吳娜+趙松濤+黃嵐

編者按：因病致貧、因病返貧，是影響貧困地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、百姓安居樂業(yè)的重要因素。而位于貴州省畢節(jié)市、農(nóng)民人均純收入不到6000元的大方縣，卻做到了對符合規(guī)定的醫(yī)療費用100%全報銷，避免了百姓“小病拖大、大病拖炸”的后果，有效防止了10萬余人因病致貧和因病返貧。盡管其具體規(guī)定仍在不斷完善中，但是，他們?yōu)槠平獍傩湛床‰y而進行的探索，卻十分難能可貴。本期《實用信息》欄目，特介紹該縣的做法以資借鑒。

2012年，居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌管理在貴州畢節(jié)市全面推行，統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。幾年來，大方縣在此項工作上的主要做法有：逐年提高醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，由2006年的45元提高到2014年的390元；提高參保比例，全縣常住人口已全部參保，參保率達100%；提高起付線、實行費用預(yù)警等機制，監(jiān)管過度醫(yī)療，如一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線分別從50元、100元、200元統(tǒng)一提高到200元、400元、600元，從而使住院率明顯下降；通過醫(yī)院對就醫(yī)人次和藥品費用的控制來壓縮支出。

2006年起，大方縣啟動新農(nóng)合試點工作，方案制定中，嚴(yán)格遵循了“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有節(jié)余、總結(jié)經(jīng)驗、科學(xué)調(diào)整”的原則，創(chuàng)新性地采取行之有效的監(jiān)管措施，確保新農(nóng)合資金安全運行。2009年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┰圏c工作啟動，由新農(nóng)合管理機構(gòu)具體經(jīng)辦，分類管理。2011年，試行居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌統(tǒng)籌管理。2012年6月15日起，對新農(nóng)合補償比例進行調(diào)整：在縣屬定點醫(yī)療機構(gòu)住院，符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用100%進行核補，入院只需交50～200元不等的起付線金額?？h外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例為70%，20萬元封頂。同時，二次補償不設(shè)封頂線。

有益探索

2011年，大方縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施后，由于管理得當(dāng)，到年底歷年結(jié)余資金達到了11662.96萬元。2012年，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共籌集資金23276.21萬元，1～5月共支付補償資金6370.79萬元。為了進一步提高資金使用效益，讓參?；颊呤芤孀畲蠡s小實際補償比與政策范圍內(nèi)補償比例之間的差距，切實解決結(jié)余資金所占比例不合理的問題，該縣對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償比例進行了調(diào)整，縣屬定點醫(yī)療機構(gòu)住院，保內(nèi)醫(yī)療費用100%進行核補。到2012年底，歷年結(jié)余資金為131908570.08元。

截至2014年底，全縣有各類注冊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)576個，衛(wèi)生技術(shù)人員4039人，平均每千人口擁有4.2人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師980人，平均每千人口擁有1人；注冊護士1296人，平均每千人口擁有1.3人。有高級職稱人數(shù)55人，中級職稱238人，初級職稱897人。規(guī)范設(shè)置村衛(wèi)生室451個，共有村醫(yī)654名。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放病床數(shù)4095張，平均每千人口擁有4.2張。歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共籌集資金9.7億元，補償參保對象資金近9億元，570多萬人次受益，有效防止10萬余人因病致貧和因病返貧。

實施效果

大方縣實行定點醫(yī)療機構(gòu)住院政策范圍內(nèi)100%報銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)了“六個提高”。

一是城鄉(xiāng)居民參保率穩(wěn)步提高，常住人口參保率由2006年的72.7%提高到2014年的100%。

二是報銷比例大幅提高，從2006年的鄉(xiāng)級60%、縣級45%，市、省級35%、縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)20%，提高到2014年的縣屬定點醫(yī)療機構(gòu)100%，非定點醫(yī)療機構(gòu)55%。

