王麗霞 潘紅 陳靜瑜 王大鵬 黃琴紅

·論著·

矽肺患者33例肺移植術(shù)后護(hù)理

王麗霞1潘紅1陳靜瑜2王大鵬1黃琴紅1

目的 總結(jié)矽肺患者行肺移植術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2007年7月至2016年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院33例行肺移植術(shù)的矽肺患者臨床護(hù)理資料。從移植肺維護(hù)(包括氣道管理和胸部物理治療)、液體管理、體外膜肺氧合(ECMO)護(hù)理、原發(fā)性移植物失功(PGD)觀察與護(hù)理、早期肺康復(fù)和心理護(hù)理等方面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 33例受者平均ICU住院時(shí)間(9±3) d (3～32 d)；平均機(jī)械通氣時(shí)間為(3.8±1.2) d (2～24 d)。21例受者術(shù)后第2天拔管脫機(jī)，10例術(shù)后第3～5天拔管脫機(jī)，2例受者分別在術(shù)后第3 、5天出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭，暫未拔除氣管插管，術(shù)后第7 、8天行氣管切開術(shù)。33例受者中2例死亡，其中1例術(shù)后發(fā)生PGD、急性心力衰竭、重度肺水腫；另1例術(shù)中出血4 500 mL，術(shù)后發(fā)生PGD，術(shù)后第7天發(fā)生多器官功能衰竭。其余31例均康復(fù)出院，術(shù)后1個(gè)月生存比例為93.8%(31/33)。結(jié)論 矽肺患者肺移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和觀察是護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，術(shù)后合理有效地護(hù)理是其術(shù)后順利康復(fù)出院的重要保障。

矽肺； 肺移植； 護(hù)理

矽肺是一種由游離二氧化硅含量較高的粉塵所引起的以肺組織彌漫性纖維化病變?yōu)橹鞯募膊1]。終末期矽肺患者勞動(dòng)力喪失、生活質(zhì)量差，目前臨床上缺乏有效的治療手段[2]。重癥矽肺患者內(nèi)科治療效果差，患者最終會(huì)因肺功能急劇惡化而死亡。肺移植是目前臨床上治療終末期肺病唯一有效的手段，給矽肺患者的治療帶來(lái)了希望[3]。圍術(shù)期ICU治療期間的監(jiān)測(cè)與治療是影響肺移植受者長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵[4]。本文回顧性分析了南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院行肺移植手術(shù)的矽肺患者術(shù)后護(hù)理體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月至2016年4月期間，我院對(duì)33例矽肺患者進(jìn)行了肺移植術(shù)，其中男性29例，女性4例，平均年齡(45±13)歲(24～60歲)。5例受者行左肺移植，7例行右肺移植，9例行序貫式雙肺移植，6例經(jīng)右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管建立體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)轉(zhuǎn)流支持下行右肺移植，6例在經(jīng)右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管建立ECMO轉(zhuǎn)流支持下經(jīng)雙側(cè)前胸切口不橫斷胸骨依次完成雙側(cè)單肺移植；上述各手術(shù)方式具體與參考文獻(xiàn)[5]相同。

33例受者術(shù)前反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘2至21年不等，入院前經(jīng)當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病防治中心均診斷為矽肺Ⅲ期。肺移植前評(píng)估均預(yù)計(jì)生存期不足半年。結(jié)合術(shù)前評(píng)估結(jié)果以及醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，受者或受者家屬簽署知情同意書后，決定行肺移植術(shù)。

33例供者均為腦死亡供者，其中男性20例，女性13例，平均年齡(23±9)歲(10～45歲)。供者術(shù)前胸部X線或CT檢查結(jié)果均示兩肺野清晰，無(wú)明顯肺不張或肺部炎癥征象；纖維支氣管鏡檢查均未見膿性分泌物；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示氧合指數(shù)均>300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)，判斷供肺可用于肺移植術(shù)。供、受者ABO血型均相符，供、受者胸腔大小匹配。供肺的獲取、灌注、保存方法見參考文獻(xiàn)[6-7]。

