劉寶蓮，韓寶生，樊桂玲，寧艷春，劉恒，趙銘佳，于艷麗，陳茜松(唐山市婦幼保健院，河北唐山063000)

HCG聯(lián)合GnRH-a在微刺激方案體外受精治療中的應(yīng)用

劉寶蓮，韓寶生，樊桂玲，寧艷春，劉恒，趙銘佳，于艷麗，陳茜松
(唐山市婦幼保健院，河北唐山063000)

摘要:目的探討絨毛膜促性腺激素(HCG)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)在微刺激方案體外受精(IVF)患者誘導(dǎo)卵泡成熟中的應(yīng)用效果。方法選擇使用微刺激方案行IVF的患者40例，其中使用HCG聯(lián)合GnRH-a治療20例(聯(lián)合組)、HCG治療20例(單藥組)。比較兩組的促性腺激素(Gn)天數(shù)、Gn用量、HCG日雌二醇(E2)，HCG日后第1天E2、孕酮(P)、HCG，獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率。結(jié)果聯(lián)合組與單藥組的Gn天數(shù)、Gn用量、HCG日E2水平比較，P均＞0.05。與單藥組比較，聯(lián)合組HCG日后第1天E2水平降低、P及HCG升高、獲卵數(shù)及成熟卵數(shù)增加(P均＜0.05)。兩組受精率、移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率比較，P均＞0.05。結(jié)論HCG聯(lián)合GnRH-a用于微刺激方案IVF可以增加獲卵數(shù)和成熟卵數(shù)。

關(guān)鍵詞:不孕癥;體外受精;促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑;絨毛膜促性腺激素;微刺激方案

采用微刺激方案進(jìn)行體外受精(IVF)具有經(jīng)濟(jì)、溫和、卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)。目前比較公認(rèn)的促排卵藥是人絨毛膜促性腺激素(HCG)，取卵時(shí)間是肌注HCG后36 h，但臨床治療中仍存在獲卵數(shù)少和成熟卵率低的問題。本研究觀察了HCG聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)在微刺激方案誘導(dǎo)卵泡成熟中的應(yīng)用效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料隨機(jī)選擇2013年10月～2014年12月在我院使用微刺激方案進(jìn)行IVF的患者40例，其中使用HCG聯(lián)合GnRH-a治療20例(聯(lián)合組)，使用HCG治療20例(單藥組)。聯(lián)合組年齡(35.9±5.7)歲，BMI(26.7±6.3)kg/m2，基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)為(7.8±4.2)mIU/mL，基礎(chǔ)黃體生成素(LH)為(3.4±2.1)mIU/mL;單藥組年齡(34.5±6.2)歲，BMI(25.2±5.6)kg/m2，基礎(chǔ)FSH 為(8.1±3.5)mIU/mL，基礎(chǔ)LH為(3.1±1.9)mIU/mL。兩組年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH和LH具有可比性。

1.2治療方法兩組均于月經(jīng)第3天開始口服來曲唑2.5mg/d，于月經(jīng)第6天開始每天肌注尿促性腺激素(HMG)150 IU，同時(shí)口服氯米芬25mg。月經(jīng)第9天開始陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育并測(cè)定血清LH、雌二醇(E2)、孕酮(P)，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm且外周血E2≥300 pg/mL時(shí)，單藥組肌注HCG 10 000 IU，聯(lián)合組肌注GnRH-a 0.1mg + HCG 5 000 IU，均于用藥后36 h取卵，取卵后予黃體酮60mg肌注、1次/d，地屈孕酮10mg口服、2次/d。取卵后第3天行胚胎移植，以移植后第28天經(jīng)陰道B超檢查見有孕囊者為臨床妊娠。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組促性腺激素(Gn)天數(shù)和Gn用量，測(cè)定HCG日血清E2及HCG日后第1天血清E2、P、HCG水平(分別記為HCG日后E2、P、HCG)。記錄獲卵數(shù)、成熟卵(細(xì)胞核結(jié)構(gòu)消失，第一極體已排出的卵子)數(shù)、受精率(總受精卵數(shù)/總獲卵數(shù))、移植胚胎數(shù)(移植日移植入宮腔內(nèi)的胚胎個(gè)數(shù))、臨床妊娠率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件。組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組IVF參數(shù)比較單藥組和聯(lián)合組的Gn天數(shù)分別為(9.16±3.2)d、(8.53±2.47)d，Gn用量分別為(1 836.25±602.45)IU、(1 753.12± 583.02)IU，P均＞0.05。兩組HCG日及HCG日后血清性激素水平比較，見表1。

表1　兩組HCG日E2及HCG日后E2、P、HCG比較()

表1　兩組HCG日E2及HCG日后E2、P、HCG比較()

