趙　智，雷宏濤，康　華，王曉娟，張　勤

(陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西西安710068)

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新生兒深部真菌感染16例臨床分析

趙智，雷宏濤，康華，王曉娟，張勤*

(陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西西安710068)

摘要：目的探討新生兒深部真菌感染的臨床表現(xiàn)、病原菌、藥物敏感性以及抗真菌治療效果。方法回顧性分析2011-01～2014-12陜西省人民醫(yī)院新生兒科收治的新生兒深部真菌感染患兒的臨床資料。結(jié)果新生兒真菌敗血癥的發(fā)病率為0.23%，其易感人群為胎齡(31.29±3.61)周、出生體質(zhì)量為(1478±593.1)g的早產(chǎn)兒。發(fā)病時(shí)均有反應(yīng)差、喂養(yǎng)不耐受等表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，血小板下降，超敏C反應(yīng)蛋白和降鈣素不同程度升高。常見(jiàn)病原菌為光滑假絲酵母菌。真菌敗血癥治愈率為75%；平均抗真菌治療為25 d。結(jié)論新生兒真菌敗血癥病原菌以光滑假絲酵母菌為主，對(duì)氟康唑敏感性較高；早期、足療程抗真菌治療預(yù)后效果較好，治愈率高。

關(guān)鍵詞：真菌感染；新生兒；臨床特點(diǎn)

近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)內(nèi)各類有創(chuàng)操作的廣泛應(yīng)用，早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒救治成活率有了很大的提高，其中隨之上升的是新生兒深部真菌感染率。研究表明[1]，念珠菌感染在過(guò)去的15年間感染發(fā)生率由0.25%上升到2.85%。由于新生兒深部真菌感染的臨床表現(xiàn)隱匿，癥狀不典型，早期診斷及治療困難，且患兒的預(yù)后與治療時(shí)間密切相關(guān)，已成為NICU中日益突出而廣泛存在的問(wèn)題，是新生兒尤其是早產(chǎn)兒病死率以及住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因之一。

探討真菌敗血癥的發(fā)病的高危因素和臨床特點(diǎn)，為早期診斷和預(yù)防提供臨床依據(jù)顯得尤為重要。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2011-01～2014-12在陜西省人民醫(yī)院新生兒科住院并確診深部真菌感染的16例新生兒為研究對(duì)象。其中男6例，女10例；剖宮產(chǎn)7例，陰道分娩9例；胎齡≤28周3例，28～32周6例，32～36周6例，>37周1例；平均胎齡(31.29±3.61)周。出生體質(zhì)量：<1000 g 1例，1000～1500 g 8例，1500～2000 g 6例，>2500 g 1例；平均出生體質(zhì)量(1478±593.1)g。平均住院時(shí)間(42.94±21.77)天。治愈或好轉(zhuǎn)出院14例(87.5%)，放棄或死亡2例(12.5%)(見(jiàn)表1)。

表1　胎齡和出生體質(zhì)量分布

1.2研究方法

采用回顧性調(diào)查方法，逐個(gè)查閱病歷。調(diào)查內(nèi)容包括：出生時(shí)基本情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、真菌類別及藥敏結(jié)果等，并填寫(xiě)調(diào)查表。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

患兒均有感染的臨床表現(xiàn)；血液或腦脊液等無(wú)菌性體液中真菌培養(yǎng)陽(yáng)性(金標(biāo)準(zhǔn))。

2結(jié)果

2.1基礎(chǔ)疾病

早產(chǎn)兒15例，超低出生體重兒1例，極低出生體重兒9例，低出生體重兒5例，新生兒肺炎1例，新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)14例，復(fù)蘇后新生兒10例。

2.2感染初期臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

出現(xiàn)癥狀時(shí)間為出生后2～51 d，平均(22±13.09)d。所有病例均有反應(yīng)差、喂養(yǎng)不耐受等表現(xiàn)；此外發(fā)熱3例，頻發(fā)呼吸暫停10例，一過(guò)性高血糖9例，黃疸反彈明顯或退而復(fù)現(xiàn)2例，嚴(yán)重肺部感染1例，肺出血1例。實(shí)驗(yàn)室檢查方面：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109/L 3例(18.8%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L 9例(56.3%)，血小板計(jì)數(shù)50×109～100×109/L 6例(37.5%)，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L 10例(62.5%)；患兒有感染的臨床表現(xiàn)后即刻查超敏C反應(yīng)蛋白其中有15例(93.7%)不同程度升高3.01～118 mg/L，平均30.17 mg/L(本院參考值為小于3 mg/L)；所有降鈣素原均有不同程度升高：0.2～17.2 ng/ml，平均2.55 ng/ml(本院參考值為小于0.05 mg/L)。

2.3血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

血培養(yǎng)真菌14株，腦脊液培養(yǎng)真菌1株，胃液培養(yǎng)真菌1株。其中光滑假絲酵母菌為最常見(jiàn)菌株，其次為近平滑假絲酵母菌。藥敏結(jié)果顯示目前常用抗真菌藥物敏感率在75%以上。其中氟康唑的總有效率為87.5%。(見(jiàn)表2～表3)

表2　真菌培養(yǎng)及構(gòu)成比

表3　抗真菌藥物的敏感率[n(%)]

2.4真菌敗血癥相關(guān)因素分析

16例患兒均存在多個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)兒、低出生體重兒(包括極低出生體重兒和超低出生體重兒)是真菌敗血癥的高危人群。侵襲性操作如中心靜脈置管、機(jī)械通氣與真菌敗血癥發(fā)生密切相關(guān)。頭孢類抗生素或半合成青霉素藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用是真菌敗血癥的相關(guān)因素之一(見(jiàn)表4)。

