周正輝 王征

膽總管結(jié)石患者不同手術(shù)方式選擇的療效分析

周正輝 王征

目的 探討微創(chuàng)外科時(shí)代各種手術(shù)方式治療不同類(lèi)型膽總管結(jié)石的效果。方法 膽總管結(jié)石患者139例，觀察內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、EST+ 腹腔鏡膽囊切除（LC）、腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）+LC及開(kāi)腹手術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 139例膽總管結(jié)石患者中128例成功采用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡技術(shù)行個(gè)體化微創(chuàng)治療。2例內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石選擇性插管不成功轉(zhuǎn)LCBDE治療，ERCP治療者術(shù)后并發(fā)輕度急性胰腺炎7例、高淀粉酶血癥12例、膽道感染3例、膽道出血1例。LCBDE治療者并發(fā)膽漏3例、腹腔感染1例，1例腹腔鏡下膽總管取石失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。所有患者均取凈結(jié)石，術(shù)后并發(fā)癥均對(duì)癥治療后痊愈，本組無(wú)死亡病例。結(jié)論 膽總管結(jié)石的微創(chuàng)化治療是趨勢(shì)，針對(duì)不同病例的實(shí)際情況結(jié)合術(shù)者自身的技術(shù)水平，合理選擇腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡，為患者制定個(gè)性化的治療方案。

膽總管結(jié)石 膽囊結(jié)石 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù) 腹腔鏡下膽總管探查

傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管探查術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，已不能滿(mǎn)足外科快速康復(fù)理念的要求，微創(chuàng)治療成為21世紀(jì)外科的發(fā)展方向。2014年1月至12月本院收治膽總管結(jié)石患者139例，其中128例成功采用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡技術(shù)行個(gè)體化微創(chuàng)治療，療效良好，報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 139例患者中男61例，女78例；年齡17～86歲，平均（49.2±5.3）歲。術(shù)前常規(guī)行肝膽B(tài)超、磁共振胰膽管成像（MRCP）、CT及肝功能等相關(guān)檢查。其中單純膽總管結(jié)石13例，合并膽囊結(jié)石119例，同時(shí)合并膽囊結(jié)石、左肝內(nèi)膽管結(jié)石7例。伴發(fā)急性重癥膽管炎11例、急性膽源性胰腺炎23例。有腹部手術(shù)史21例，其中上腹部手術(shù)8例。單純膽總管結(jié)石患者中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石治療12例，1例膽總管結(jié)石行膽總管切開(kāi)探查術(shù)（LCBDE）；膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石行ERCP+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）79例（2例ERCP選擇性插管不成功轉(zhuǎn)LCBDE治療），行LC+LCBDE37例（1例腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)），有上腹部手術(shù)史選擇開(kāi)腹手術(shù)3例，合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石開(kāi)腹手術(shù)治療7例。

1.2 方法 對(duì)于伴發(fā)急性膽源性胰腺炎或急性重癥膽管炎患者及早行選擇性ERCP，常規(guī)予以?xún)?nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）治療胰腺炎或膽道感染，術(shù)中根據(jù)患者生命體征、結(jié)石大小及多少情況決定是否當(dāng)即行膽總管取石術(shù)或二次ERCP取石。同時(shí)合并膽囊結(jié)石的患者，根據(jù)病情選擇LC+LCBDE，或采用ERCP+LC兩鏡聯(lián)合技術(shù)。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者或微創(chuàng)治療有困難者，予以開(kāi)腹手術(shù)。

2　 結(jié)果

所有患者均取凈結(jié)石，ERCP治療術(shù)后并發(fā)輕度急性胰腺炎7例、高淀粉酶血癥12例、膽道感染3例、膽道出血1例。LCBDE治療并發(fā)膽漏3例、腹腔感染1例。1例腹腔鏡下膽總管取石失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，2例ERCP取石選擇性插管不成功轉(zhuǎn)LCBDE治療。術(shù)后并發(fā)癥均在保守治療后痊愈，本組無(wú)死亡病例。

