張立 羅湘玉 陳西梅

合并冠心病的食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期護理

張立 羅湘玉 陳西梅

我國是世界食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌死亡占全國惡性腫瘤死亡的21.8%，僅次于胃癌，位居第二［1］。目前對于進展期食管癌唯一可以臨床治愈的方法是根治性手術(shù)。冠心病是一種常見的、發(fā)生率和病死率較高的疾病，合并冠心病的食管癌患者行食管癌根治術(shù)，圍術(shù)期并發(fā)癥多，為臨床護理增加一定的難度。2012年1月2014年9月本院收治的合并冠心病的食管癌根治術(shù)患者109例，現(xiàn)將圍術(shù)期護理報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者109例，男81例，女28例；年齡53～81.5歲，平均69.2歲。術(shù)前均行冠狀動脈造影檢查，確診為冠心病。冠狀動脈單支病變23例、雙支病變19例、三支病變57例。狹窄＜50%39例、50%～80%43例、＞80%17例。冠狀動脈支架植入后再狹窄10例。

1.2 護理 （1）術(shù)前護理：①心理護理：食管癌合并冠心病患者，病情重、手術(shù)風(fēng)險高，大部分患者存在焦慮、恐懼。這種狀態(tài)會導(dǎo)致心率加快、血壓升高、冠狀動脈痙攣，易誘發(fā)心絞痛、甚至發(fā)生心肌梗死［2］。護理人員多與患者進行溝通，為患者講解疾病的誘因、臨床癥狀以及治療中的注意事項等，從而增強患者對此疾病的認(rèn)識［3］。給予患者正確、積極的心理指導(dǎo)，消除其焦慮、不安和恐懼等不良情緒，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防心絞痛、心肌梗死的發(fā)生。②吸氧：吸氧可以通過增加血液氧含量，增加心肌氧供，預(yù)防心絞痛、心肌梗死的發(fā)生。術(shù)前主要采取低流量、間斷氧氣吸入，在吸氧期間可用清魚肝油濕潤鼻粘膜，預(yù)防鼻粘膜干燥出血。③保持大便通暢：便秘會間接增加心肌耗氧量，從而誘發(fā)心律失常及心絞痛［4］。而食管癌患者因進食障礙，多有便秘，因此需關(guān)注患者大便是否通暢，如有便秘的患者提前給予乳果糖溶液口服10ml，3次/d。④用藥護理：大多數(shù)冠心病患者均接受藥物治療?？鼓委熢诠谛牟》乐沃芯哂信e足輕重的作用，而口服抗凝藥的患者在行食管癌根治術(shù)時，可顯著增加術(shù)中和術(shù)后的出血，因此術(shù)前1周停止口服抗凝藥給予低分子肝素皮下注射，2次/d，防止冠狀動脈血栓形成；為確保冠狀動脈灌注，防止冠狀動脈痙攣，術(shù)前晚20點開始使用硝酸甘油微量泵持續(xù)泵入，術(shù)日晨入手術(shù)室；確?；颊吡己盟撸g(shù)前晚口服舒樂安定2mg。（2）術(shù)后護理：①病情觀察：食管癌患者因手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，術(shù)后心率快、房顫等心律失常較為多見，因此術(shù)后密切觀察心率、心律的改變。心率過快可增加心肌耗氧，同時心臟舒張期縮短，影響冠狀動脈的血流灌注［5］?？刂菩穆逝c術(shù)前心率波動＜10%。及時發(fā)現(xiàn)及處理心率失常；控制血壓：血壓過高，心肌氧耗增加。血壓過低，冠狀動脈供血不足，心肌氧供減少?？刂蒲獕号c術(shù)前血壓波動＜10%；常規(guī)監(jiān)測CVP：食管癌患者術(shù)后早期不能經(jīng)口進食水，需要實施腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，容量不足或容量過多均可增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)冠心病發(fā)作，因此常規(guī)監(jiān)測CVP，保持CVP8～12cmH2O，維持有效循環(huán)血量，預(yù)防心律失常及低血壓。②呼吸道護理：食管癌多為老年患者，老年患者肺活量減少，肺順應(yīng)性降低，加之手術(shù)因素使呼吸功能受到不同程度的損害，導(dǎo)致心肌供氧量較術(shù)前減少，而缺氧是術(shù)后心律失?；蛞l(fā)冠心病發(fā)作的重要因素［6］，因此術(shù)后常規(guī)吸氧，對于肺功能差的患者可采用面罩和鼻導(dǎo)管雙通道吸氧。并行霧化吸入3次/d、震動排痰3次/d，保持呼吸道通暢，防止肺部感染，以確?；颊叱渥阊豕?，預(yù)防冠心病發(fā)作。③疼痛護理：食管癌根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，疼痛會間接增加心肌耗氧量，從而誘發(fā)心律失常及心絞痛［4］。因此術(shù)后作者采取自控鎮(zhèn)痛泵配合使用微量泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥的雙重鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者疼痛程度動態(tài)調(diào)節(jié)微量泵泵入鎮(zhèn)痛藥的速度，并適當(dāng)延長鎮(zhèn)痛藥使用時間，一般持續(xù)至術(shù)后第3天，能有效減輕疼痛，并促進患者有效咳嗽及床上活動，促進患者康復(fù)。④用藥護理：為預(yù)防冠狀動脈血栓形成，術(shù)后不常規(guī)使用止血藥，＜6h出血＜200ml即可使用低分子肝素抗凝，并不增加出血風(fēng)險；術(shù)后常規(guī)微量泵泵入硝酸甘油3d，以確保冠狀動脈灌注。

