孫寧，楊帆，朱仕文(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

孫寧，楊帆，朱仕文
(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要:目的分析踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓形成( DVT)的危險(xiǎn)因素。方法選擇行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者584例，術(shù)前均行靜脈超聲檢查篩查DVT。統(tǒng)計(jì)DVT患者的性別、年齡、致傷原因、有無合并癥、等待手術(shù)時(shí)間、有無藥物預(yù)防、血清D-二聚體水平等，并分別行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果術(shù)前發(fā)生DVT 12例( 2.05%)。年齡( OR =3.354，95% CI: 1.04～13.56，P＜0.05)、致傷原因( OR =4.503，95% CI: 1.32～15.35，P＜0.05)、等待手術(shù)時(shí)間( OR =2.886，95% CI: 1.03～8.52，P＜0.05)均與踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT有關(guān)。結(jié)論年齡≥40歲、高能量致傷、待術(shù)時(shí)間≥3 d是踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT形成的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞:踝關(guān)節(jié)骨折;深靜脈血栓形成;年齡; D-二聚體;等待手術(shù)時(shí)間;高能量傷

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的下肢骨折，占臨床所有骨折的9.1%［1～3］?；颊咴谥委熀笮枰苿?dòng)、免負(fù)重，因此存在發(fā)生深靜脈血栓形成( DVT)的危險(xiǎn)［4］。如果DVT在術(shù)前形成，在術(shù)中容易脫落，引發(fā)致命性肺栓塞( PE)。目前，國內(nèi)外大部分研究的重點(diǎn)都集中在骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT［5］和保守治療后發(fā)生DVT［6］，尚無針對踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的研究。本研究回顧性分析584例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，并分析術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2011年12月北京積水潭醫(yī)院收治并擬行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者584例，排除術(shù)前未經(jīng)靜脈超聲檢查者，以及陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折或多發(fā)骨折患者。其中，男314例、女270例，年齡( 40.9±15.3)歲;術(shù)前靜脈超聲檢查結(jié)果顯示發(fā)生DVT 12例(近端型5例、遠(yuǎn)端型7 例)，無DVT發(fā)生572例。

1.2分析方法收集性別、年齡、致傷原因、有無合并癥、等待手術(shù)時(shí)間、有無藥物預(yù)防、血清D-二聚體水平等資料，觀察不同臨床特征患者DVT發(fā)病率的差異。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率比較，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

年齡≥40歲、高能量致傷、等待手術(shù)時(shí)間≥3 d是踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。見表1、2。

表1　術(shù)前發(fā)生DVT與踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床特征的關(guān)系

表2　踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的多因素分析

3　討論

術(shù)前發(fā)生DVT可能與麻醉、驅(qū)血帶、止血帶以及術(shù)中操作等有關(guān)［7，8］，術(shù)前及早發(fā)現(xiàn)并放置下腔靜脈濾器可預(yù)防致命性PE的發(fā)生［9］。因此，分析患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，對其預(yù)防與治療具有重要意義。年齡是所有DVT研究中公認(rèn)的影響因素，40歲是常見的分界線之一［10］，因此本研究也選擇以40歲為分界線。本研究結(jié)果顯示，年齡≥40歲是踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。

高能量損傷可能造成廣泛的軟組織損傷以及靜脈挫傷，使機(jī)體產(chǎn)生一系列的神經(jīng)和內(nèi)分泌變化，激活凝血系統(tǒng)和血小板，并分泌多種因子使血小板的凝聚加速，從而產(chǎn)生局部的高凝環(huán)境。研究指出，創(chuàng)傷所造成的靜脈挫傷可以導(dǎo)致DVT，隨著創(chuàng)傷能量的增加，DVT的發(fā)病率也逐漸增加［11］。在本研究中，也確認(rèn)了高能量損傷是DVT發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

由于全身情況不良、骨折局部軟組織條件不允許或者其他原因，有些踝關(guān)節(jié)骨折患者并不能很快進(jìn)行手術(shù)，造成患者等待手術(shù)時(shí)間長，也是DVT發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者受傷超過3 d就可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)［12］。本研究中等待手術(shù)時(shí)間≥3 d是踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果一致。