1.2 治療方法

矽肺患者肺移植術(shù)后進(jìn)入ICU治療后繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)通氣支持，采用壓力控制通氣限制氣道峰壓和預(yù)防支氣管吻合口的氣壓傷。根據(jù)生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)。受者術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制方案。給予常規(guī)預(yù)防細(xì)菌、真菌、病毒感染治療，血管活性藥物(多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素)調(diào)整循環(huán)狀態(tài)，肺血管擴(kuò)張劑(前列腺素E1、硝酸甘油)調(diào)控肺循環(huán)阻力，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療。連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)、活化凝血時(shí)間(activated clotting time of whole blood，ACT)等指標(biāo)，定期行胸部X線檢查。

1.3 轉(zhuǎn) 歸

6例受者在ECMO轉(zhuǎn)流支持下行右肺移植，6例在ECMO轉(zhuǎn)流支持下行雙肺移植，上述12例受者術(shù)后肺動(dòng)脈壓均控制良好，血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)均維持在95%以上，未出現(xiàn)右心衰竭癥狀，撤除ECMO后轉(zhuǎn)入ICU治療。1例受者因術(shù)中出血4 500 mL，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氧合差，術(shù)后繼續(xù)行ECMO輔助治療。1例受者術(shù)后第2天因原發(fā)性移植物失功(primary graft dysfunction，PGD)、急性心力衰竭，床邊緊急行ECMO治療。1例受者在使用Fish & Paykel RT329(新西蘭Fish & Paykel公司)專用呼吸回路及鼻導(dǎo)管48 h后，SpO2維持在95%～100%，氧分壓>80 mmHg，順利轉(zhuǎn)出ICU。33例受者平均ICU住院時(shí)間(9±3) d (3～32 d)，平均機(jī)械通氣時(shí)間(3.8±1.2) d (2～24 d)。

1例受者應(yīng)用ECMO前，應(yīng)用大劑量血管活性藥物維持血壓后，導(dǎo)致腎臟低灌注，并發(fā)急性腎功能損傷；1例受者術(shù)前腎功能不良，術(shù)后腎功能損傷加重，持續(xù)每小時(shí)尿量<1 mL/kg。上述2例受者藥物治療效果不佳即行連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液過(guò)濾模式，血流速度200 mL/min，前稀釋2 000 mL/h，后稀釋2 000 mL/h，其中1例受者行CRRT 8 h后尿量恢復(fù)，每小時(shí)尿量>1 mL/kg。21例受者術(shù)后第2天拔管脫機(jī)，10例術(shù)后第3～5天拔管脫機(jī)。2例受者分別在術(shù)后第3 、5天出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭，暫未拔除氣管插管，術(shù)后第7、8天行氣管切開術(shù)；通過(guò)各種輔助方法如霧化、翻身、叩背、吸痰等，深部小氣道痰液仍不能及時(shí)排出，進(jìn)而對(duì)這2例受者行肺復(fù)張和采用G5振動(dòng)排痰儀(美國(guó)通用醫(yī)學(xué)物理治療設(shè)備公司)振動(dòng)排痰。

本研究中31例受者均保證了呼吸道的通暢，潮氣量從入院時(shí)的200～400 mL增加到轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的800～1 000 mL。16例受者在神志清楚、心率<100 次/min、多巴胺<5 μg·kg-1·min-1或去甲腎上腺素<5 μg/min、無(wú)活動(dòng)性出血的情況下，拔除人工氣道2 h后，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其床上坐起、床邊站立，24 h后應(yīng)用助力器行走。術(shù)后死亡2例，其中1例受者術(shù)前伴呼吸衰竭、心力衰竭、重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后第2天出現(xiàn)PGD、急性心力衰竭，重度肺水腫，應(yīng)用ECMO、主動(dòng)脈球囊反搏、CRRT等消除肺水腫及改善循環(huán)的措施后，無(wú)效死亡；另1例受者術(shù)中出血4 500 mL，術(shù)后發(fā)生PGD，ECMO輔助2 d后發(fā)生腎功能衰竭，經(jīng)ECMO串聯(lián)CRRT治療無(wú)效，最終于術(shù)后第7天因多器官功能衰竭死亡。其余31例受者均康復(fù)出院，術(shù)后1個(gè)月生存比例為93.8%(31/33)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 移植肺維護(hù)

