施鋒杰++王迎++江力勤

[摘要]目的 觀察電話詢診在慢性心力衰竭社區(qū)管理中的作用。方法對120例慢性心力衰竭患者進(jìn)行研究。對照組：常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，體重監(jiān)測；干預(yù)組：在對照組基礎(chǔ)性上提供電話詢診。隨機入組，比較兩組的住院率、住院天數(shù)、社區(qū)隨訪率、LVDd、LVEF、BNP，隨訪1年。結(jié)果干預(yù)組在心臟彩超指標(biāo)（LVDd、LVEF）改善方面與對照組相當(dāng)，在BNP控制方面優(yōu)于對照組（p<0.05）。干預(yù)組在住院率、住院天數(shù)均較對照組下降（p<0.05），且社區(qū)隨訪率明顯提高（p<0.01）。結(jié)論電話詢診在慢性心力衰竭管理中有利，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]電話詢診；慢性心力衰竭；社區(qū)管理

中圖分類號：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）05-0393-03

我國人口老齡化嚴(yán)重，心血管發(fā)病率未到拐點，慢性心力衰竭患者的隊伍日趨壯大，給社會及醫(yī)療單位、家庭帶來承重的負(fù)擔(dān)。然而，醫(yī)療資源有限，大醫(yī)院門診不堪重負(fù)，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，患者怨聲載道，主要是我國缺少一種穩(wěn)定的疾病社區(qū)管理方式，良好的社區(qū)管理模式不僅能提高治療效果、改善患者生活質(zhì)量，更具有良好的經(jīng)濟(jì)及社會效益。本文旨在醫(yī)護(hù)層面找到一種方法，既可安全有效的管理心力衰竭患者，減少再次住院率，又可讓患者安心地在社區(qū)醫(yī)院長期隨訪，解決部分社會問題。電話詢診能及時對患者病癥反饋，作出藥物調(diào)整及其它干預(yù)；又能讓患者在社區(qū)內(nèi)甚至在家中解決“門診復(fù)診”，基于患者既往的就診數(shù)據(jù)資料，為“電話詢診”提供安全保障?！按筢t(yī)院的指導(dǎo)”及“方便”、“快速”的社區(qū)隨訪使得更多的患者趨向于社區(qū)醫(yī)院就診。2011年1月始，我們建立了心力衰竭的24小時反饋電話，鼓勵部分慢性心力衰竭患者在社區(qū)隨訪，使用“電話詢診”的方法讓這部分患者盡可能在本院外進(jìn)行隨訪。發(fā)現(xiàn)效果明確，現(xiàn)在報道如下：

1.資料與方法

1.1.一般資料：2011年1月至2013年4月，在本院心內(nèi)科住院治療的慢性心力衰竭患者120例，所有病例符合2007《中國慢性心力衰竭診治治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)，超聲心動圖等診斷，根據(jù)住院號單雙隨機分成兩組。常規(guī)組（對照組）：59例，其中男36例，女23例，年齡55-75歲，平均（65.33±8.41）歲，其中：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病26例，高血壓心臟病19例，風(fēng)濕性心臟病7例，老年瓣膜病3例，擴張型心肌病4例；心功能II級29例，心功能III～Ⅳ級30例。電話詢診組（干預(yù)組）：61例，其中男37例，女24例，年齡54-76歲，平均（64.45±9.12）歲，其中：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病27例，高血壓心臟病19例，風(fēng)濕性心臟病7例，老年瓣膜病4例，擴張型心肌病4例；心功能Ⅱ級30例，心功能Ⅲ-Ⅳ級31例。兩組病例在年齡、性別、疾病組成、心功能分級、LVDd、LVEF、BNP等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.方法：所有病例在經(jīng)過治療后達(dá)到出院目標(biāo)，心力衰竭癥狀改善，連續(xù)3天體重穩(wěn)定（增減<0.25公斤，天），出院后隨機入組。對照組：常規(guī)抗心力衰竭治療、包括藥物（ACEI/ARB、利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃等），其他（體重監(jiān)測、限鹽限水），鼓勵至社區(qū)隨訪。干預(yù)組：藥物治療與體液管理與對照組相同，告知24小時心力衰竭患者病情反饋電話（電話詢診），根據(jù)患者反饋情況及時指導(dǎo)干預(yù)。如：利尿藥物的增加與減量，是否對社區(qū)醫(yī)院診治方案進(jìn)行調(diào)整，是否繼續(xù)于社區(qū)隨訪，還是住院等。

