田翠蕓 張秀華 邵麗★

·臨床護(hù)理·

新疆地區(qū)腹腔鏡下肝囊型包蟲外囊摘除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

田翠蕓 張秀華 邵麗★

包蟲?。℉ydatid disease）又稱棘球蚴?。‥chinococcosis），是棘球絳蟲的幼蟲寄生在人體引起的一種人畜共患的寄生蟲疾病。肝囊性包蟲病是由細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲引起，手術(shù)仍是其主要治療方法。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展其有切口小、損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、腹腔粘連少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)［1，2］，經(jīng)腹腔鏡肝包蟲外囊摘除術(shù)不僅繼承微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，還可減少或消除傳統(tǒng)手術(shù)后并發(fā)癥，可達(dá)根治性治療目的，并減少術(shù)后護(hù)理工作量，明顯提高護(hù)理質(zhì)量［3］。本文對31例行經(jīng)腹腔鏡肝包蟲外囊剝除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理淺談如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2006年5月至2013年1月本院手術(shù)治療的肝囊型包蟲?。℉CE）患者31例，其中男20例，女11例；年齡＞50歲11例、＜50歲20例。維吾爾族8例，哈薩克族15例，漢族4例，其他4例。囊腫病灶位于2～3段19例，4～6段12例。囊腫大?。?cm 10例、5～10cm 17例、10～15cm 4例。囊腫分期CE1：15例，CE2：7例，CE3∶8例，CE5：1例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉生效后建立CO2氣腹并將10mm trocar從臍部進(jìn)入腹腔，建立觀察孔，將氣腹壓維持在10～12mmHg，根據(jù)CE病灶位置選擇其余trocar的位置。確定包蟲囊腫位置與毗鄰關(guān)系后，解剖第一肝門并預(yù)置入肝門阻斷帶。分離病灶周圍粘連，游離肝周圍韌帶，充分暴露包蟲囊腫，病灶周圍用10%鹽水紗布圍繞保護(hù)、以免包蟲外溢致播散種植。超聲刀切開肝組織找到包蟲外囊與肝實(shí)質(zhì)間潛在的間隙進(jìn)行分離，術(shù)中如遇＞3mm管樣結(jié)構(gòu)則鉗夾切斷處理，以便有效控制出血及膽漏。緊貼包蟲外囊的肝實(shí)質(zhì)用超聲刀或電凝離斷，明顯活動性出血凝止血，必要時及時用肝門阻斷帶阻斷第一肝門血流。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后取出，若囊腫過大，可將標(biāo)本袋口拖出腹壁切口，在袋內(nèi)行囊腫穿刺，并吸出部分囊液，使囊腫縮小并取出。為防止囊液外溢、外漏，及時更換吸引頭。仔細(xì)觀察創(chuàng)面并止血，再用可吸收止血紗布覆蓋，創(chuàng)面置引流管，待觀察2～3d確保無膽汁或血液流出即可拔出［4］。

2　 結(jié)果

31例HAE患者均手術(shù)成功，經(jīng)腹腔鏡包蟲外囊摘除術(shù)平均手術(shù)時間（124±47）min，術(shù)中出血量（125±32）ml，平均住院時間（4.2±1.3）d。2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥，均經(jīng)術(shù)中常規(guī)留置的引流管持續(xù)引流后自行閉合并恢復(fù)良好后出院。通過入院復(fù)查、門診隨訪、電話詢問等途徑隨訪率達(dá)97%，患者均未出現(xiàn)包蟲病復(fù)發(fā)。

