牛景林

【摘要】 目的 討論外科術(shù)后深靜脈血栓形成的主要因素及預(yù)防治療。方法 64例術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT）患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各32例。對(duì)照組術(shù)后行抗感染、祛聚、抗凝“三抗”處理；實(shí)驗(yàn)組在“三抗”治療基礎(chǔ)上， 再行針對(duì)性預(yù)防及治療， 對(duì)兩組治療效果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后全血D-二聚體水平測(cè)定、兩組均無顱內(nèi)出血、肺梗死及死亡率等并發(fā)癥。深靜脈血栓的形成、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用、總有效率均明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 根據(jù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和采用中西醫(yī)結(jié)合療法， 可明顯提高總有效率， 改善患者生存質(zhì)量， 防止發(fā)生肺栓塞。

【關(guān)鍵詞】 外科手術(shù)；深靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素防治

深靜脈血栓是外科常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 主要是因?yàn)檠夯亓靼l(fā)生障礙而引起的一種疾病[1]。多發(fā)生于下肢或腹腔手術(shù)后、嚴(yán)重外傷感染等患者。因小腿靜脈回流壓力降低， 血小板增加和血液凝固性增高， 當(dāng)血管內(nèi)皮受損后， 可促使血小板性血栓形成， 纖維蛋白沉著， 血栓增大閉塞管腔。有時(shí)會(huì)繼發(fā)致命性肺栓塞及深靜脈功能不全， 而綜合治療手段越來越受重視， 本院2013年1月～2014年1月對(duì)64例外科大手術(shù)患者應(yīng)用綜合預(yù)防治療措施， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月本院收治的64例外科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者。其中男32例， 女32例；年齡25～78歲， 平均年齡（56.3±5.2）歲；隨機(jī)分組為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各32例。對(duì)照組：男16例， 女16例， 年齡25～73歲， 其中9例十二指腸手術(shù)、8例肝臟手術(shù)、9例膽囊手術(shù)、3例胰腺手術(shù)、3例腹膜手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組：男16例， 女16例， 年齡26～78歲， 其中， 9例十二指腸手術(shù)、8例肝臟手術(shù)、7例膽囊手術(shù)、5例胰腺手術(shù)、3例腹膜手術(shù)。兩組患者的手術(shù)方法和年齡、性別等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 患者術(shù)前常規(guī)凝血功能檢查， 血漿D-二聚體水平測(cè)定， 均有同一組醫(yī)師手術(shù)， 常規(guī)手術(shù)抗感染治療。

對(duì)照組患者術(shù)后臥床休息， 患肢抬高， 對(duì)血栓形成≤72 h及時(shí)溶栓治療， 給予5%葡萄糖500 ml加尿激酶8萬(wàn)U靜脈滴注， 2次/d， 療程為7 d。低分子鈣臍周皮下注射， 持續(xù)7 d。定期凝血功能及全血D-二聚體水平測(cè)定， 嚴(yán)密觀察出血情況。實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上， 采用中醫(yī)辯證治療。如濕熱下注型：患者股三角區(qū)明顯壓痛， 患肢紅腫灼熱， 活動(dòng)時(shí)小腿部位有疼痛， 脈滑數(shù)、舌戲。應(yīng)用活血通絡(luò)， 清熱利濕中藥。血瘀濕阻型：下肢疼腫、動(dòng)時(shí)加重， 膚色紫暗， 舌有瘀斑。應(yīng)用祛濕消腫， 活血化瘀藥物治療。脾腎陽(yáng)虛型：患肢腫脹不消， 皮膚蒼白， 身倦無力， 脈沉細(xì)無力。應(yīng)用活血利水、溫腎健脾藥物[2]。

1. 3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3] 對(duì)患者下肢的色澤、腫脹、疼痛等觀察。對(duì)患者的下肢周徑測(cè)量。顯效：彩超示深靜脈管腔無明顯擴(kuò)張， 血流正常， 無明顯低回聲區(qū)， 腫脹完全消退， 無疼；好轉(zhuǎn)：深靜脈管腔無明顯擴(kuò)張， 單純疼痛減輕， 下肢周徑腫脹消退50%， 管腔血流速度略低于正常， 無明顯低弱回聲物；無效：深靜脈管腔超聲提示擴(kuò)張， 疼痛明顯， 無繼發(fā)肺栓塞， 腫脹消退不明顯， 血流速度緩慢， 管腔內(nèi)有低回聲物?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者全血D二聚體測(cè)定（1895±220）ng/ml、深靜脈血栓的形成8例、住院時(shí)間（21.2±3.8）d及住院費(fèi)用（4500± 232）元， 均明顯低于對(duì)照組的（3160±215）ng/ml、15例、（28.6± 4.3）d、（7130±310）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組顯效24例， 占75.00%；好轉(zhuǎn)6例， 占18.75%；無效2例， 占6.25%， 臨床總有效率為93.75%。對(duì)照組顯效18例， 占56.25%；好轉(zhuǎn)9例， 占28.13%；無效5例， 占15.62%， 臨床總有效率為84.38%。實(shí)驗(yàn)組總有效率實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無顱內(nèi)出血、肺梗死及死亡等并發(fā)癥。

