譯者及校譯者：沈東超，王子璇，肖伏龍，張瑋藝，張瀟瀟，張寧，王春雪

（接上期）

13 心源性因素

13.1 近期急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病史 AMI同時合并急性缺血性卒中是2項NINDS阿替普酶試驗的排除標(biāo)準(zhǔn)，這些試驗均未入組“臨床表現(xiàn)符合進(jìn)行MI的患者”。然而，F(xiàn)DA標(biāo)識并未將近期（此次前3個月內(nèi)）MI視為禁忌證或?qū)ζ浼右跃荆?013年AHA/ASA指南也近將其視為相對禁忌證。

靜脈應(yīng)用阿替普酶同時治療急性腦梗死和冠狀動脈閉塞是不可行的，因為這兩種血管床所需要的劑量不同。治療MI使用的阿替普酶劑量要大于治療急性缺血性卒中使用的劑量。例如：一例70 kg的患者，治療MI的劑量為100 mg，而治療急性缺血性卒中的劑量則為63 mg。若應(yīng)用阿替普酶治療急性缺血性卒中劑量＞0.9 mg/kg，則可能會增加腦出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。與此相反，應(yīng)用較低的治療卒中的劑量治療急性冠狀動脈閉塞其效果未知，且在任何情況下，初級血管成形術(shù)和支架置入均優(yōu)于靜脈阿替普酶治療，是MI的一線治療方案。不同類型的組織型纖溶酶原激活劑，如替奈普酶和瑞替普酶，其說明書中均未標(biāo)注可用于治療急性缺血性卒中。

然而，給予急性缺血性卒中患者治療卒中劑量的阿替普酶，如果有指征則繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架術(shù)治療急性冠脈事件是一個可行的選擇。靜脈應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行預(yù)治療不會減弱經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架術(shù)的獲益。

對近期完全型MI的患者應(yīng)主要關(guān)注能引起溶解后栓子的隱匿性心室血栓，MI后心包炎可能因為溶栓轉(zhuǎn)化成心包出血，而且壞死的心肌壁上的纖維蛋白凝塊溶解導(dǎo)致心臟破裂。對近期發(fā)生完全型MI的患者進(jìn)行靜脈阿替普酶治療的一些重要問題包括，這些患者可能會在左心室血栓溶栓時發(fā)生栓塞，溶栓可導(dǎo)致MI后心包炎轉(zhuǎn)化為心包出血，壞死心肌壁上的纖維蛋白凝塊溶解導(dǎo)致心臟破裂。MI后左心室血栓形成的發(fā)生率在近現(xiàn)代明顯下降。左心室血栓形成的原因包括血運停滯引起的梗死心肌部分功能失調(diào)，心內(nèi)膜組織炎癥提供了血栓形成的表面，以及血液高凝狀態(tài)。左心室血栓通常在急性MI后幾天內(nèi)形成，且常發(fā)生于大面積的前壁ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation MI，STEMI)，不常發(fā)生于下壁的SETMI，極少發(fā)生于非SETMI的情況。在使用經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架術(shù)的現(xiàn)代，大量的研究報道STEMI后左心室血栓形成的發(fā)生率為2%～8%。損傷心肌的前壁位置及大小最能預(yù)知血栓的形成。

相似的，MI后心包炎的發(fā)生率在經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架術(shù)的時代有所下降，盡管基于定義和確認(rèn)方法的發(fā)生率評價有著很大的差異。聽診發(fā)現(xiàn)摩擦音是心肌炎特異的、非侵襲性的標(biāo)志，但是很可能低估發(fā)病率，然而基于出現(xiàn)位置性胸痛做出診斷更為敏感但是可能高估發(fā)病率。已報道的STEMI后心肌炎的發(fā)病率是7%～25%。MI后心肌炎更易發(fā)生在透壁性MI、涉及前壁的MI和射血分?jǐn)?shù)減少的MI患者。

目前有關(guān)靜脈應(yīng)用阿替普酶治療有近期MI病史的急性缺血性卒中患者的發(fā)表文獻(xiàn)十分有限。僅有1篇文章報道了此類患者治療后未出現(xiàn)并發(fā)癥。盡管有3篇文章報道了5例急性缺血性卒中患者靜脈應(yīng)用阿替普酶后出現(xiàn)了心包出血，其中僅有1例患者有治療前存在近期MI病史的臨床證據(jù)。

13.2 急性MI或有近期MI病史（此前3個月內(nèi)）推薦 ①同時發(fā)生急性缺血性卒中和急性MI的患者，使用治療腦缺血劑量的靜脈阿替普酶治療后在有指征的情況下再行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)及支架術(shù)是合理的（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）。②對于近3個月內(nèi)有MI病史的缺血性卒中患者，如果其近期的MI為非SETMI（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)），或為累及右心或者后壁的SETMI（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)），使用靜脈注射阿替普酶治療缺血性卒中是合理的；若其近期的MI為累及左前壁的SETMI，使用靜脈注射阿替普酶治療缺血性卒中可能是合理的（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。

13.3 心包炎 “臨床表現(xiàn)提示為MI后心包炎”是2項NINDS試驗的排除條件，且急性心包炎被目前的FDA說明列為慎用。但目前的2013年AHA/ASA指南未將心包炎列為排除標(biāo)準(zhǔn)。