2.1.1 氣道管理

移植肺及受者氣管的纖毛結(jié)構(gòu)在手術(shù)過(guò)程中被破壞，導(dǎo)致纖毛的清除能力大大降低，最終導(dǎo)致受者呼吸道分泌物清除受到障礙；術(shù)后膈肌活動(dòng)幅度、肺順應(yīng)性明顯降低，同時(shí)免疫抑制劑的應(yīng)用極易導(dǎo)致受者肺不張和肺炎等呼吸道并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，氣道管理是矽肺患者肺移植術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。矽肺患者肺移植術(shù)后采用序貫式呼吸訓(xùn)練策略。術(shù)后進(jìn)入ICU繼續(xù)借助呼吸機(jī)輔助通氣，用壓力控制通氣來(lái)限制氣道峰壓和預(yù)防支氣管吻合口的氣壓傷，平臺(tái)壓一般限制在35 mmHg以下。在病情明顯改善的情況下，采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣進(jìn)行過(guò)渡治療，使供肺肺泡得以舒張，保證移植肺組織能夠進(jìn)行充分的氣體交換。

有效的無(wú)創(chuàng)輔助呼吸支持是術(shù)后早期成功撤離機(jī)械通氣的重要保障。本研究中受者采用持續(xù)氣道正壓通氣，根據(jù)受者呼吸情況調(diào)節(jié)吸氣壓力水平(0.588～1.765 kPa)和吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)(30%～40%)，呼吸頻率維持在16～28 次/min，吸氣潮氣量維持在8 mL/kg左右，SpO2維持在90%～100%，每次通氣時(shí)間為2～4 h。依據(jù)病情緩解程度逐漸縮短通氣時(shí)間、吸入氧濃度、壓力支持水平，直至完全撤除呼吸機(jī)。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間為5～26 h，吸氣壓維持在1.47～1.96 kPa，F(xiàn)iO2維持在40%～60%，呼吸頻率維持在15～20次/min，潮氣量維持在350～450 mL。如拔管脫機(jī)后不耐受無(wú)創(chuàng)通氣，則采用經(jīng)鼻高流量氧療為受者提供穩(wěn)定的吸入氧濃度。經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新型的無(wú)創(chuàng)輔助通氣模式，產(chǎn)生的高流量濕化、溫化氣體通過(guò)細(xì)短的雙腔鼻導(dǎo)管輸送到氣道內(nèi)，不需要密閉回路，不會(huì)對(duì)受者鼻中隔造成明顯的壓迫，更加簡(jiǎn)便、舒適、易護(hù)理[8]。通過(guò)Fish & Paykel RT329專用呼吸回路及鼻導(dǎo)管，根據(jù)受者呼吸功能調(diào)節(jié)參數(shù)，F(xiàn)iO2維持在30%～50%，氧流量維持在5～30 L/min，空氣流量維持在20～60 L/min。

