樊琳 成拾明 湯詠梅 張勇 譚業(yè)雙

20G玻璃體切割系統(tǒng)硅油取出術(shù)的短期臨床觀察

樊琳 成拾明 湯詠梅 張勇 譚業(yè)雙

目的 觀察20G玻璃體切割系統(tǒng)硅油取出術(shù)的有效性和安全性。方法 回顧分析2012年7月至2013年5月應(yīng)用玻璃體切割系統(tǒng)行硅油取出術(shù)17例患者（17眼）的臨床資料，對取油時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察并記錄。結(jié)果 16例患者均一次完成硅油取出，1例患者硅油取出后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，再次行玻璃體腔硅油填充；平均硅油取出時(shí)間（12.2±3.5）min。術(shù)中無一例出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。術(shù)后3例出現(xiàn)低眼壓，全身使用糖皮質(zhì)激素后均在＜5d恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪期間無眼內(nèi)炎、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生。結(jié)論 玻璃體切割系統(tǒng)硅油取出術(shù)是一種安全、有效的方法，具有臨床可行性和實(shí)用性，值得推廣應(yīng)用。

硅油取出術(shù) 并發(fā)癥 安全性

玻璃體腔硅油充填是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的有效方法，特別是在伴有增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、巨大孔源性視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變以及嚴(yán)重眼外傷性視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)中，硅油作為一種有效的玻璃體替代物應(yīng)用廣泛。硅油在玻璃體腔內(nèi)短期存留，其物理、化學(xué)性質(zhì)相對保持穩(wěn)定，但長時(shí)間必然會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如并發(fā)白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、角膜變性等［1］。本文回顧性分析使用20G玻璃體切割系統(tǒng)硅油取出17例患者的臨床資料。報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月至2013年5月本院行硅油取出患者17例（17眼），男10例（10眼），女7例（7眼）；年齡20～65歲，平均42.7歲。既往行玻璃體腔硅油填充的原因：孔源性視網(wǎng)膜脫離15眼；外傷性視網(wǎng)膜脫離1眼，眼內(nèi)炎伴視網(wǎng)膜脫離1眼。硅油取出術(shù)前充分散瞳檢查確定視網(wǎng)膜復(fù)位良好，無脫離。其中并發(fā)性白內(nèi)障5眼。1眼術(shù)前眼壓為30mmHg。1例患者最佳矯正視力為0.4，4例為0.1，12例＜0.1。

1.2 方法 （1）手術(shù)設(shè)備：玻璃體切割機(jī)（美國博士倫公司）；一次性輸血器的塑料管（寧波天益醫(yī)療器械有限公司）；頭皮針（江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司）；6mm灌注頭（江蘇宿遷市愛眼夫醫(yī)療器械有限公司）。（2）手術(shù)方法：有并發(fā)白內(nèi)障患者先行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)，切口縫合一針（人工晶狀體均待II期植入），然后再行硅油取出術(shù)。球后阻滯麻醉，顳下方睫狀體平坦部作20G穿刺口，插入灌注針，8-0可吸收縫線縫合固定，灌注瓶高度約100cm。自顳上方平坦部鞏膜作20G穿刺口，將頭皮針帶針細(xì)端剪除，僅保留約4mm細(xì)端，6mm灌注頭后端插入頭皮針細(xì)端，灌注頭前端插入鞏膜穿刺口內(nèi)，頭皮針連接輸血器（輸血器經(jīng)過修剪）。輸血器帶有白色塑料管端連接玻璃體切割機(jī)積液盒，通過腳踏控制吸引負(fù)壓。負(fù)壓設(shè)定為450mmHg（實(shí)際使用負(fù)壓為200～425mmHg），使硅油勻速流出。如前房存在較多乳化硅油滴，15°刀行透明角膜切口并前房沖洗，清除乳化硅油滴。硅油取出后，常規(guī)行鼻上方睫狀體平坦部穿刺口，放置全視網(wǎng)膜鏡觀察眼底，根據(jù)眼底具體情況選擇是否需加行玻璃體切割、視網(wǎng)膜激光、冷凍、甚至再次硅油填充等治療。所有患者術(shù)后隨訪1個(gè)月。

