董海泉 吳金榮

腹腔鏡膽囊切除術(shù)壺腹入路法在急性膽囊炎中的應(yīng)用

董海泉 吳金榮

目的 探討急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中行膽囊壺腹入路法預(yù)防膽管損傷的臨床意義。方法 回顧性分析1997年8月至2013年7月急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)壺腹入路法732例患者的臨床資料。結(jié)果 急性膽囊炎患者通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)壺腹入路法均順利完成，術(shù)中膽囊壺腹、膽囊管、膽總管及膽囊動(dòng)脈多能順利顯露，無(wú)一例膽管損傷，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及并發(fā)癥發(fā)生率低。結(jié)論 在急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采用壺腹入路法，膽囊壺腹部與膽囊管移行區(qū)是關(guān)鍵的解剖學(xué)標(biāo)志，該移行區(qū)的后三角區(qū)完全分離是重點(diǎn)，操作精準(zhǔn)、完整顯露是成功進(jìn)行膽囊切除的保證，可有效避免術(shù)中膽管損傷。

急性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 移行區(qū) 膽管損傷

急性膽囊炎曾被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)急性膽囊炎能在LC下順利完成，但目前仍列為困難型LC術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、膽管損傷率等并發(fā)癥［1］較其他類型的LC術(shù)顯著增高。本文探討急性膽囊炎LC術(shù)中行膽囊壺腹入路法預(yù)防膽管損傷的臨床意義。報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 1997年8月至2013年7月本院腹腔鏡膽囊切除術(shù)2445例，其中急性膽囊炎732例（29.9%），男327例，女405例；年齡22～82歲。其中伴膽囊結(jié)石593例（81.01%）；全部病例均有腹痛，＞72h220例（30.05%）；有發(fā)熱450例（61.47%）；白細(xì)胞增高560例（76.50%）。術(shù)前均行B超檢查，提示膽囊壁增厚、水腫，部分病例行CT檢查。有腹部手術(shù)史110例，包括30例有上腹部手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法 采用三孔法或四孔法：（1）推開(kāi)大網(wǎng)膜、分離粘連組織、推拉膽囊底、胃體及十二指腸，了解膽囊、三角結(jié)構(gòu)，初步明確膽總管位置，部分患者作膽囊解壓。（2）牽引膽囊體中下1/3處，顯露膽囊壺腹部，在急性膽囊炎，特別是膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)顯露常較困難。此時(shí)距離膽囊三角區(qū)域約1cm壺腹處用電鉤鉤開(kāi)其前后方及下方表面漿膜層，應(yīng)用剝、推、刮、吸等方法逐漸顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈。（3）適度牽拉膽囊壺腹部，通過(guò)改變牽拉方向從前、后、下方確認(rèn)壺腹部與膽囊管的移行區(qū)。（4）向外側(cè)、足側(cè)適度牽拉壺腹部，循膽囊管走向在其表面的膽總管方向適度分離，剝離膽囊三角內(nèi)疏松組織，多可顯露膽囊動(dòng)脈，此時(shí)調(diào)整腹腔鏡角度可在前、后、上、下多個(gè)角度顯露壺腹部與膽囊管移行區(qū)，再次確認(rèn)移行區(qū)無(wú)誤。（5）在膽囊三角區(qū)明確膽囊動(dòng)脈延伸進(jìn)入膽囊、可將膽囊動(dòng)脈先離斷。在急性膽囊炎患者中較多情況膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，此時(shí)可通過(guò)完全分離膽囊后三角顯露壺腹部及膽囊管，再提取膽囊體下1/3處多可見(jiàn)壺腹部與膽囊管呈“象鼻”樣，分清“象鼻”周圍組織，該處即為壺腹部與膽囊管移行區(qū)，在此離斷膽囊頸管。（6）整個(gè)過(guò)程用力適中、切忌粗暴、靠近膽總管側(cè)盡量避免使用電刀。（7）所有病例均留置腹腔引流管。

2　 結(jié)果

因膽囊十二指腸內(nèi)漏、合并Mirriz癥、術(shù)中出血等4例行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，占0.55%。728例順利完成LC術(shù)，無(wú)一例膽管損傷。