2　 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：巡回護(hù)士于術(shù)前1d進(jìn)行病房訪視，由于肝包蟲病患者病史較長，發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高等特點(diǎn)，患者常擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)緊張使體內(nèi)腎上腺素等分泌增加，出現(xiàn)心率加快、血壓升高、四肢發(fā)涼等病理心理活動從而影響手術(shù)進(jìn)行［3］。這就要求護(hù)理人員以優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)于患者，主動與患者溝通，必要時進(jìn)行心理咨詢，本組患者88.95%為少數(shù)民族牧民，語言交流較困難，且經(jīng)濟(jì)條件差，采用溫馨卡片繪圖，肢體語言等方式，給予患者及家屬耐心解釋、安慰和鼓勵，使其產(chǎn)生信任感［5］。講明腹腔鏡手術(shù)的重要性及優(yōu)點(diǎn)。講解術(shù)前注意事項(xiàng)，囑較大包蟲患者避免劇烈活動或胸部受壓以免發(fā)生包蟲囊腫破裂［3］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克，甚至死亡［6］。同時告知患者疾病相關(guān)知識及預(yù)后情況，緩解患者及其家屬焦慮恐懼等心理狀態(tài)，術(shù)前12h禁食，4h禁飲。為手術(shù)的順利進(jìn)行做好準(zhǔn)備。（2）常規(guī)準(zhǔn)備∶仔細(xì)核對患者術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查情況，如心電圖、胸片、心肺功能，檢查三大常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能及乙肝五項(xiàng)等免疫功能，了解患者術(shù)前基本情況，以便順利完成術(shù)前護(hù)理工作。（3）皮膚準(zhǔn)備∶術(shù)前1d備皮，范圍是恥骨聯(lián)合上至劍突下的區(qū)域。因腹腔鏡通道入口在臍部，要注意清潔臍孔衛(wèi)生，以防臍部感染［7］。（4）術(shù)前物品準(zhǔn)備∶高清電子腹腔鏡、攝像和氣腹系統(tǒng)，冷光源，刻錄機(jī)、外科工作站、CUSA超聲吸引刀、氬氣止血刀、超聲刀。特殊器械：特制穿刺針，另備1具粗吸引器頭，持針器，10%～20%氯化鈉注射液、保溫杯（加熱無菌注射用水60℃～70℃，以術(shù)中預(yù)熱消除腹腔鏡鏡頭霧）。熟練掌握各種儀器的操作規(guī)程及使用注意事項(xiàng)。為方便手術(shù)者操作，將腹腔鏡設(shè)備放置于手術(shù)床尾，超聲刀主機(jī)、外科工作站放置左側(cè)，理順各種導(dǎo)線，避免其相互纏繞而影響操作 。術(shù)前檢查儀器的工作狀態(tài)，保證所有物品性能良好，備剖腹器械1套，做好隨時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。（5）術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師溝通∶掌握手術(shù)方式及配合要點(diǎn)，熟悉特殊器械的使用及術(shù)中的注意事項(xiàng)。由于腔鏡器械零部件多，均為拆卸滅菌，加之導(dǎo)光束，攝像頭、超聲刀手柄連線、雙極電凝線等導(dǎo)線較多，器械護(hù)士必須提前15 min 洗手，整理手術(shù)器械臺，將腹腔鏡器械安裝好并檢查器械完好性，妥善放置于器械臺上，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械物品，特別是腹腔鏡器械的各個細(xì)小關(guān)節(jié)和螺絲。協(xié)助醫(yī)師消毒鋪巾后，將各種導(dǎo)線理順放置在適當(dāng)位置，不能扭曲打折并用布巾鉗妥善固定，將臺上器械擺放有序。