2　 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 16例患者16眼硅油均一次手術(shù)成功取出，1眼硅油取出后發(fā)生復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。單純硅油取出時(shí)間7～18 min，平均（12.2±3.5）min。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 取硅油過程中，所有術(shù)眼眼壓均保持Tn或T-1的穩(wěn)定狀態(tài)；1例患者再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離（可疑黃斑裂孔），再次行玻璃體腔硅油填充。無一例發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。

2.3 術(shù)后隨訪 隨訪至術(shù)后1個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎或脈絡(luò)膜上腔出血等。3眼術(shù)后出現(xiàn)低眼壓，局部及全身使用皮質(zhì)類固醇激素后，均在5d內(nèi)恢復(fù)正常。

2.4 術(shù)后視力 術(shù)后1例患者最佳矯正視力為0.5，10例患者最佳矯正視力位于0.1～0.2。6例患者術(shù)后最佳矯正視力＜0.1。

3　 討論

目前認(rèn)為在硅油填充術(shù)后3～6個(gè)月取出較為合適［2］。硅油填充的并發(fā)癥隨填充時(shí)間的延長而增加，過早取出會增加發(fā)生復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)，如無明顯并發(fā)癥，盡可能延長硅油填充時(shí)間。總結(jié)硅油的取出條件為視網(wǎng)膜復(fù)位穩(wěn)定，無增殖跡象，發(fā)生硅油術(shù)后并發(fā)癥［3］。硅油取出應(yīng)充分，由于即使微小的硅油滴殘留均有可能產(chǎn)生明顯的癥狀。眼內(nèi)硅油取出的方法及過程應(yīng)便利、安全、徹底，并盡可能降低并發(fā)癥［4］。

硅油取出的常用方法有兩切口單純硅油取出［5］和常規(guī)三通道硅油取出［6］。對無晶狀體、無完整晶狀體囊膜的硅油眼可采用角膜緣切口兩切口取出，而有晶狀體眼可采用常規(guī)三通道硅油取出方法。近年來有研究者對經(jīng)睫狀體平坦部硅油取出術(shù)進(jìn)行改良。早期通過擴(kuò)大鞏膜切口及提高灌注液的方法使硅油被驅(qū)除玻璃體腔、通過手動(dòng)進(jìn)行注射器抽吸［7］、使用注射器形成負(fù)壓進(jìn)行自動(dòng)抽吸［8］、使用白內(nèi)障超聲乳化自動(dòng)注吸系統(tǒng)［9］及使用玻璃體切割系統(tǒng)負(fù)壓抽吸［10］。目前玻璃體切割系統(tǒng)負(fù)壓吸引法可使用的插入鞏膜切口的有20G針頭、腰麻管、靜脈留置套管針以及硅油注入針頭。本資料采用6mm長灌注頭，平均硅油取出時(shí)間（12.2±3.5）min，遠(yuǎn)小于宋正宇等［11］報(bào)道常規(guī)20G硅油取出時(shí)間（35.2±7.4）min。使用超聲乳化自動(dòng)注吸系統(tǒng)取硅油時(shí)間18～27min［9，12］。使用玻璃體切割系統(tǒng)負(fù)壓吸引法同時(shí)結(jié)合灌注液產(chǎn)生的推力與玻璃體切割系統(tǒng)負(fù)壓吸引力；同時(shí)負(fù)壓通過腳踏控制，穩(wěn)定、持續(xù)，因此取油速度明顯提高。由于取材方便、無需特殊醫(yī)療器械，使用6mm灌注針頭的改良硅油取出法十分有效。在手術(shù)過程中，作者發(fā)現(xiàn)由于取油鞏膜切口未進(jìn)行8-0可吸收縫線縫合，此時(shí)眼球未形成密閉系統(tǒng)，負(fù)壓難以達(dá)到450mmHg。