3　 討論

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，LC中膽管損傷原因復(fù)雜［2］，修復(fù)困難［3］，隨著LC的普遍開(kāi)展，膽管損傷的發(fā)生率也隨之升高。David R等［4］報(bào)道膽管損傷發(fā)生率0.5%～0.72%，其中“膽道錯(cuò)認(rèn)損傷”是導(dǎo)致嚴(yán)重膽管損傷的重要原因。Christos P等［5］認(rèn)為炎癥是LC術(shù)中發(fā)生膽管損傷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。急性膽囊炎為L(zhǎng)C術(shù)膽管損傷的主要原因（1）解剖結(jié)構(gòu)上辨認(rèn)錯(cuò)誤，急性膽囊炎時(shí)膽囊三角局部改變嚴(yán)重，如水腫、粘連、瘢痕甚至冰凍樣改變。（2）手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)膽囊三角的正確認(rèn)識(shí)，手術(shù)者操作不當(dāng)。因急性膽囊炎組織松脆易出血，如用力牽拉不當(dāng)，對(duì)使用電鉤、電凝不當(dāng)，分離操作鉗用力不當(dāng)，角度不準(zhǔn)確等。

LC中預(yù)防膽總管損傷與手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)［6～8］密切相關(guān)，劉培運(yùn)［9］提出的改良方法能有效避免膽管損傷，但是存在膽總管和肝總管血供不足的風(fēng)險(xiǎn)。膽囊壺腹入路法操作的要領(lǐng)在于剝、推、刮、吸等方法，顯露膽囊壺腹部與膽囊管移行區(qū)，以此移行區(qū)為解剖學(xué)標(biāo)志，逐漸順膽囊管向膽總管方向解剖膽囊三角，不強(qiáng)調(diào)完全解剖膽囊管、肝總管、膽總管及匯合部，應(yīng)視情況而定。急性膽囊炎患者，特別是發(fā)?。?2h者膽囊壺腹與膽囊管移行區(qū)組織充血水腫嚴(yán)重、化膿壞疽易被吸引器吸除，將膽囊管右后方洗凈掏空，此時(shí)提取膽囊體下1/3處可見(jiàn)壺腹部與膽囊管移行區(qū)的“象鼻”樣標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。在處理膽囊動(dòng)脈減少膽囊切除時(shí)出血，若無(wú)法看清膽囊動(dòng)脈時(shí)也可靠近膽囊盲置鈦夾，相對(duì)遠(yuǎn)離右肝管，以“寧傷膽，勿傷肝”的理念切除膽囊。

1 肖竣，金肖丹，賀亞?wèn)|，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（2）：171～172.

2 黃志強(qiáng).經(jīng)驗(yàn)值得注意-再論膽管損傷與損傷性膽管狹窄.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（7）：551～553.

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7 王西山.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷臨床治療分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（7）：51～52.

8 王敏華，龍厚東，李文放. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管損傷 24 例分析. 肝膽外科雜志，2015，23（2）：138～141.

9 劉培運(yùn). 改良法腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防術(shù)中肝外膽管損傷. 河南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，34（1）：58～59.

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313009 浙江省湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院 普外科

急性膽囊炎作LC術(shù)屬于困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)，作者在應(yīng)用膽囊壺腹入路法時(shí)，結(jié)合困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的幾個(gè)基本原則，即直視原則，就高原則，少用電凝原則，掏空原則，不盲目結(jié)扎和離斷管道樣結(jié)構(gòu)原則和及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或會(huì)診原則［10］。732例無(wú)一例膽管損傷，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低，占0.55%，并發(fā)癥發(fā)生率較低。對(duì)急性膽囊炎發(fā)病＞72h，局部粘連嚴(yán)重，漿膜充血水腫重，甚至壞死多能順利完成手術(shù)。作者認(rèn)為，膽囊壺腹入路法在急性膽囊炎LC術(shù)中，能良好顯露壺腹部與膽囊管的移行區(qū)，方法可靠、簡(jiǎn)單、手術(shù)成功率高，值得推廣。