3　 討論

膽總管結(jié)石（CBDS）是膽道外科的常見(jiàn)病，約占我國(guó)膽結(jié)石患者的10%～20%［1］。按照結(jié)石的產(chǎn)生原因不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型，主要與膽道感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲(chóng)及膽囊小結(jié)石排入等因素有關(guān)，進(jìn)而引起膽總管梗阻、急性膽管炎、肝功能損害、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。既往開(kāi)腹手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的唯一方法，隨著十二指腸鏡及腹腔鏡等技術(shù)的發(fā)展，膽總管結(jié)石的治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。在治療過(guò)程中如何根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合術(shù)者自身的技術(shù)水平，合理選擇個(gè)性化的治療方案至關(guān)重要。

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)（ESLBD）目前被更多地應(yīng)用于臨床，其通過(guò)對(duì)十二指腸乳頭進(jìn)行小切開(kāi)，再進(jìn)行球囊的擴(kuò)張，可避免完全破壞Oddi's括約肌，盡量保留其功能，同時(shí)能夠擴(kuò)張膽總管下端，使結(jié)石更加容易取出。由于乳頭括約肌切開(kāi)較小，與單純十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)（EST）比較，ESLBD并發(fā)癥發(fā)生率較低，出血、穿孔等并發(fā)癥相對(duì)較少。對(duì)于膽總管巨大結(jié)石，即使行ESLBD也無(wú)法完成取石，為完成巨大結(jié)石的內(nèi)鏡治療，需要配合內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)（EML）。但對(duì)于結(jié)石直徑＞20mm、質(zhì)地堅(jiān)硬，EML技術(shù)很難將其粉碎，且易并發(fā)網(wǎng)籃斷裂或網(wǎng)籃嵌頓等情況。這種情況應(yīng)避免勉強(qiáng)行ERCP取石，可以選擇LCBDE或手術(shù)治療。

1 馬振，宿華威.微創(chuàng)時(shí)代膽囊結(jié)石合并膽總管的外科治療.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（36）：8838～8840.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診療指南（2010版）.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（3）：113～118.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）.中華消化外科雜志，2011，10（1）：9～13.

4 王蒙，王廣義，張平，等.急性膽胰疾病的急診內(nèi)鏡治療.中華普通外科雜志，2011，26（8）：671～673.

5 王鈺儒，曲林林，張炳遠(yuǎn)，等. 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：59～61.

6 祖衛(wèi)兵，施立紅，朱峰，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流臨床對(duì)比研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（2）：212～214.

7 鄭光威，張寰，馮秋實(shí).腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽總管一期縫合的臨床應(yīng)用分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（8）：798～801.

8 彭沙沙，黃漢飛，段鍵，等.膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石行膽道探查一期縫合125例.中國(guó)普通外科雜志，2014，23（8）：1126～1128.

9 田青山，王皓，吳新民，等.膽總管探查膽管一期縫合與T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的對(duì)比分析：附80例報(bào)告.中國(guó)普通外科雜志，2012，21（8）：1016～1018.

10 丁振，李啟信，湯朝.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用體會(huì).肝膽外科雜志， 2014，22（3）：203～205.

321100 浙江省蘭溪市人民醫(yī)院 普外科

單純膽總管結(jié)石或既往有膽道外科手術(shù)史，術(shù)后膽總管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的患者，ERCP取石可避免再次開(kāi)腹手術(shù)，被公認(rèn)為是首選的方法［2］。伴發(fā)急性重癥膽管炎或急性膽源性胰腺炎的患者，病情較危急，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，宜先行ENBD［3，4］，控制膽道感染或胰腺炎，待病情穩(wěn)定后再擇期行確定性手術(shù)方案。