術(shù)中1例患者（5.9%）硅油取出后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，檢查穿刺口發(fā)現(xiàn)原鞏膜穿刺口附近有玻璃體增殖、對周邊視網(wǎng)膜牽拉明顯，對穿刺口進(jìn)行處理，再次行硅油填充術(shù)，考慮原鞏膜穿刺口附近的前部玻璃體增殖導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離。術(shù)后＜1個(gè)月無一例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。馬俊等［7］報(bào)道硅油取出術(shù)后再發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的概率為14.5%，孟自軍等［13］的結(jié)果為8.5%，而郭長梅等［4］的研究結(jié)果達(dá)19. 2%。考慮本資料樣本量較小，導(dǎo)致復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率被低估。郭長梅等［4］發(fā)現(xiàn)取油術(shù)中發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的概率為3.8%?？紤]由于取油速度過快，眼內(nèi)壓變化較大，迂曲擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管，破裂出血。因此取油過程中維持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓可有效避免其發(fā)生。本資料中無一例發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)低眼壓，局部及全身使用糖皮質(zhì)激素后均在短期內(nèi)恢復(fù)正常，隨訪時(shí)無一例低眼壓發(fā)生。本資料中3例患者低眼壓考慮由于術(shù)中睫狀體創(chuàng)傷，術(shù)后出現(xiàn)短期睫狀體水腫導(dǎo)致房水分泌功能下降，從而導(dǎo)致眼壓較低，全身糖皮質(zhì)激素可消除睫狀體水腫，恢復(fù)其房水分泌功能。隨訪時(shí)間內(nèi)無眼內(nèi)炎、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生。在一定程度上驗(yàn)證了改良硅油取出法的安全性。

1 張少沖，呂林.臨床眼底病（外科卷）.人民衛(wèi)生出版社，2014：51～53.

2 陳有信 主譯.視網(wǎng)膜血管性疾病.科學(xué)出版社，2011：238～240.

3 馬利波， 王穎， 趙健， 等. 硅油長期眼內(nèi)填充的可行性分析. 中國實(shí)用眼科雜志， 2014，32（12）：1492～1494.

4 郭長梅，王雨生，惠延年.兩種硅油取出術(shù)并發(fā)癥分析.國際眼科雜志，2008，8（1）：167～170.

5 朱曉華，姜德詠，龔凌，等.簡化的無晶狀體眼內(nèi)硅油取出術(shù).湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，28（3）：293～294.

6 孫笑，王禹，溫良，等.睫狀體平坦部硅油取出術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)短期效果觀察.國際眼科雜志，2010，10（3）：549～550.

7 馬俊，蔣莉，韓競嫻.硅油取出術(shù)59例臨床觀察分析.國際眼科雜志，2013，13（5）：1027～1028.

8 龔雁，趙培泉，張大矛，等.三切口眼內(nèi)硅油取出術(shù)的臨床分析.臨床眼科雜志，2007，15（4）：316～318.

9 張祎草，袁志蘭，于焱.應(yīng)用超聲乳化自動(dòng)注吸系統(tǒng)行硅油取出的臨床觀察和研究.眼科新進(jìn)展，2009，29（10）：776～777，780.

10 高楠楠，張懷強(qiáng)，李玉濤.改進(jìn)型睫狀體扁平部兩切口硅油取出術(shù).臨床眼科雜志，2012，20（2）：115～116.

11 宋正宇，陳鳳娥.經(jīng)睫狀體平坦部23G免縫合切口硅油取出術(shù)的臨床研究.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，32（2）：143～146.

12 梁慷，于焱，劉肖藝，等.超聲乳化自動(dòng)注吸系統(tǒng)在硅油取出術(shù)中應(yīng)用的效果.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28（10）：770～772.

13 孟自軍， 高永峰， 王艷婷. 硅油取出手術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生原因和影響因素. 中華眼底病雜志， 2013，29（5）：499～504..

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院