導(dǎo)致其應(yīng)用受限［13］。

5　核素診斷

放射性核素心肌灌注斷層顯像在診斷和評估冠心病程度方面的價值被臨床所認(rèn)可，技術(shù)相對成熟，可分為PET和SPECT。目前臨床認(rèn)為SPECT診斷心肌梗死優(yōu)點突出，操作簡便，結(jié)果準(zhǔn)確［14］。在檢測冠狀動脈鈣化中，唯一使鈣化量進行數(shù)量化分析方法是SPECT。但缺陷也很明顯，相應(yīng)血管最狹窄部位的狹窄程度與冠狀動脈各支鈣化評分無明確相關(guān)性，因此對于冠心病的診斷必須結(jié)合臨床分析。PET通過評估心肌存活率使冠心病的診斷準(zhǔn)確率得到提高，同時在篩選冠狀動脈搭橋患者及提高搭橋手術(shù)成功率中起重要作用；還可預(yù)測左室局部室壁運動的冠狀動脈血運重建。在輕度冠狀動脈病變的診斷中PET的靈敏度優(yōu)于其他影像學(xué)檢查［15］。核素檢查還包括運動核素心肌顯像、腺苷負(fù)荷試驗核素心肌顯像，均具有明顯的適用局限性。

6　冠狀動脈CTA、CAG的優(yōu)缺點比較

與冠狀動脈CTA相比，CAG診斷準(zhǔn)確度更高，圖像更直觀、更準(zhǔn)確，可直接觀察冠狀動脈血流情況，可在診斷基礎(chǔ)上直接行冠狀動脈介入治療（percutancous coronary intervention，PCI），適應(yīng)性強，其結(jié)果不受心律、呼吸、心率、體內(nèi)金屬異物等的影響，是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。缺點是有創(chuàng)、風(fēng)險高、價格貴，以及對于輕中重度斑塊造成狹窄的檢測可能發(fā)生缺失，無法準(zhǔn)確檢測各種斑塊［16］。

冠狀動脈CTA有無創(chuàng)、風(fēng)險低、價格低的優(yōu)點，在斑塊的檢測上具有優(yōu)勢［17-25］。近年來有研究［26］發(fā)現(xiàn)，CTA對隱匿性冠心病粥樣斑塊性質(zhì)的診斷具有一定臨床意義。缺點是準(zhǔn)確度不如CAG，且僅能作為診斷手段，無法進行治療；對心肌橋血管的血流狀況和細(xì)小血管分支的顯示準(zhǔn)確度不高；受金屬呼吸、心率和心律的影響可產(chǎn)生偽影。建議對于冠心病患者，可先行冠狀動脈CTA檢查，如有需要再行CAG進行精確診斷和治療，以免造成醫(yī)療資源和經(jīng)濟上的浪費［7］。

［1］Ross R，Glomset JA.Atherosclerosis and the artery smooth muscle cell：Proliferation of smooth muscle cell is a key even in the genesis of the lesions of atherosclerosis［J］.Science，1973，180：1332-1339.

［2］潘信偉，陳曙霞，陸潔如，等.冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.臨床心血管病雜志，1986，2（1）：136-139.

［3］婁春芳.老年冠心病早期臨床表現(xiàn)分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2010， 5（17）：91-92.

［4］趙言正.老年人冠心病的臨床特點觀察及相關(guān)分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6（16）：12，23.

［5］高紅偉.冠心病診斷方法的臨床應(yīng)用進展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（12）：43-44，47.

［6］李康印，張成龍，郝曉東，等.電子束CT在冠狀動脈檢查方面的臨床價值探討（附205例分析）［J］.實用放射學(xué)雜志，2004，20 （12）：1147-1149.

［7］徐海杰.對冠狀動脈CTA和冠狀動脈造影在臨床檢查和治療中的幾點認(rèn)識［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，18（1）：149-150.

［8］胡大一，馬長生.臨床心臟病學(xué)實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：111-113.

［9］張洋霖，孫勇，趙新湘.延時增強磁共振成像在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷中的優(yōu)勢及應(yīng)用研究［J］.心血管病學(xué)進展，2013，34（6）：802-806.

［10］Segar DS，Brown SE，hwada，et al.hbutamine stress echocardiograp hy：correlation with coronary lesion severltyas determined by quantitatlve angiography［J］.J Am Coll Cardiol，1992，19：7.

［11］王旭升.冠心病中醫(yī)證候與冠狀動脈造影的相關(guān)性研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

［12］劉學(xué)波.血管內(nèi)超聲在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診治中應(yīng)用［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2015，29（1）：17-22.

［13］鞏雷，李東野，陳軍紅，等.超聲斑點追蹤應(yīng)變率成像技術(shù)結(jié)合多巴酚丁胺負(fù)荷試驗評價冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者存活心肌的價值［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（12）：1045-1051.

［14］潘中允.臨床核醫(yī)學(xué)［M］.北京：原子能出版社，1994：94-100.

［15］王麗.放射性核素顯像在心血管疾病方面的臨床應(yīng)用研究［D］.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2013.

［16］何斌，蓋魯粵，蓋兢涇，等.冠狀動脈CT與冠心病危險因素的相關(guān)分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，32（10）：1400-1406.

［17］董添.64排冠脈CTA診斷與DSA對比［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7（22）：70，84.

［18］楊林飛.冠脈CTA對冠心病的診斷價值研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（3）：52-53.

［19］劉振，劉玲玲，王鵬飛，等.炫速雙源冠脈CTA與平板血管造影系統(tǒng)對冠心病的對照研究［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（10）：29-30.

［20］任志波.冠脈CTA在心絞痛診斷中的應(yīng)用價值［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（34）：4557-4558.

［21］劉志敏.64排螺旋CT冠狀動脈CTA成像優(yōu)化掃描研究［D］.鄭州：鄭州大學(xué)，2011.

［22］李昕.256層冠脈CTA、冠脈造影及血管內(nèi)超聲對冠脈狹窄及斑塊性質(zhì)的對照研究［D］.吉林：吉林大學(xué)，2012.

［23］范吉利，孫步偉，蔣哲，等.冠脈CTA與冠脈造影診斷冠心病對比分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：911-913.

［24］祝賀.CTA對冠狀動脈變異的診斷價值［D］.延邊：延邊大學(xué)，2014.

［25］高揚.CTA對冠狀動脈粥樣硬化病變進展的研究［D］.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2012.

［26］馮少仁，鄒衛(wèi)兵，肖瓊，等.64層螺旋CT對隱匿型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)的診斷價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（32）：56-59.

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.039

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題項目。

趙天佐，E-mail：572426104@qq.com。

2015-12-15）