心包炎是心包囊纖維彈性組織的炎癥。急性心包炎可見于0.1%的住院患者和5%的因非急性MI胸痛就診的急診患者。一項基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌炎的發(fā)病率為每年27.7/10萬人。在西方國家，大部分心包炎患者見于免疫功能不足者，多為病毒感染或為特發(fā)性，其他患者則由代謝性疾?。ɡ缒I衰竭）、自身免疫性疾病、腫瘤源性和心血管疾病引起（包括急性MI和主動脈夾層）。局部心肌炎是初次MI后發(fā)生胸痛的常見原因。急性心包炎的診斷需要滿足以下4條中的2條標(biāo)準(zhǔn)：尖銳肋膜炎性質(zhì)的特征性胸痛，坐起時及前傾時緩解；心包摩擦音；提示性心電圖改變，ST段弓背向下型抬高；新出現(xiàn)的或者惡化的心包滲出。

心肌心包炎的病理檢查通?？梢娋植啃募〕鲅衣匝仔詴鹬寡δ墚惓?。近期透壁性MI引起的心肌炎與其他病因引起的心肌炎有很大不同。心肌壁損傷可增加心包出血的風(fēng)險，有潛在致命可能。因此心包炎被視為靜脈阿替普酶治療的一項相對禁忌證。然而，臨床數(shù)據(jù)表明心包出血的發(fā)生風(fēng)險較低。在有關(guān)急性心源性疾病的文獻(xiàn)中，盡管有一些病例報道描述了患者進(jìn)行靜脈溶栓后發(fā)生了心包出血，但也有一些其他的病例報道和小型的病例系列研究描述治療后無并發(fā)癥發(fā)生。我們沒有發(fā)現(xiàn)任何對已知存在心包炎患者進(jìn)行靜脈阿替普酶治療的報道。以下卒中溶栓建議僅針對存在由非MI導(dǎo)致的心包炎患者。有關(guān)對合并急性MI或近期有MI病史患者的卒中溶栓建議請參考上文章節(jié)。

13.4 心包炎推薦 ①對于合并可導(dǎo)致嚴(yán)重致殘的嚴(yán)重急性缺血性卒中和急性心包炎的患者，采用靜脈阿替普酶治療可能是合理的（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）；推薦在此情況下請心臟科專家給予緊急會診。②對于合并可導(dǎo)致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中和急性心包炎的患者，采用靜脈阿替普酶治療的凈獲益是不確定的（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。

13.5 左側(cè)心臟血栓 FDA說明書將存在“有較高可能性發(fā)生左心血栓的疾病，如伴有心房顫動的二尖瓣狹窄”列為慎用。原始的2項NINDS試驗和2013年AHA/ASA指南中均未將存在左心血栓列為排除標(biāo)準(zhǔn)。左心血栓的存在不是原始2項NINDS試驗的排除標(biāo)準(zhǔn)，也不是2013年AHA/ASA指南的排除標(biāo)準(zhǔn)。

溶栓治療可以導(dǎo)致心肌內(nèi)已存在的血栓發(fā)生破碎、移動和栓塞。在接受纖溶治療的急性心肌缺血患者中，因左心血栓分解導(dǎo)致血栓栓塞者占到1.5%。有關(guān)此類患者進(jìn)行急性缺血性卒中治療的數(shù)據(jù)非常少。在一項包含5例心臟血栓（2例心房性，3例心室性）患者的病例系列研究中，這些患者因急性卒中接受系統(tǒng)性阿替普酶治療后，未發(fā)生腦栓塞或系統(tǒng)性栓塞。但在其他病例報道中有腦栓塞、栓塞性MI和下肢栓塞的報道。在一項連續(xù)納入228例接受阿替普酶治療的研究中，6例（2.6%）患者發(fā)生了腦缺血事件早期復(fù)發(fā)，其中5例合并有心房顫動，6例患者中的4例，其缺血事件復(fù)發(fā)發(fā)生于靜脈注射阿替普酶時或不久之后，而另外2例發(fā)生于3 d后。

13.6 左心血栓推薦 ①對于存在可導(dǎo)致嚴(yán)重致殘的嚴(yán)重急性缺血性卒中且已知左心房或左心室存在血栓的患者，采用靜脈阿替普酶治療可能是合理的（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。②對于存在可導(dǎo)致輕度致殘的中度急性缺血性卒中且已知左心房或左心室存在血栓的患者，采用靜脈阿替普酶治療的凈獲益是不確定的（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。

13.7 感染性心內(nèi)膜炎 目前的FDA標(biāo)識將“亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎”列為慎用。原始的2項NINDS試驗和2013年AHA/ASA指南中均未將心內(nèi)膜炎列為排除標(biāo)準(zhǔn)。腦栓塞卒中是感染性心內(nèi)膜炎的常見并發(fā)癥。組織病理學(xué)檢查顯示，疣狀贅生物的組成不僅包括微生物和炎性細(xì)胞，還包括血小板和纖維蛋白，提示纖溶治療可通過再通被膿毒栓子阻塞的腦血管改善再灌注。然而，組織病理學(xué)研究也提示膿毒性栓子引起的腦梗死特別容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，因為膿毒性動脈炎會侵襲容納血管的動脈管壁，伴或不伴真菌性動脈瘤的形成。有5篇文獻(xiàn)共報道了8例伴有感染性心內(nèi)膜炎而單獨使用了靜脈阿替普酶治療的缺血性卒中患者，其中7例出現(xiàn)了影像學(xué)上的出血轉(zhuǎn)化。其中接受血管成像隨訪的3例患者中，2例得到了再通。

13.8 心內(nèi)膜炎推薦 ①不推薦對癥狀符合心內(nèi)膜炎的急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈阿替普酶治療，因其會增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險（Ⅲ級推薦；C級證據(jù)）。