韓婷婷 王 晶

個(gè)案護(hù)理

1例手壞疽合并魚際間隙感染患者應(yīng)用創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論的護(hù)理

Nursing care of a hand gangrene combined with thenar space infection based on wound bed preparation theory

韓婷婷 王 晶

壞疽；糖尿病并發(fā)癥；創(chuàng)面床準(zhǔn)備；負(fù)壓引流；護(hù)理

糖尿病肢端壞疽是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常常導(dǎo)致截肢，其患病率在4%～10%[1]。相比于下肢動(dòng)脈病變，上肢動(dòng)脈阻塞性疾病在臨床上不太常見[2]，而其中前臂動(dòng)脈阻塞則更為少見[3]。2015年7月我院收治1例魚刺傷致2型糖尿病患者手壞疽的患者，患者被魚刺刺傷后因處理不及時(shí)且治療不當(dāng)，出現(xiàn)右手手指壞疽和魚際間隙感染積膿?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，72歲，2型糖尿病病史11年，10年前因外傷在左手手腕平面行截肢手術(shù)，半月前不慎被魚刺扎破右手拇指指腹，魚刺斷端殘留于手指內(nèi)，后自行拔出魚刺并于局部敷藥后，逐漸出現(xiàn)右手腫脹并發(fā)熱，局部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切開右手拇指指腹，局部皮膚變黑壞死，患者局部癥狀未見好轉(zhuǎn)，于2015年7月3日來我院就診，初步診斷為“右手大魚際間隙感染、右手拇指切開引流創(chuàng)面形成、2型糖尿病”?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.9℃、脈搏80次/min、呼吸20次/min、血壓140/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，患者入院后行右手X線檢查，顯示右手骨骨質(zhì)改變，無骨髓炎表現(xiàn)；右手拇指周圍軟組織腫脹，根據(jù)Wagner分級(jí)法[4]，評(píng)估為Ⅱ級(jí)壞疽。手指無法伸直，右手掌心凹陷消失，右手拇指尺側(cè)皮膚缺如，邊緣處皮膚變黑，見肌腱組織外露，局部創(chuàng)面處無明顯肉芽，右手大魚際處腫脹明顯，自潰瘍創(chuàng)面至大魚際肌形成皮下腔隙竇道，并可引出大量膿液?；颊咂饺诊嬍巢灰?guī)律，不能及時(shí)監(jiān)測血糖和注射胰島素，血糖波動(dòng)在7.0～17.6 mmol/L?；颊呷朐寒?dāng)天空腹血糖25.71 mmol/L，白細(xì)胞12.89×109/L。經(jīng)治療及護(hù)理，患者局部肉芽組織生長良好，病情平穩(wěn)，于8月11日出院。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理

根據(jù)創(chuàng)面床準(zhǔn)備原理[5]，針對(duì)創(chuàng)面的不同時(shí)期采取不同的干預(yù)措施。

2.1.1 創(chuàng)面黑色期

根據(jù)患者右手情況給予傷口徹底清創(chuàng)，去除腐肉，以控制感染[6]。①用碘伏消毒傷口周圍皮膚，清除創(chuàng)面壞死組織和膿液，注射器抽吸雙氧水沖洗傷口局部，之后用0.9%的氯化鈉溶液沖洗潰瘍深處，用銀離子敷料[7]覆蓋創(chuàng)面，范圍稍大于創(chuàng)面，引流分泌物。②換藥時(shí)保持肌腱、骨頭濕潤，動(dòng)作輕柔不損傷神經(jīng)。每2天換藥1次，換藥后觀察患者右手皮膚顏色、皮溫，觀察有無膿性滲出以及滲血、肉芽組織生長、創(chuàng)面面積改變情況等，患者右手維持功能位。

2.1.2 創(chuàng)面黃色期

患者入院第5天，創(chuàng)面組織水腫呈黃色，局部膿腫形成，破潰面形成皮下竇道，留取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，以確定致病微生物與對(duì)其敏感的抗生素[8]。根據(jù)患者分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇全身敏感抗生素哌拉西林鈉他唑巴坦進(jìn)行抗感染治療?；颊呷朐旱?天行右手大魚際間隙膿腫切開引流術(shù)、右手拇指創(chuàng)面修復(fù)術(shù)，在患者右手拇指、食指間切口,清理皮下壞死組織，用雙氧水及碘伏溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面及皮下竇道。清除拇指創(chuàng)面處壞死組織，用銀離子油紗敷料填充兩處皮下竇道，外敷棉墊，將單腔管置于棉墊中，采用醫(yī)用聚氨脂貼膜及半透膜封閉包扎敷料，接負(fù)壓源，保持負(fù)壓吸引壓力150 mmHg。創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流治療，保持引流通暢，半透膜封閉完整，未見明顯滲血。術(shù)后第2天停止負(fù)壓引流。每日換藥1次，根據(jù)創(chuàng)面情況清除基底部疏松的壞死組織，用藻酸鹽銀敷料覆蓋，外層用紗布繃帶固定。藻酸鹽銀敷料是在藻酸鹽敷料的基礎(chǔ)上，加入銀離子，具有殺滅并抑制細(xì)菌的作用，主要功能是吸收滲液，形成凝膠，并且可以止血，保持創(chuàng)面濕潤，減少疼痛[9]。