2.1.2 胸部物理治療

胸部物理治療是矽肺患者肺移植術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。纖維支氣管鏡檢查和治療是處理肺移植術(shù)后并發(fā)癥的重要手段。受者術(shù)后常規(guī)于脫離呼吸機(jī)前行纖維支氣管鏡檢查，以清除氣道內(nèi)分泌物，確定氣管插管與吻合口的位置關(guān)系。拔除人工氣道前，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)聽診肺部，了解受者呼吸音及痰液的部位和量。吸痰前協(xié)助受者進(jìn)行體位引流和叩背，促進(jìn)痰液充分排到大氣道，提高吸痰效率，減少吸痰對(duì)吻合口的損傷。G5振動(dòng)排痰儀具有穿透力強(qiáng)、易操作、力度均勻、頻率穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[9]。振動(dòng)排痰儀使用方法為2 次/d，10 min/次，每次治療頻率20～25 轉(zhuǎn)/min，順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)、自下而上，覆蓋整個(gè)肺野。受者拔除人工氣道后，鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰，了解其咳痰力度、配合程度、痰液性狀；指導(dǎo)受者在吸氣末用自己的食指在環(huán)狀軟骨與胸骨柄交界處稍用力向內(nèi)按壓，至痰咳出。同時(shí)，鼓勵(lì)受者使用呼吸功能訓(xùn)練器。

2.2 液體管理

限制液體輸注、防止移植肺水腫是液體管理的關(guān)鍵。在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以量入為出、略欠的原則進(jìn)行液體平衡。通常在術(shù)后48 h之內(nèi)盡量保持負(fù)平衡。移植術(shù)后受者均使用輸液泵、微量泵和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)、準(zhǔn)確地進(jìn)行液體控制及藥物治療。在保證肝、腎、腦等重要臟器基本灌注的前提下，通過(guò)微量輸液泵以0.5～1.0 mL·h-1·kg-1的輸液速度控制入量，責(zé)任護(hù)士每隔1小時(shí)記錄靜脈輸液量、血管活性藥物量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量、尿量、胸腔引流量等，對(duì)液體平衡和有效循環(huán)容量狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估和管理，以維持循環(huán)穩(wěn)定，防止電解質(zhì)紊亂。

如果受者自身不能糾正液體失衡，則應(yīng)用CRRT。均采用ECMO串聯(lián)CRRT方式：在管路預(yù)沖前將氧合器與離心泵之間管路接2個(gè)“單向大三通”。氧合器與離心泵之間連接CRRT導(dǎo)管動(dòng)脈端及靜脈端，動(dòng)脈端靠近ECMO離心泵，靜脈端靠近氧合器。利用ECMO管路進(jìn)行CRRT操作簡(jiǎn)便、安全，非常適用于肺移植圍手術(shù)期ECMO輔助轉(zhuǎn)流的受者。此外，CRRT能有效清除過(guò)度釋放的炎癥細(xì)胞因子，阻抑細(xì)胞因子的連鎖反應(yīng)，恢復(fù)機(jī)體促炎癥和抗炎癥的動(dòng)態(tài)平衡；迅速清除體循環(huán)內(nèi)瀑布樣連鎖放大效應(yīng)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，減輕對(duì)心臟、腦、肺、肝臟和腎臟的損傷程度，提高治愈率。超濾量根據(jù)每小時(shí)的液體平衡和受者的容量狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。在應(yīng)用CRRT治療過(guò)程中保證液體出入量平衡至關(guān)重要。責(zé)任護(hù)士需連續(xù)不斷地評(píng)估受者對(duì)透析的耐受程度以及容量狀態(tài)的改變，及時(shí)將監(jiān)測(cè)到的生命體征、出入量等情況反饋給主管醫(yī)師，以便其及時(shí)更改治療方案。

2.3 ECMO護(hù)理

ECMO可用于受者術(shù)前等待供器官的過(guò)渡、術(shù)中改善氧合、預(yù)防缺血再灌注損傷和PGD發(fā)生以及術(shù)后支持治療。ECMO護(hù)理主要包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理、血管通路維護(hù)、抗凝管理及體溫監(jiān)護(hù)。

(1) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理：為減少疼痛，降低呼吸機(jī)氧耗、避免ECMO導(dǎo)管脫出，常規(guī)給予受者適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處理。根據(jù)應(yīng)用效果選擇瑞芬太尼(0.05～0.07 μg·kg-1·min-1)鎮(zhèn)痛，咪唑安定(5～10 μg/min)、右美托咪啶(0.2～0.7 μg·kg-1·h-1)鎮(zhèn)靜。每隔1小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜水平，每隔4 小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛水平。Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表評(píng)分維持在-3～0分。重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)分≤3分。