三是保障水平顯著提高，2012年取消了住院報銷封頂線，到2014年定點醫(yī)療機構(gòu)實際住院補償比為83.25%。

四是醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不斷提高，醫(yī)療保障的投入刺激了醫(yī)院的發(fā)展?jié)撃?，拓寬了服?wù)范圍，增強了重大疾病救治能力，逐步實現(xiàn)“小病不出村，一般疾病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。一方面方便群眾“就近、就地”就醫(yī)，做到“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，減少了外流就醫(yī)人數(shù)；另一方面降低了醫(yī)保資金外流支出比例，資金分配更加合理。

五是受益水平逐年提高，2014年大方縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有96.53萬人次受益，與2006年相比，增長了近10倍。

六是管理水平明顯提高，運行機制不斷健全完善，在資金籌集管理、資金安全運行、基金監(jiān)管、便民服務(wù)等方面，建立起了相關(guān)工作制度和有效措施。

運行中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。比如病人流向不合理。定點醫(yī)療機構(gòu)住院100%補償后，刺激參?；颊邇?yōu)先選擇縣級醫(yī)療機構(gòu)，尋求更好、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。另外，監(jiān)督難度加大。受公眾素質(zhì)的影響，醫(yī)生和患者都存在一種過度占用政府財政資源、過度享受醫(yī)療服務(wù)的傾向，個別醫(yī)院出現(xiàn)了放寬入院指征、過度醫(yī)療現(xiàn)象。由于保內(nèi)費用100%報銷，參保患者參與監(jiān)督的意識有所淡化。

應(yīng)對措施

大方縣重點針對定點醫(yī)療機構(gòu)住院日均費用和次均費用進行嚴(yán)密控制，對資金運行情況作了科學(xué)、詳實的分析測算，注重監(jiān)管措施相輔相成，旨在提高資金使用效益，增強保障能力，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金安全運行。

進一步加大監(jiān)管力度。強化日常監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行“四能四不”“五核查”“七公開”“十不準(zhǔn)”等規(guī)定，進一步規(guī)范參合患者和醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、服務(wù)行為。

提高起付線，控制過度醫(yī)療。將一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線分別從50元、100元、200元提高到2014年的200元、400元、600元，使住院率從2013年的12%降至2014年的8.7%。

宏觀控制醫(yī)療費用不合理增長。建立定點醫(yī)院醫(yī)藥費用預(yù)警控制體系，對照實際運行情況，實時監(jiān)測指標(biāo)變化，預(yù)警指標(biāo)信息與常規(guī)報表相結(jié)合，對超床位住院率、例均住院費用和例均住院天數(shù)等嚴(yán)重超出預(yù)警值的定點醫(yī)院及時進行重點督查，嚴(yán)密控制小病大治、過度醫(yī)療等行為，將“事后監(jiān)督”變?yōu)椤笆虑氨O(jiān)督”和“事中監(jiān)督”，從根本上控制醫(yī)療費用不合理增長。

引導(dǎo)群眾合理享受醫(yī)療衛(wèi)生資源。一是充分發(fā)揮駐院監(jiān)督員的“六查六防”和“四床頭”作用，大力宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金安全的重要意義，進一步強化互助共濟意識，正確引導(dǎo)群眾就近就地就醫(yī)，同時優(yōu)化門診補償政策，提高門診受益率。二是加強對參保對象、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方面的管理，找準(zhǔn)三者之間的平衡點，使其相互促進、相互制約，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進新農(nóng)合工作可持續(xù)健康發(fā)展。

兩點建議

一是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度尚處于探索階段，沒有相對成熟和固定的運行模式，無法律法規(guī)支撐。建議出臺專門的法律法規(guī)，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入法制化管理，做到“有法可依”。

二是多種醫(yī)療保險和醫(yī)療救助項目并存，如新農(nóng)合、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、大病保險、降消項目、民政醫(yī)療救助等，由不同部門組織實施，不利于統(tǒng)籌管理，辦理程序復(fù)雜，運行成本較高且未真正做到便民、利民。建議整合資源，由一個部門統(tǒng)一管理，做到一次性告知、一條龍服務(wù)、一站式辦結(jié)，降低運行成本，體現(xiàn)便民利民。