2.1.3 創(chuàng)面紅色期

患者入院7 d后右手拇指創(chuàng)面壞死組織減少，白細(xì)胞恢復(fù)正常，體溫亦恢復(fù)正常。患者入院17 d后右手拇指長出少許新鮮肉芽組織，水腫減輕，筋膜組織未見明顯液化。此期主要促進(jìn)肉芽組織生長，每2天換藥1次，繼續(xù)用銀離子藻酸鹽敷料引流?；颊呷朐旱?4天行右手第一指創(chuàng)面修復(fù)、簡易負(fù)壓引流術(shù)，患者右手傷口6.0 cm×2.5 cm，基底肉芽組織紅潤、無水腫，皮緣廣泛內(nèi)翻。剪掉內(nèi)翻皮緣，縫合創(chuàng)面，用磺胺嘧啶銀油紗覆蓋創(chuàng)面，周圍噴灑賽膚潤后用敷料包扎，給予封閉式負(fù)壓引流，每2天換藥1次。術(shù)后第2日停止負(fù)壓引流。

2.1.4 創(chuàng)面粉色期

此期創(chuàng)面?zhèn)谄つw無腫脹、充血，滲液基本消失，創(chuàng)面縫合處繼續(xù)噴灑賽膚潤。該患者于入院第39天創(chuàng)面愈合出院。

2.2 負(fù)壓引流的護(hù)理

①保持有效負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在150～300 mmHg。②引流管的護(hù)理。及時(shí)觀察引流管內(nèi)有無膿液流動(dòng)、半透膜有無漏氣，若引流管堵塞用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液沖洗。避免引流管受壓、扭曲、折疊。患者下床活動(dòng)時(shí)暫停負(fù)壓吸引，將引流管與負(fù)壓裝置分離后反折引流管并用線捆綁。③患指循環(huán)的觀察。觀察術(shù)后患指皮膚顏色、溫度及敷料有無滲血、滲液。④引流液的觀察。觀察引流液的顏色、性狀、量，24 h內(nèi)引流液呈現(xiàn)紅色是手術(shù)切口滲血，可不予處理。24 h后仍出現(xiàn)血色說明創(chuàng)面出血過多，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3 控制血糖

控制血糖波動(dòng)可以有效延緩糖尿病血管病變的發(fā)展[10]。該患者血糖控制不佳，餐前血糖7.0～17.6 mmol/L，影響傷口愈合。遵醫(yī)囑注射生物合成人胰島素注射液。監(jiān)測患者三餐前、后及睡前血糖，并根據(jù)患者血糖情況遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量。由于患者左手已截肢，右手拇指感染被敷料包裹，因此測血糖時(shí)選擇在雙耳測量。經(jīng)過2周的治療和護(hù)理，患者餐前血糖穩(wěn)定在7～10 mmol/L。

2.4 心理護(hù)理

向患者介紹糖尿病肢端壞疽成功的個(gè)案，減輕患者的不安全感；與患者談心，解決患者在治療疾病過程中的疑惑；鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，幫助患者解決經(jīng)濟(jì)上的困難，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。在心理疏導(dǎo)后患者治療依從性提高，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理，并與病房其他患者積極交流傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

2.5 飲食護(hù)理

該患者患糖尿病，血糖偏高且波動(dòng)大。為加速傷口愈合，請(qǐng)營養(yǎng)科專家為患者制定飲食處方。

3 小結(jié)

臨床上糖尿病足比較多見，手壞疽比較罕見，這可能與上肢的血管神經(jīng)支配比下肢豐富有關(guān)[11]。國內(nèi)手壞疽的病例報(bào)道多見于中老年，并且都發(fā)生在右手，其原因可能是老年糖尿病患者本身血管神經(jīng)病變有感染的危險(xiǎn)且人們常用右手的原因。創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論是現(xiàn)代慢性創(chuàng)面治療的最新進(jìn)展，在系統(tǒng)、全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，清除壞死組織，預(yù)防和治療細(xì)菌感染，應(yīng)用新型敷料控制滲出液(保持濕性平衡)，為加速創(chuàng)面內(nèi)生愈合創(chuàng)造一個(gè)良好的創(chuàng)面微環(huán)境[12]。該患者患糖尿病，傷口愈合緩慢，創(chuàng)面環(huán)境復(fù)雜，創(chuàng)面床準(zhǔn)備原理以及簡易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用為創(chuàng)面的內(nèi)生長創(chuàng)造了良好的條件。經(jīng)治療和護(hù)理，患者創(chuàng)面愈合良好，避免了截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

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116023 大連，大連醫(yī)科大學(xué)研究生院(韓婷婷)，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院北院創(chuàng)面修復(fù)科(王晶)

王晶，E-mail：dlwangjing@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.033

2015-12-14)