2.5治療與轉(zhuǎn)歸

確診真菌敗血癥后根據(jù)藥敏結(jié)果給予氟康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療?？拐婢委熯^(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能變化，根據(jù)病情需要給予丙種球蛋白、成分輸血等支持治療，同時(shí)積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥。其中2例由于原發(fā)疾病本身嚴(yán)重在真菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前未給予真菌治療就已放棄出院，其他12例治愈出院(75%)，2例好轉(zhuǎn)出院(10.7%)(其中1例并發(fā)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變需轉(zhuǎn)院手術(shù)治療，故未完成療程)；平均抗真菌治療天數(shù)為25 d。

表4　真菌敗血癥相關(guān)因素及構(gòu)成比

3討論

近年來(lái)真菌感染特別是深部真菌感染的發(fā)病率明顯升高；真菌感染的臨床表現(xiàn)不典型，很難與細(xì)菌感染相鑒別。大多數(shù)的患兒有低體溫或發(fā)熱、喂養(yǎng)不耐受、呼吸困難或頻繁呼吸暫停、腹脹及無(wú)明顯原因的病情迅速惡化。在感染的早期即有血小板減少，多伴有超敏CRP及PCT輕中度增高。白細(xì)胞可在正常范圍，也可以表現(xiàn)為輕度增高。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，因此容易延誤診斷而喪失早期治療的時(shí)機(jī)。本研究中所有病例均有不同程度反應(yīng)差、喂養(yǎng)不耐受等臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞變化不顯著，血小板在早期既有明顯下降，超敏CRP輕中度增高，但降鈣素原增高不明顯。

研究表明[2]，孕周為23～24周、出生體重小于750g新生兒其真菌發(fā)生率大于10%。本研究中93.7%患兒為早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)海?7.5%有廣譜抗生素使用史，75%有經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管史，56.2%有氣管插管機(jī)械通氣史，這些均為新生兒真菌感染危險(xiǎn)因素，與其他研究報(bào)道一致[3]。歐洲國(guó)家白色假絲酵母菌是新生兒真菌感染中最常見(jiàn)真菌。我國(guó)的一項(xiàng)研究表明[4]，念珠菌為新生兒真菌性敗血癥的主要致病菌，尤以白色念珠菌為主，而近平滑假絲酵母菌有明顯上升趨勢(shì)。本研究中培養(yǎng)陽(yáng)性最多的為光滑假絲酵母菌，其次為近平滑假絲酵母菌，這與目前報(bào)道基本一致。

鑒于極低出生體質(zhì)量?jī)赫婢腥驹缙谠\斷困難及有較高被感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類患兒有文獻(xiàn)報(bào)道出生后給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌預(yù)防治療將能改善其預(yù)后[5]。本研究中，有患兒在出生后2周內(nèi)給予氟康唑預(yù)防真菌治療，仍有部分發(fā)生真菌敗血癥，其經(jīng)驗(yàn)性抗真菌預(yù)防治療是否能改善預(yù)后還有待于大樣本研究證實(shí)。此外有6例(37.5%)患兒在同樣治療措施下合并了真菌性腦膜炎，導(dǎo)致治療周期長(zhǎng)、住院時(shí)間久，住院治療費(fèi)高等情況，故真菌性腦膜炎的高危因素及發(fā)病原因還有待于近一步的研究證實(shí)。

真菌敗血癥臨床表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，目前血培養(yǎng)仍為主要確診手段，但敏感性不高，且培養(yǎng)周期長(zhǎng)。這就要求我們需密切地觀察新生兒病情變化，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。對(duì)于臨床懷疑真菌敗血癥的患兒應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性的抗真菌治療，同時(shí)建議行腦脊液檢查以明確有無(wú)顱內(nèi)感染。及時(shí)有效的抗真菌治療預(yù)后較好，治愈率高。由于本研究樣本量較少，難以明確新生兒真菌敗血癥的預(yù)防治療是否有效。因此，有必要開(kāi)展多中心研究分析明確新生兒真菌敗血癥的臨床特征等情況，以便更有針對(duì)性進(jìn)行防治。

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Clinical characteristic analysis of 16 cases for invasive

fungal infection in neonatal

ZHAOZhi,LEIHong-tao,KANGHua,WANGXiao-juan,ZHANGQin

(Department of Neonatology,Shaanxi Province Peaple’s Hospital,Xian 710000,China)

Abstract：Objective This study concerned the clinical manifestations,pathogens,drug sensitivity and anti-fungal treatment of the newborn fungal infection and related factors in order to provide evidence for prevention and early treatment.Methods A retrospective analysis of clinical data of deep fungal infection in newborn during 2011-01～2014-12 in Shaanxi Provincial People′s Hospital.Results The incidence rate of neonatal fungal septicemia in hospitalized was 0.23%.Mean gestational age of infected infants was (31.29±3.61) weeks and mean birth weight was (31.29±3.61)gram.All the cases have worse reaction and feeding.The abnormal white blood cell count,CRP and PCT had rising.Most common pathogens were Candida glabrata.Recovery rate was 75%, and hospitalization time was 25 days.Conclusion The preponderance of fungal infections was Candida glabrata.Early and long enough course of antifungal therapy is necessary to improve the cure rate.

Key words：Fungal infection； Neonate, Clinical characteristic

[收稿日期2015-05-28；責(zé)任編輯徐文梅]

通訊作者：*張勤(1961—)，女，陜西西安人，主任醫(yī)師，研究方向：新生兒疾病的診治。

作者簡(jiǎn)介：趙智(1981—)，男，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市烏審旗人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：新生兒感染疾病的診治。

中圖分類號(hào)：R722.13

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-2639(2015)04-0033-03