2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）三方核查：患者入室后麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士認(rèn)真核對患者腕帶和病歷信息，手術(shù)名稱及手術(shù)部位，巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師行全身麻醉、深靜脈穿刺、橈動脈穿刺，備好吸痰管連接好吸引器并保持吸引器裝置通暢。（2）體位安置：本術(shù)式一般采取頭高腳低位，即反向特倫德倫伯格氏臥位簡稱rT體位?；颊哐雠P于手術(shù)臺，通常置頭高腳低10° ～15°，向左側(cè)傾斜10° ～15°，可防止小腸和結(jié)腸膨出盆腔，減少術(shù)中并發(fā)癥，該體位更適合于上腹部腔鏡手術(shù)［8］，對患者生理干擾較小，回心血量減少，心臟負(fù)荷降低等優(yōu)點(diǎn)［9］。（3）建立靜脈通道和儀器管理：靜脈通道應(yīng)建立在患者左上肢，選擇較粗血管用16號留置針建立靜脈通路，肢體固定時注意舒適［10］。注意保暖，手術(shù)床上鋪置恒溫毯，加熱至36.5～38.0℃。調(diào)整各儀器參數(shù)，調(diào)整光源亮度及攝像系統(tǒng)白平衡。術(shù)中為防止鏡頭進(jìn)入腹腔后起霧模糊影響視野，鏡面可用60℃～70℃無菌注射用水或碘伏棉球擦拭。（4）嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)的變化CO2腹腔充氣時，腹腔壓力迅速升高可造成內(nèi)囊塌陷破裂，導(dǎo)致過敏性休克的發(fā)生，因此，建立氣腹時壓力應(yīng)＜12mmHg，以防囊液外溢引起種植造成復(fù)發(fā)。氣腹壓是影響其手術(shù)操作及視野的重要因素，因此應(yīng)根據(jù)具體手術(shù)調(diào)整相應(yīng)參數(shù)。CO2氣腹過程中由于腹膜吸收CO2過多可能發(fā)生高碳酸血癥而引起呼吸循環(huán)功能異常等一系列并發(fā)癥。若術(shù)中出現(xiàn)出血或其他并發(fā)癥需行開腹手術(shù)，巡回護(hù)士應(yīng)備好開腹器械，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。（5）密切配合手術(shù)∶做好個人防護(hù)及相應(yīng)的預(yù)防處理工作，使用一次性敷料，參加手術(shù)者穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套，戴防護(hù)眼鏡等。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤技術(shù)操作原則［11］。分離包蟲外囊壁時洗手護(hù)士要密切觀察，精力集中，及時迅速地傳遞手術(shù)需用物品。在包蟲囊腫附近進(jìn)行分離時，應(yīng)將電刀電凝調(diào)整到最小程度，防止擊破包蟲囊壁，致囊液外溢。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）密切觀察病情：患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧以提高血氧濃度，避免產(chǎn)生高碳酸血癥，測生命體征指標(biāo)1次/0.5h［12，13］。原則上早期床上活動，并盡早離床活動［14］。（2）引流管的護(hù)理：觀察引流袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄，每2～3h將引流管從上至下擠捏使得其保持通暢，妥善固定引流管，防止扭曲、折疊、受壓、脫出等。如引流液體較多，或進(jìn)行腹腔沖洗者引流管放置的時間可延長，＜1周拔除［14］。（3）飲食護(hù)理：一般在手術(shù)后24h排氣后進(jìn)食。為防止復(fù)發(fā)，服用阿苯達(dá)唑1～3個月，3個月復(fù)查B超，術(shù)后回訪時向患者及家屬介紹肝包蟲病知識，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，不喝生水且人畜用水分開，對生吃的蔬菜、瓜果要洗滌干凈，飯前便后洗手等良好的衛(wèi)生習(xí)慣［15］。

3　 討論

經(jīng)腹腔鏡肝包蟲外囊摘除術(shù)是一項(xiàng)新的治療肝包蟲病的手術(shù)方式。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)時不使囊液外漏，污染術(shù)野。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和隔離技術(shù)。強(qiáng)化無蚴觀念，從根本上降低或杜絕原頭蚴的醫(yī)源性播散、種植，進(jìn)一步提高包蟲病患者的生存質(zhì)量。巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征，若術(shù)中囊液外溢，因囊液具有較強(qiáng)的抗原性，可能發(fā)生嚴(yán)重的過敏性休克［16］。做好過敏性休克的搶救準(zhǔn)備，術(shù)中確保吸引器性能完好。

護(hù)理人員應(yīng)掌握包蟲病的相關(guān)知識和疾病特點(diǎn)，不斷更新理論知識。術(shù)前加強(qiáng)患者心理護(hù)理，加強(qiáng)溝通，消除顧慮，術(shù)中密切配合，充分的器械物品準(zhǔn)備，細(xì)致的病情觀察和密切的術(shù)中護(hù)理配合，采取有效手術(shù)護(hù)理措施，術(shù)后觀察病情和給與健康指導(dǎo)。掌握圍術(shù)期手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)，規(guī)范護(hù)理配合路徑是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

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國家自然科學(xué)基金（81060210）；新疆醫(yī)科大學(xué)社科基金（2014XYDSK67）；新疆醫(yī)科大學(xué)一附院省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題資助（XJKLE-2012-3）

830011 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室
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