注:與單藥組比較，*P＜0.05。

組別　n HCG日E2(pg/mL)HCG日后E2(pg/mL)HCG日后P(ng/mL)HCG日后HCG(IU/L)單藥組　20　1 464.28±836.42 1 958.15±1 018.27 2.65±0.98 151.26±82.15聯(lián)合組　20　1 152.23±1 018.27 1 256.34±955.12*3.82±0.86*207.35±89.26*

2.2兩組獲卵情況及妊娠情況比較單藥組受精14例(70.0%)、臨床妊娠5例(25.0%)，聯(lián)合組分別為17(85.0%)、4例(20.0%)，P均＞0.05。兩組獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、移植胚胎數(shù)比較見表2。

表2　兩組獲卵情況及移植胚胎數(shù)比較(個(gè)，)

表2　兩組獲卵情況及移植胚胎數(shù)比較(個(gè)，)

組別　n 獲卵數(shù)　　成熟卵數(shù)　　移植胚胎數(shù)單藥組20　4.86±1.87　3.34±1.52　1.65±0.96聯(lián)合組　20　6.24±2.13*　4.97±1.63*2.21±1.25 注:與單藥組比較，*P＜0.05。

3　討論

HCG化學(xué)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性與LH相似，可以模擬生理的LH峰。一次注射HCG 10 000 IU，可以產(chǎn)生相當(dāng)于自然周期排卵前LH峰值20倍的效能，而且作用持久，這雖然有助于支持黃體，但也提高了OHSS、多胎妊娠及下一月經(jīng)周期卵巢囊腫的發(fā)生率。GnRH-a是在GnRH天然十肽結(jié)構(gòu)的第6、10位上以不同的氨基酸、酰胺取代原有的氨基酸，使其與GnRH受體的親和力大大增強(qiáng)，半衰期明顯延長(zhǎng)。GnRH-a與垂體細(xì)胞上的GnRH受體結(jié)合后，可興奮垂體，使垂體Gn分泌一過性升高，產(chǎn)生內(nèi)源性LH峰和FSH峰，在體內(nèi)可持續(xù)24～36 h，與自然周期中的LH峰相似，誘導(dǎo)卵母細(xì)胞最終成熟。此外，卵巢顆粒細(xì)胞上也存在GnRH-a受體，當(dāng)GnRH-a與之結(jié)合后，可以刺激顆粒細(xì)胞合成前列腺素，提高卵巢中組織型纖維蛋白溶解酶原激活因子的活性，觸發(fā)卵母細(xì)胞的成熟和排卵［1］。目前，已有GnRH-a用于治療空卵泡綜合征獲得成功的報(bào)道［2，3］。但也有一些學(xué)者認(rèn)為，GnRH-a誘發(fā)排卵后，易發(fā)生黃體功能不全，不利于妊娠［4，5］。

為了確保排卵前取出更多的成熟卵子，并最大程度地減小藥物不良影響，學(xué)者們做了大量研究［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，采用HCG聯(lián)合GnRH-a可以大大提高IVF患者成熟卵獲得率［7］，也可被用于降低多囊卵巢綜合征患者卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率［8］。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用HCG聯(lián)合GnRH-a可明顯提高患者的獲卵數(shù)和成熟卵數(shù)。這可能因?yàn)槁?lián)合應(yīng)用GnRH-a后，體內(nèi)除了產(chǎn)生內(nèi)源性LH峰外，還有FSH峰的產(chǎn)生，克服了HCG僅模擬LH峰的不足，使體內(nèi)激素水平更接近排卵前自然生理狀態(tài)，從而使成熟卵子數(shù)增加。

Fatemi等［9］研究表明，E2水平過高預(yù)示發(fā)生OHSS的危險(xiǎn)性增加，而且過高的雌激素可以導(dǎo)致P提前升高，致使內(nèi)膜提前發(fā)育，改變移植窗，阻礙胚胎著床，最終影響妊娠率。本研究顯示，聯(lián)合組HCG日后血E2水平低于單藥組。其機(jī)制可能為單獨(dú)應(yīng)用HCG后，血HCG水平的升高可持續(xù)6～10d，卵巢進(jìn)一步增大，產(chǎn)生超生理水平的E2。HCG聯(lián)合GnRH-a減少了HCG用量，從而降低了HCG日后血E2水平，降低了OHSS的發(fā)生并且有利于胚胎著床。本研究還顯示，聯(lián)合組HCG日后P、HCG水平高于單藥組，說明HCG聯(lián)合GnRH-a可以克服單用GnRH-a后出現(xiàn)的卵巢黃體功能不足，從而保證充足的黃體支持和妊娠率。與Shapiro等［10］的報(bào)道一致。

綜上所述，HCG聯(lián)合GnRH-a用于微刺激方案

IVF，能夠提高獲卵數(shù)和成熟卵數(shù)，減低卵巢過激發(fā)生的危險(xiǎn)性，確保臨床妊娠率，改善IVF助孕結(jié)局。

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收稿日期:( 2015-01-17)

文章編號(hào):1002-266X(2015)34-0042-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R711.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.018