2　 結(jié)果

本組109例患者無一例患者發(fā)生心絞痛及心肌梗死，11例患者發(fā)生房顫，為容量不足及胸腔積液所致，通過補充容量及胸腔閉式引流排出胸腔內(nèi)液體，均轉(zhuǎn)為竇性心律。

3　 討論

隨著生活水平提高，冠心病在我國的發(fā)病率和病死率呈迅速上升趨勢，是我國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病，已成為威脅我國公眾健康的重要疾病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，目前中國男性冠心病發(fā)病率較以往同期增加26.1%、女性增加19.0%。隨著冠心病發(fā)病率的升高，臨床上食管癌患者合并冠心病也越來越多。

食管癌治療首選手術(shù)治療，但是食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，且對心肺功能有不良影響，合并冠心病的食管癌患者如行手術(shù)治療，在圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率較高。但如先期治療冠心病，無論是行支架治療或冠狀動脈搭橋術(shù)，均需要高額醫(yī)療費，患者常難以負(fù)擔(dān)。其次冠狀動脈支架植入術(shù)后需要正規(guī)抗凝治療最少3～6個月，會影響食管癌患者遠(yuǎn)期療效，而冠狀動脈搭橋術(shù)手術(shù)風(fēng)險高、創(chuàng)傷大，康復(fù)時間較長，患者在短時間內(nèi)不能耐受二次手術(shù)。因此合并冠心病的食管癌患者，在對冠心病僅進行藥物治療的基礎(chǔ)上，即行食管癌根治術(shù)，在臨床上越來越多見。若能采取合理措施有效預(yù)防食管癌根治術(shù)后心絞痛、心肌梗死的發(fā)生，具有重要臨床意義。

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2 季愛琴，陳慧敏，張曉玲，等.微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)患者的護理.中華護理雜志，2002，37（2）：103

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442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院胸心大血管外科

食管癌患者圍術(shù)期患者存在的焦慮、恐懼，疼痛，缺氧，心律失常，胃腸道功能紊亂，水、電解質(zhì)失衡等均是冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死的誘發(fā)因素。針對上述危險因素，從心理護理、呼吸道護理、疼痛護理、用藥護理，病情觀察五個方面進行規(guī)范化護理。取得良好的臨床效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。