王春娟，王伊龍，李子孝，張心邈，董可輝，楊中華，趙性泉，王擁軍

急性缺血性卒中最佳治療方式就是在發(fā)病4.5 h內(nèi)盡早給予重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療[1]。這一最佳的治療方式在美國急性卒中患者中的執(zhí)行率高達(dá)60%～70%[2]，但我國2007-2008年開展的首次國家卒中登記研究顯示急性缺血性卒中靜脈溶栓執(zhí)行率僅為1.6%[3]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國等發(fā)達(dá)國家。原因除了患者未在合適的時間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院之外，很重要的因素之一是接診醫(yī)師對溶栓缺乏信心，擔(dān)心出血風(fēng)險，在與患者或家屬溝通時有誘導(dǎo)拒絕溶栓的傾向。

為了解決面臨的上述問題，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院開通了急診綠色通道工作，以促進(jìn)急診卒中小組在缺血性卒中靜脈溶栓治療率的提升。本研究的目的是為了明確基于綠色通道的溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式這種新型繼續(xù)教育方式能否改善急診溶栓小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師的溶栓決策，從而提高急性缺血性卒中患者溶栓治療率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急性卒中溶栓小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師。

1.2 研究內(nèi)容 急診溶栓綠色通道流程改進(jìn)之前及流程改進(jìn)之后急診溶栓小組靜脈溶栓治療率的變化。

1.3 干預(yù)方法 本研究主要是以持續(xù)改進(jìn)的綠色通道流程、階段性更新的操作文件及周例會制度等為核心的一攬子靜脈溶栓流程改進(jìn)與優(yōu)化措施為干預(yù)方法。

1.3.1 持續(xù)改進(jìn)的綠色通道流程 成立以院長牽頭、各相關(guān)科室通力合作的急診綠色通道管理委員會，舉全院之力統(tǒng)一協(xié)調(diào)，重大問題經(jīng)由院長辦公會討論決策，以“時間就是大腦”為服務(wù)宗旨，實行目標(biāo)統(tǒng)一、全力合作、責(zé)任到人、獎懲有制。在綠色通道管理委員會的協(xié)調(diào)下，將流程由串聯(lián)調(diào)整為并聯(lián)，患者到院后迅速啟動綠色通道并呼叫急診卒中小組到位，同時開立影像及化驗檢查，在急診室完成頭顱計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，檢查過程中向患者及家屬說明行溶栓治療的適應(yīng)證及必要性并簽署溶栓知情同意書。CT若無出血，即刻在急診搶救室給予靜脈溶栓治療。新的流程調(diào)整將原來接診后開影像檢查、影像后呼叫急診卒中小組、小組決策后獲取知情同意、隨后收入病房實行溶栓的串聯(lián)流程進(jìn)行了并聯(lián)再造，大大壓縮了院內(nèi)延誤時間，所有急診卒中小組的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師均需按照改進(jìn)后的流程對急性卒中患者進(jìn)行處理。

1.3.2 階段性更新的操作文件 階段性更新急診綠色通道工作手冊，同時，每一例患者進(jìn)入綠色通道后都有一份“缺血性卒中急救綠色通道路徑”，此路徑將跟隨患者靜脈溶栓治療之前的每個環(huán)節(jié)，并由關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時間點的簽字確認(rèn)，該綠色通道路徑也隨著流程的變化而進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整。所有急診卒中小組的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師均需按照階段性更新的操作文件對急性卒中患者進(jìn)行處理。

1.3.3 周例會制度 每周舉行溶栓例會，所有參與急性卒中溶栓小組工作的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師均需參加，同時還有各科室負(fù)責(zé)卒中中心日常管理和綠色通道協(xié)調(diào)相關(guān)工作的主任參加，急診綠色通道管理委員會對此例會實行監(jiān)督。所有一周內(nèi)接診過發(fā)病3.5 h內(nèi)的急性卒中患者的醫(yī)師均需在例會上介紹患者的一般狀況、影像檢查、初步診斷、是否符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證以及最終是否給予溶栓治療，未給予溶栓治療者需說明未給予的具體原因以及流程上存在的問題。由卒中中心主任醫(yī)師對患者是否適合溶栓進(jìn)行后分析，對篩選患者的溶栓選擇給予符合國際指南推薦標(biāo)準(zhǔn)的評價，同時解答急性卒中小組成員在溶栓決策中的疑惑，以此每周不斷重復(fù)的經(jīng)驗教育和同行支持使急診卒中小組成員的溶栓自信心和決策執(zhí)行力不斷提升。

1.3.4 評價指標(biāo) 比較急性卒中溶栓小組的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師在2012年1月-2012年12月和2014年1月-2014年12月期間靜脈溶栓治療率，評價持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式對急診卒中小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師臨床溶栓決策的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料用率表示，兩組間比較使用卡方檢驗，P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

所有加入急性卒中溶栓小組的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師在2014年年度靜脈溶栓治療率為33.5%（68/203），顯著高于2012年度的15.3%（35/229），P＜0.001。

3 討論

通過上述研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于綠色通道一攬子改進(jìn)措施的溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式對急診卒中小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師是一種新型且有效的繼續(xù)再教育方式。

對于急性缺血性卒中患者靜脈溶栓醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的研究工作，美國通過“跟著指南走”項目以及在此基礎(chǔ)上開展的溶栓促進(jìn)項目（Target：stroke），利用簡化院前、院內(nèi)流程，調(diào)整診療策略，縮短院內(nèi)延誤時間，使得靜脈溶栓治療率更進(jìn)一步提高，到院后60 min內(nèi)實施靜脈溶栓治療的比例從原來的26.5%提升到41.3%，靜脈溶栓治療率也顯著提升至70%[4]。本研究的持續(xù)改進(jìn)模式部分參考了美國Target：stroke研究的改串聯(lián)為并聯(lián)、簡化流程等縮短院內(nèi)延誤時間的策略，但同時也加入了符合中國國情和實際的改進(jìn)措施，如以院長行政力量的干預(yù)促進(jìn)流程改造、以周例會制度鞏固和加強(qiáng)急診卒中小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師對溶栓治療技術(shù)的再學(xué)習(xí)、對溶栓重要性和風(fēng)險的再認(rèn)識，推動溶栓醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施在血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師這一操作一線層面的不斷更新和持續(xù)改進(jìn)。

盡管通過本研究的干預(yù)，急性缺血性卒中靜脈溶栓治療率仍未達(dá)到美國70%的水平，但較前有了顯著提升和改進(jìn)，這提示在急診卒中小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師這一層面進(jìn)行系統(tǒng)且持續(xù)的教育干預(yù)模式形式新穎且有效，有在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣和應(yīng)用的價值。

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2 Fonarow GC，Reeves MJ，Smith EE，et al. Characteristics，performance measures，and inhospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in get with the guidelines-stroke[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3：291-302.

3 Mathews R，Peterson ED，Chen AY，et al. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care： derivation and validation of a model from the ACTION Registry(R)-GWTG[J]. Am J Cardiol，2011，107：1136-1143.

4 Fonarow GC，Zhao X，Smith EE，et al. Doorto-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J]. JAMA，2014，311：1632-1640.