(2)血管通路維護(hù)：維持血管通路的通暢是保證ECMO有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。轉(zhuǎn)流過(guò)程中在床旁準(zhǔn)備2把以上管道鉗備用，以保持血泵水平位；交接班時(shí)均測(cè)量導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度，檢查每個(gè)接口是否牢固，避免氧合器管道脫出及管道離斷；受者更換體位前先檢查導(dǎo)管固定情況，再由3～5名護(hù)士協(xié)助進(jìn)行軸線翻身，并注意保護(hù)管路，防止脫出。

(3)抗凝管理：ECMO治療中由于血液在體外與大量非生理性異物表面接觸，因此需要進(jìn)行全身肝素化以避免血液凝固。但全身肝素化的同時(shí)又易導(dǎo)致出血傾向，因此凝血功能監(jiān)測(cè)尤為重要。通過(guò)微量注射泵應(yīng)用普通肝素進(jìn)行抗凝，每2～4 小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，使ACT維持在160～180 s。

(4)體溫監(jiān)護(hù)：ECMO水箱溫度設(shè)置在36.5～37.0 ℃，定時(shí)檢查水箱波輪是否運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

2.4 PGD的觀察和護(hù)理

圍術(shù)期進(jìn)行有效預(yù)防和處理對(duì)減少PGD發(fā)生及提高受者生存率非常重要。PGD是導(dǎo)致肺移植受者術(shù)后早期死亡的主要原因[10]。PGD常于肺移植術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生，術(shù)后第3天可達(dá)到高峰，主要表現(xiàn)為急性肺水腫[11]。因此，術(shù)后72 h內(nèi)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。受者術(shù)后早期一旦出現(xiàn)氧合指數(shù)急劇下降(<200 mmHg)，且胸部X線示移植肺中心肺野密度增高，在排除超急性排斥反應(yīng)、靜脈吻合口梗阻、心源性肺水腫及肺部感染后可診斷為PGD[12]。患者轉(zhuǎn)入ICU后采取保護(hù)性呼吸機(jī)支持策略，即小潮氣量通氣結(jié)合呼氣末正壓以保證小氣道的開放、較低的平臺(tái)壓、較高的呼吸頻率。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及生命體征調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，肺泡氧分壓>70 mmHg和(或)SpO2>90%，則逐步降低FiO2。在保證重要器官和支氣管吻合口灌注良好的前提下，限制液體的過(guò)量輸入，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用肺血管擴(kuò)張藥如前列腺素E1等。

2.5 早期肺康復(fù)

2007年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的肺康復(fù)指南中指出：運(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)的基礎(chǔ)[13]。肢體功能鍛煉在肺移植受者中具有重要價(jià)值。肺移植術(shù)后受者由于肺功能降低、臥床、鎮(zhèn)靜劑使用等原因，易導(dǎo)致肌肉功能障礙、肌肉萎縮、呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)[14-15]。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議危重癥患者及早開始功能鍛煉[16]。在神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，康復(fù)醫(yī)師、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士對(duì)肺移植受者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查和評(píng)估，根據(jù)受者肌力和主觀能動(dòng)性，制定肺康復(fù)計(jì)劃，以防出現(xiàn)呼吸肌疲勞或癥狀加重等不良反應(yīng)。肢體鍛煉遵循循序漸進(jìn)的方式，按照被動(dòng)、輔助、主動(dòng)的順序，逐漸由床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到應(yīng)用握力器主動(dòng)鍛煉，從躺到坐，從坐到床邊站立，直至下床借助助行器行走。