內(nèi)鏡取石具有創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍不可避免出現(xiàn)出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥。為防止膽總管取石后導(dǎo)致乳頭水腫，引起膽道引流不暢，從而誘發(fā)急性胰腺炎及膽道感染，作者常規(guī)在ERCP取石術(shù)后放置ENBD。ERCP術(shù)后可能發(fā)生膽道梗阻情況或結(jié)石未能一次取完的情況下，放置ENBD是一個(gè)值得推薦的措施。為減少EST術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，盡可能在EPBD或ESLBD下完成膽總管取石，該方法對(duì)結(jié)石直徑＜1.0 cm，年齡較小的膽總管結(jié)石患者尤為適用。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在行ERCP+LC方案時(shí)，ERCP和LC在一次麻醉下同期完成是最合理的，可減少患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。如需分期完成，間隔時(shí)間應(yīng)＜2～3d［1，5］，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能出現(xiàn)膽囊炎癥水腫明顯，增加LC的難度，或出現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石再次擠入膽總管內(nèi)。在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石行ERCP+LC的順序問(wèn)題上，絕大多數(shù)的觀點(diǎn)贊同先行ERCP，后行LC［5］。因ERCP取石成功率不可能達(dá)100%，如果先行LC，當(dāng)ERCP取石不成功導(dǎo)致患者再次手術(shù)，增加患者的痛苦。而ERCP不成功可退而選擇LC+LCBDE或者手術(shù)治療，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。大多數(shù)膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者，均可經(jīng)ERCP+LC完成微創(chuàng)治療。特別是膽總管泥沙樣結(jié)石伴黃疸或病程較短膽總管繼發(fā)性小結(jié)石患者，膽總管直徑較細(xì)，管壁薄，行膽總管切開(kāi)較困難，術(shù)后容易出現(xiàn)膽總管狹窄，ERCP+LC是首選的治療方案。

LC因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)器械的不斷開(kāi)發(fā)，腹腔鏡在膽道外科的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，目前作者已常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）。LCBDE分為膽總管切開(kāi)取石和經(jīng)膽囊管膽總管探查取石兩種方法。臨床上多采用經(jīng)膽總管切開(kāi)取石方法，手術(shù)過(guò)程同開(kāi)腹膽總管探查術(shù)。經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)不對(duì)膽總管進(jìn)行切開(kāi)，故無(wú)需留置膽道T型引流管，恢復(fù)過(guò)程與單純LC相同，具有明顯的微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但是適應(yīng)證相對(duì)較少，適用于膽囊管較粗、匯入膽總管右側(cè)且無(wú)明顯扭曲、結(jié)石直徑＜6 mm且結(jié)石數(shù)目＜5枚者?？上扔们蚰覍?duì)膽囊管進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張，然后再使用膽道鏡進(jìn)行取石。

LCBDE是否放置T管引流目前爭(zhēng)議較多。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔臟器干擾少，T管形成瘺管的時(shí)間較長(zhǎng)，增加患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，同時(shí)T管引流可造成膽汁丟失、水電解質(zhì)失衡、T管壓迫周?chē)鞴傩纬舍t(yī)源性?xún)?nèi)瘺等并發(fā)癥。不放置T管引流行Ⅰ期縫合可明顯縮短住院時(shí)間，減輕患者的痛苦，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，更好體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)［6，7］。一般認(rèn)為L(zhǎng)CBDE膽總管Ⅰ期縫合的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：（1）確定膽總管內(nèi)結(jié)石無(wú)殘留。（2）膽總管直徑≥1.0cm，膽總管下端無(wú)狹窄及水腫。（3）膽總管壁無(wú)明顯的急性炎性改變。（4）膽道鏡觀察到十二指腸乳頭開(kāi)閉良好、遠(yuǎn)端通暢。盡管較多研究證實(shí)LCBDE后膽總管Ⅰ期縫合是安全的［7～9］，但是目前臨床上使用仍不普遍，原因與膽總管取石有一定的殘石率有關(guān)。膽總管直徑≥1.0cm的年輕患者，作者認(rèn)為L(zhǎng)C+ LCBDE是首選方案，不僅一次性處理疾病，而且避免對(duì)Oddi's括約肌功能的破壞，減少膽道感染及結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥［10］。

雖然膽總管結(jié)石的治療趨勢(shì)是微創(chuàng)化，但是傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)仍然有其存在的價(jià)值，一些特殊膽總管結(jié)石的患者仍然需要開(kāi)腹處理，如CBDS嵌頓或膽總管鑄型結(jié)石難以通過(guò)內(nèi)鏡取石者，或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者，或腹腔內(nèi)粘連腹腔鏡無(wú)法分離者。

總之，對(duì)于膽總管結(jié)石的治療，微創(chuàng)化是必然趨勢(shì)，在追求微創(chuàng)治療的過(guò)程中，應(yīng)該針對(duì)不同病例的實(shí)際情況，根據(jù)術(shù)者自身的技術(shù)水平，合理選擇腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡，為患者制定個(gè)性化的治療方案。