許永良 王娜 朱凱

妊娠合并急性腎盂腎炎復(fù)發(fā)原因分析及對策

許永良 王娜 朱凱

目的 探討妊娠合并急性腎盂腎炎復(fù)發(fā)的原因及對策。方法 回顧性分析15例妊娠合并急性腎盂腎炎患者的臨床資料。結(jié)果 15例患者中腎積水占60.0%，貧血占33.3%，低蛋白血癥占20.0%，糖尿病占33.3%，抗生素治療＜7d占26.7%，8例分離出大腸埃希菌中的6例ESBLs為陽性。結(jié)論 妊娠期急性腎盂腎炎復(fù)發(fā)可能與下列因素有關(guān)：妊娠期增大的子宮壓迫輸尿管導(dǎo)致尿液引流不暢；抗感染治療療程不足；耐藥菌感染的增加；營養(yǎng)不良；妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病；衛(wèi)生習(xí)慣不良。

妊娠 急性腎盂腎炎 復(fù)發(fā)

妊娠合并急性腎盂腎炎是妊娠常見的內(nèi)科合并癥，發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的1%～2%［1］，近年有增加趨勢。妊娠中后期較多見，多為單側(cè)，尤以因子宮右旋而右側(cè)腎盂腎炎多見，約占70%。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有較高的復(fù)發(fā)率。本文回顧性分析15例妊娠合并急性腎盂腎炎復(fù)發(fā)患者的臨床資料，探討其復(fù)發(fā)的原因。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2008年6月至2014年12月收治妊娠合并腎盂腎炎165例，其中復(fù)發(fā)15例，均符合第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會議指定的腎盂腎炎復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中初產(chǎn)婦11例、經(jīng)產(chǎn)婦4例，年齡18～27歲，平均年齡23.5歲。復(fù)發(fā)孕周12～34周，首次入院時病程4～10d，平均7.2d。職業(yè)分布：外來務(wù)工者10例（66.7%）、家庭主婦2例（16.66%）、商業(yè)服務(wù)人員1例（8.33%）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員2例。

1.2 方法 對15例復(fù)發(fā)患者年齡、孕周、職業(yè)、初經(jīng)產(chǎn)婦、營養(yǎng)狀況、泌尿系B超、尿培養(yǎng)、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌（ESBLs）或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的產(chǎn)生，生活環(huán)境及治療療程等進(jìn)行分析。細(xì)菌鑒定藥敏試驗及ESBLs檢測，嚴(yán)格消毒留取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。

2　 結(jié)果

15例患者泌尿系B超檢查顯示雙腎積水4例，右腎積水伴右側(cè)輸尿管擴(kuò)張4例，左腎積水伴左側(cè)輸尿管擴(kuò)張左輸尿管下端囊腫1例，未見異常6例。貧血5例，其中輕度貧血2例、中度貧血3例。低蛋白血癥3例。妊娠糖尿病3例?？股刂委煏r間＜7d 4例。其中2例無上述相關(guān)因素。尿培養(yǎng)出致病菌及產(chǎn)酶情況，15例中10例分離細(xì)菌，其中大腸埃希菌8例、糞鏈球菌1例、克雷伯桿菌1例。其中8例分離出大腸埃希菌中的6例ESBLs為陽性?？股刂委煏r間＜7d 4例。

3　 討論

妊娠合并急性腎盂腎炎相對較高的復(fù)發(fā)率可能與以下因素有關(guān)：（1）尿液引流不暢：本資料提示有60%患者腎臟積水。其原因可能妊娠時增大的子宮或本身泌尿系統(tǒng)存在畸形、囊腫、結(jié)石在骨盆入口處壓迫輸尿管，形成機(jī)械性梗阻，造成排尿不暢，致腎盂及輸尿管擴(kuò)張，尿潴留或尿反流入輸尿管；其次妊娠期胎盤分泌大量雌激素、孕激素，使輸尿管、腎盂、腎盞及膀胱的肌層增生、增厚、平滑肌松弛、蠕動減弱，使膀胱對張力的敏感性減弱而發(fā)生過度充盈，排尿不完全，殘余尿增加，為細(xì)菌在膀胱繁殖創(chuàng)造了條件［3］。（2）抗感染治療療程不足：本組資料顯示有效抗感染治療療程＜7d占26.7%。有效規(guī)范的抗感染治療是防止復(fù)發(fā)的有效途徑之一。（3）耐藥菌感染的增加：本資料中8株大腸埃希菌有6株ESBLs，占75%。有研究表明妊娠合并急性腎盂腎炎致病菌以大腸埃希菌最常見，占69%［4］。ESBLs是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，能水解所有β-內(nèi)酰胺。（4）營養(yǎng)不良：妊娠期因需求增加攝入不足容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。本資料顯示貧血占33.3%（5/15），低蛋白血癥占20%（3/15）。因此，孕期的營養(yǎng)狀況可能與急性腎盂腎炎感染的增加與復(fù)發(fā)有一定的相關(guān)。（5）妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病：有研究表明［5］妊娠期糖尿病的發(fā)病率1%～5%。本資料顯示糖尿病占33.3%，其與復(fù)發(fā)的相關(guān)性不容忽視。（6）衛(wèi)生習(xí)慣不良：15例復(fù)發(fā)者中10例為外來務(wù)工人員，占復(fù)發(fā)比例的66.7%，可能與其個人衛(wèi)生意識薄弱，營養(yǎng)缺乏，孕期保健工作不完善，故成為妊娠合并急性腎盂腎炎的高發(fā)人群，一旦發(fā)病抗生素使用療程不足，導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，故復(fù)發(fā)的發(fā)生率較高。

總之，妊娠期急性腎盂腎炎的復(fù)發(fā)為多因素所致，上述因素并非完全單獨存在。本資料認(rèn)為妊娠女性本身的生理特點，抗生素使用時間短（＜7d），超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌（ESBLs）的產(chǎn)生，衛(wèi)生習(xí)慣不良，孕期營養(yǎng)不良等是妊娠合并急性腎盂腎炎的復(fù)發(fā)主要原因。因此，對于妊娠期急性腎盂腎炎治療中適當(dāng)延長抗生素使用時間，對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌使用對妊娠婦女相對安全的B類的碳青酶烯類及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或哌拉西林鈉他唑巴坦鈉制劑的抗生素。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.171.

2 陳曉菊.妊娠合并急性腎盂腎炎的診斷與處理.海南醫(yī)學(xué)，2006，17（9）：132～133.

3 Prakash J.The kidney in pregnancy： Ajourney of three decades. Indian JNephrol， 2012，22（33）：159～167.

4 潘衛(wèi)平，潘慧仙，朱筱丹.孕婦急性腎盂腎炎病原菌特點及耐藥性分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：73～75

5 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué). 第八版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.75.

314000 浙江省嘉興市婦幼保健院 內(nèi)科