早期肺康復(fù)主要包括上、下肢功能鍛煉。(1)上肢肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)，康復(fù)醫(yī)師首先對(duì)患者進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。遵循從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從肢體近端坐到遠(yuǎn)端的原則，逐級(jí)訓(xùn)練。(2)上肢肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)受者行床上主動(dòng)鍛煉。保持肌力的最簡(jiǎn)單方法是用力握拳鍛煉等長(zhǎng)收縮，受者易接受，握拳能使整個(gè)上肢肌肉同時(shí)收縮，也可以使廢用性萎縮的速度下降至每周6%[17]。(3)上肢肌力Ⅳ級(jí)時(shí)，協(xié)助和鼓勵(lì)受者做上肢外展和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)各30次，2 次/d。(4)下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)，康復(fù)醫(yī)師協(xié)助受者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)(踝關(guān)節(jié)背曲并下肢抬高30°角)。(5)下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)受者進(jìn)行下肢主動(dòng)鍛煉。(6)下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)時(shí)，先進(jìn)行下肢蹬腿運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡到床上踏車，可增強(qiáng)股四頭肌的力量，以阻止下肢肌肉萎縮的發(fā)生。受者到達(dá)肌力Ⅳ級(jí)時(shí)，協(xié)助其床邊站立。(7)當(dāng)受者能獨(dú)立站立時(shí)，應(yīng)用助行器協(xié)助其下床行走。

2.6 心理護(hù)理及其他

矽肺是一種漸進(jìn)性不可逆轉(zhuǎn)的致殘性職業(yè)病。矽肺患者肺移植術(shù)后因?yàn)榻巧D(zhuǎn)變不良，疾病認(rèn)識(shí)程度低、家庭支持系統(tǒng)失去作用，往往產(chǎn)生極為復(fù)雜的心理活動(dòng)。如何調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，滿足其合理需求至關(guān)重要。有研究顯示，35%入住ICU的肺移植受者存在焦慮，且20%為重度焦慮[19]。大多數(shù)矽肺患者文化程度較低，因此需要用通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)介紹肺移植的相關(guān)知識(shí)，達(dá)到消除患者的恐懼情緒以及思想顧慮，使其以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。同時(shí)，矽肺患者由于長(zhǎng)期受疾病折磨，營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善其移植肺功能，增強(qiáng)抵抗力。營(yíng)養(yǎng)不良使呼吸肌蛋白分解和肌纖維結(jié)構(gòu)改變，影響機(jī)體免疫防御機(jī)制及抗氧化防御系統(tǒng)，因此需要重視改善肺移植受者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。

3 小 結(jié)

矽肺患者基礎(chǔ)情況差，病情復(fù)雜，肺移植術(shù)后并發(fā)癥多。完善的醫(yī)護(hù)配合和規(guī)范的護(hù)理方案為提高其術(shù)后存活率提供了保障。肺移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和觀察是護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，尤其是預(yù)防和治療PGD。肺移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合矽肺患者的特點(diǎn)及個(gè)體差異性，針對(duì)PGD難點(diǎn)問題展開討論，集思廣益，達(dá)成共識(shí)。另外，矽肺患者肺移植術(shù)后的預(yù)判和評(píng)估是醫(yī)護(hù)協(xié)作下肺移植術(shù)后管理的關(guān)鍵流程，細(xì)化ECMO治療與護(hù)理管理，特別是并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，可為提高矽肺患者肺移植術(shù)后存活率提供保障。

1 周效寶, 王瑞. 細(xì)胞因子在矽肺發(fā)生發(fā)展中作用研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生, 2011, 27(12): 1630-1632.

2 毛文君, 陳靜瑜, 鄭明峰, 等. 肺移植治療矽肺五例臨床分析[J]. 中國(guó)勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志, 2011, 29(7): 502-505.

3 Adamali HI, Judge EP, Healy D, et al. International collaboration: a retrospective study examining the survival of Irish citizens following lung transplantation in both the UK and Ireland[J]. BMJ Open, 2012, 2(2): e000605.

4 陳靜瑜, 鄭明峰, 朱艷紅, 等. 肺移植治療終末期肺病18例報(bào)告[J]. 中華器官移植雜志, 2005, 26(10): 603-605.