3 討論

DVT是血液在深靜脈不通暢發(fā)生凝結(jié)， 管腔堵塞， 靜脈回流障礙， 易發(fā)于下肢。文獻(xiàn)報(bào)道每年的發(fā)生率為0.1%。在周圍血管疾病中占40%， 而下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)50%[4]。歐美地區(qū)發(fā)病較常見， 近年來我國(guó)發(fā)病呈上升趨勢(shì)。本病在急性階段不能得到及時(shí)的診斷和處理， 血栓可能會(huì)脫落， 致術(shù)后患者的肺、腦等臟器栓塞而死亡。大部分患者會(huì)發(fā)生下肢慢性血栓形成后遺癥， 影響生活和工作。

3. 1 病因、臨床表現(xiàn)及確診

3. 1. 1 病因 主要原因?yàn)楸粍?dòng)體位、創(chuàng)傷、炎癥致血流緩慢， 致血管內(nèi)皮損傷和術(shù)后切口疼痛、手術(shù)后制動(dòng)、致血液的高凝狀態(tài)， 有肺栓塞病史， 盆腔腫塊手術(shù)， 下肢大面積剝脫傷， 腹部皮瓣移植術(shù)需長(zhǎng)期臥床的患者[5]。臨床上左下肢DVT 的發(fā)生率是右下肢的9倍左右。

3. 1. 2 臨床表現(xiàn)及體征 ①一側(cè)肢體的突然腫脹， 疼痛加劇。②患肢腫脹程度對(duì)確診具有較高的臨床價(jià)值， ③靜脈血栓部位壓痛點(diǎn)分布于小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征陽(yáng)性表現(xiàn)為將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)， 肌肉被動(dòng)伸長(zhǎng)， 刺激小腿血栓靜脈引起肌肉深部疼痛；④淺靜脈曲張明顯深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高， 發(fā)生淺靜脈曲張。

3. 1. 3 確診方法 根據(jù)病史、臨床體征、血管超聲、靜脈造影等可以確診。在基層醫(yī)院血管彩超最為適用。兩組病例均行雙下肢血管彩超檢查， 同時(shí)固定B超醫(yī)師檢查。DVT確診證據(jù)：①靜脈管腔不能壓閉；②管腔內(nèi)無回聲；③血栓段靜脈內(nèi)未探及或僅少量血流信號(hào)。

3. 2 預(yù)防及治療 積極去除誘發(fā)危險(xiǎn)因素的預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要是臨床中的共識(shí)。術(shù)前每日充氣泵氣囊壓迫， 術(shù)后用分級(jí)加壓彈力襪是較好的物理療法。兩組病例均于術(shù)前12 h、術(shù)后7 d皮下注射低分子肝素鈣藥物應(yīng)用， 1次/d。另外積極對(duì)形成的血栓本身進(jìn)行治療， 如靜脈切開取栓、深靜脈支架和濾器置放、靜脈溶栓加抗凝均是臨床常用方法。

血栓形成48 h以內(nèi)靜脈切開取栓效果較理想， 但手術(shù)有引起新的血栓的風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓很多學(xué)者主張采用非手術(shù)方法治療， 血栓在72 h以內(nèi)者可溶栓治療， 尿激酶等藥物隨血液流遍全身， 溶解血栓。首先直接對(duì)纖維蛋白有很強(qiáng)的溶解作用， 其次是激活體內(nèi)血栓內(nèi)纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶， 從而降解纖維蛋白和纖維蛋白原。采用低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝， 對(duì)血栓形成通過抗凝血因子Xa的功能起到防止作用。本院臨床觀察連續(xù)小劑量尿激酶加肝素治療下肢深靜脈血栓， 是一種安全有效的治療方法。

中醫(yī)治療認(rèn)為， 外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期臥床易對(duì)營(yíng)氣造成損傷， 使氣機(jī)運(yùn)行不暢， 則血行滯緩， 加之損傷的影響， 使瘀血阻于絡(luò)道， 或受機(jī)體損傷體虛的影響， 血運(yùn)不暢， 脈絡(luò)滯塞， 不通則痛， 聚生濕熱。故本病早期應(yīng)用利濕解毒清熱、活血化瘀藥物， 中期濕阻血瘀較為嚴(yán)重， 需加入逐瘀破血之品， 如三棱、蜈蚣、水蛭、虻蟲等。后期氣血兩虧、腸腎陽(yáng)虛， 需應(yīng)用濕補(bǔ)脾腎、活血化瘀的黃芪、桂支、附子、澤瀉、長(zhǎng)白參等， 以利水健脾溫腎， 治療效果良好。

綜上所述， 外科手術(shù)后采用充氣泵氣囊和防栓襪早期預(yù)防， 深靜脈血栓形成后遵醫(yī)囑定時(shí)、定量使用抗凝、抗血小板聚集藥物， 結(jié)合中醫(yī)行預(yù)防和治療， 可明顯提高臨床總有效率， 改善患者生存質(zhì)量， 減少危險(xiǎn)并發(fā)癥產(chǎn)生， 降低肺栓塞死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 靖光武， 葉樹楠， 楊述華.髖關(guān)節(jié)置換后利伐沙班與低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的比較.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)， 2011， 15（22）：4028-4031.

[2] 張?zhí)铮?江中潮， 樊效鴻， 等. 中醫(yī)綜合療法防治老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010， 5（9）：787-788.

[3] 黃海舟. 骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防和治療進(jìn)展. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程， 2011， 18（7）：143-144.

[4] 顏新， 千英信， 衛(wèi)洪昌， 等.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療進(jìn)展.上海中醫(yī)藥雜志， 2006， 37（3）：57-61.

[5] 李婧， 邱貴興.靜脈血栓栓塞在骨科的預(yù)防與治療.中華骨科雜志， 2005， 25（12）：741.

[收稿日期：2015-09-28]