在骨科患者的治療中，普遍使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，以降低其DVT的發(fā)病率。但是，低分子肝素的使用是否同樣適用于踝關(guān)節(jié)骨折患者，臨床上仍存在爭議［13～16］。英國的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，大約84%的醫(yī)院在踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中不進(jìn)行常規(guī)抗凝，而僅有7%的醫(yī)院確定進(jìn)行抗凝治療［17］。本研究結(jié)果表明，是否使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝對DVT的發(fā)生沒有顯著影響，與ACCP指南中的意見一致。因此，對踝關(guān)節(jié)骨折這種DVT發(fā)病率較低的下肢骨折，使用抗凝藥物并沒有明確的收益;抗凝不當(dāng)有導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以不建議在踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中常規(guī)使用抗凝藥物。

本研究屬于回顧性分析，不能將可能的危險(xiǎn)因素全部列入，后續(xù)將進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)，完善研究。

參考文獻(xiàn):

［1］Court-Brown CM，Aitken SA，F(xiàn)orward D，et al.The epidemiology of Fractrue.Rockwood and Green's Fractures in Adults［M］.7th ed.Lippincott Williams＆Wilkins，2010: 53-84

［2］孫寧，李宇能，劉亞波.術(shù)前下肢骨折患者中深靜脈血栓的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50( 44) : 34-35.

［3］陸蕓，馬寶通，郭若霖，等.骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究［J］.中華骨科雜志，2007，27( 9) : 693-698.

［4］Chen L，Soares D.Fatal pulmonary embolism following ankle fracture in a 17-year-old girl［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88( 3) : 400-401.

［5］Saragas NP，F(xiàn)errao PN，Saragas E，et al.The impact of risk assessment on the implementation of venous thromboembolism prophylaxis in foot and ankle surgery［J］.Foot Ankle Surg，2014，20 ( 2) : 85-89.

［6］Patil S，Gandhi J，Cursor I，et al.Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the ankle treated in a plaster cast ［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89( 10) : 1340-1343.

［7］Sems SA，Levy BA，Dajani K，et al.Incedence of deep venous thrombosis after temporary joint spanning external fixation for complex lower extremity injuries［J］.J Trauma，2009，66 ( 4 ) : 1164-1166.

［8］Darmanis S，Papanikolaou A，Pavlakis D.Fatal intra-operative pulmonary embolism following application of an Esmarch bandage ［J］.Injury，2002，33( 9) : 761-764.

［9］Collins DN，Barnes CL，McCowan TC，et al.Vena caval filter use in orthopaedic trauma patients with recognized preoperative venous thromboembolic disease［J］.J Orthop Trauma，1992，6 ( 2 ) : 135-138.

［10］李婧，邱貴興，靜脈血栓栓塞在骨科的預(yù)防與治療［J］.中華骨科雜志，2005，25( 12) : 740-742.

［11］王兵，唐錫章，胡敏，等.創(chuàng)傷能量與大鼠肢體深靜脈血栓形成的相關(guān)性［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9( 14) : 136-137.

［12］Wilson D，Cooke EA，MeNally MA，et al.Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture ［J］.Injury，2002，33( 1) : 33-39.

［13］Calder JD.DVT following foot and ankle surgery: risk to the patient and surgeon［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21( 6) : 1235-1237.

［14］Kock HJ，Schmit-Neuerburg KP，Hanke J，et al.Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plastercast immobilisation of the leg［J］.Lancet，1995，346( 8973) : 459-461.

［15］Ageno W，Dentali F，Imberti D.A survey of thrombosis prophylaxis use in patients with lower limb fractures［J］.Thromb Haemost，2004，92( 5) : 1166-1167.

［16］Lassen MR，Borris LC，Nakov RL.Use of the low-molecularweight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization［J］.N Engl J Med，2002，347( 10) : 726-730.

［17］Iqbal HJ，Dahab R，Barnes S.UK national survey of venous thromboembolism prophylaxis in ankle fracture patients treated with plaster casts［J］.Foot Ankle Surg，2012，18( 3) : 157-159.

收稿日期:( 2015-03-21)

通信作者:朱仕文，E-mail: zhusw1207@ sina.com

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0082-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R543.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.035