5 陳靜瑜. 胸部微創(chuàng)技術(shù)在肺移植切口中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2006,6(9):648-649.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì). 中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南(第2版)[J/CD]. 中華移植雜志(電子版), 2012, 6(3): 221-224.

7 陳靜瑜, 胡春曉, 朱乾坤, 等. 改良低鉀右旋糖酐肺灌注保存的臨床觀察[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 84(17): 1416-1417.

8 Wilkinson D, Andersen C, O′Donneil CP, et al. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants[J]. Coehrane Database Syst Rev, 2011, 5(5):2183-2183

9 黃金鵬. G5振動(dòng)排痰機(jī)在老年患者術(shù)后肺部體療中的應(yīng)用[J]. 臨床護(hù)理雜志, 2007, 6(1): 24-25.

10 昌盛, 陳靜瑜. 原發(fā)性移植物肺功能喪失[J]. 中華器官移植雜志, 2006, 27(2):121-125.

11 周海琴, 黃琴紅, 王俏英, 等. 肺移植治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的術(shù)后護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2014, 49(11): 1334-1336.

12 周敏, 朱艷紅, 嚴(yán)潔, 等. 肺移植術(shù)后原發(fā)性移植物功能喪失的預(yù)防和治療[J]. 中華器官移植雜志, 2012, 33(8):495-497.

13 Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American thoracic society/european respiratory society statement on pulmonary rehabilitation [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 22(3):1390-1413.

14 廖偉霞, 宮玉翠, 李東平, 等.呼吸功能與體能鍛煉對(duì)肺移植患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(1):146-147.

15 Bailey P, Thomsent GE, Spuhler VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients [J]. Crit Care Med, 2007, 35(1):139-145.

16 Gosselink B, Bott J, Johnson M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ⅲ Patients [J]. Intensive Care Med, 2008, 34(19):1188-1199.

17 繆鴻石. 康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M]. 上海: 上?？茖W(xué)出版社, 2000:188.

18 Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, et al. Registry of the international society for heart and lung transplantation: twenty-second official adult lung and heart-lung transplant report-2005 [J]. J Heart Lung Transplant, 2005, 24(8):956-967.

19 Fusar P, Lazzaretti M, Ceruti M, et al. Depression after lung transplantation: causes and treatment [J]. Lung, 2007, 182(5):55-65.

(本文編輯：徐小明)

王麗霞, 潘紅, 陳靜瑜, 等. 矽肺患者33例肺移植術(shù)后護(hù)理[J/CD]. 中華移植雜志: 電子版, 2016, 10(3):130-134.

Postoperative nursing of thirty-three cases of silicosis patients after lung transplantationWangLixia1,PanHong1,ChenJingyu2,WangDapeng1,HuangQinhong1.

1DepartmentofCardiopulmonaryICU,2LungTransplantationCenter,WuxiPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China

HuangQinhong,Email:jcyts@126.com

Objective To summary the nursing essentials of silicosis patients after lung transplantation for providing relevant experience and theoretical basis. Methods The clinical nursing data of 33 silicosis patients after lung transplantation in Lung Transplantation Center, Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University between July 2007 and April 2016 was retrospectively analyzed. Mainly focusing on transplanted lung maintenance which including airway management and chest physical treatment, fluid management, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) nursing, primary graft dysfunction (PGD), early pulmonary rehabilitation and mental nursing. Results One case died of early postoperative loss of function, acute heart failure and severe pulmonary edema. One case died of multiple organ failure. The remaining thirty-one patients were discharged from hospital. Conclusions The prevention and observation of complications after lung transplantation were key and difficult points for postoperative nursing, rational and effective postoperative care could provide important guarantee for the successful rehabilitation of patients with silicosis.

Silicosis; Lung transplantation; Nursing

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.03.008

無(wú)錫市醫(yī)管中心發(fā)展基金面上項(xiàng)目(YGZXH1527)

214023 無(wú)錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院心肺ICU1；肺移植科2

黃琴紅，Email: jcyts@126.com

2016-03-08)