1.3.觀察指標(biāo)：1）患者年再住院率，每次住院時間，病死率；計算12個月因為心力衰竭加重住院的次數(shù)，每次住院時間，死亡例數(shù)，本院門診及社區(qū)隨訪次數(shù)。社區(qū)隨訪比例一社區(qū)隨訪次數(shù)，總隨訪次數(shù)。2）首次治療前及病情穩(wěn)定后。個左右心臟彩超相關(guān)指標(biāo)（LVDd、LVEF）及血漿BNP水平。

1.4.統(tǒng)計學(xué)處理：相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1.兩組患者隨訪結(jié)果的比較：干預(yù)組每年的住院次數(shù)較對照組下降22%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組的平均住院時間較對照組下降30%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組的社區(qū)門診隨訪次數(shù)比值較對照組明顯提升，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2.兩組治療前及門診隨訪時（穩(wěn)定。個月后）心臟超聲指標(biāo)及血漿BNP水平變化的比較：兩組在隨訪時均發(fā)現(xiàn)LVDd較治療前有下降，LVEF較治療前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。兩組在隨訪時檢測BNP指標(biāo)均較治療前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；同時發(fā)現(xiàn)干預(yù)組隨訪時BNP指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3.討論

目前國家很重視慢性心力衰竭的社區(qū)管理，基層醫(yī)院的管理工作是最重要的，但較少的患者愿意去社區(qū)醫(yī)院隨訪，大部分患者都往大醫(yī)院跑，三甲醫(yī)院不堪重負(fù)，老百姓往往覺得看病越來越難。這種就醫(yī)現(xiàn)狀急需改變，但出現(xiàn)的原因并不主要是我們的基礎(chǔ)醫(yī)療投入少及社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療水平低。相關(guān)資料顯示，在基層醫(yī)院建設(shè)時，如何使老百姓建立對社區(qū)醫(yī)院的信任感至關(guān)重要，提高疾病治療的有效性及方便性是決定社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的主要因素。本文發(fā)現(xiàn)，在心力衰竭患者出院的當(dāng)中，都建議至社區(qū)隨訪，干預(yù)組告知了本醫(yī)療機構(gòu)的24小時咨詢電話，發(fā)現(xiàn)此組社區(qū)的隨訪比例明顯提高，但同時發(fā)現(xiàn)，患者在社區(qū)隨訪前/后會尋求本院的電話指導(dǎo)，隨著時間的推移，在隨訪的末期，尋求電話咨詢的次數(shù)逐漸減少，說明患者初步已經(jīng)與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生之間建立了信任，這是良好循環(huán)的開始。

本文數(shù)據(jù)顯示，兩組在BNP控制方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，BNP是心臟負(fù)荷的客觀指標(biāo)，能一定程度反映心力衰竭患者的容量管理情況；干預(yù)組能將血漿BNP控制在更低水平，預(yù)示著能進(jìn)一步改善患者預(yù)后。心臟彩超提示兩組的LVDd及LVEF均能改善，組間比較顯示兩組治療效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與觀察時間短有關(guān)，因為心肌重塑是個緩慢的過程。兩組的年住院率有明顯差異，P<0.05，干預(yù)組雖然較多患者采用了社區(qū)隨訪，但平均住院次數(shù)反而減少，說明心力衰竭的管理提高了。同時發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的每次住院時間減少，對照組的住院時間長，這可能是干預(yù)組得到了方便的社區(qū)隨訪，及時的電話指導(dǎo)，獲得相關(guān)心力衰竭知識，隨訪更緊密；而在大醫(yī)院隨訪的病例中，往往由于隨訪“不方便”（交通、專家號難掛等），導(dǎo)致隨訪不及時，就診看病時心力衰竭程度比較重。干預(yù)組在出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭前提早干預(yù)了，住院次數(shù)減少，同時需要住院的病例病情相對較輕，而對照組住院時病情較重，這可能是住院時間相對較長的主要原因。

總之，“電話詢診”，亦可稱“電話門診”，在一定程度上能提高治療的有效性及方便性，幫助醫(yī)護(hù)人員及患者提高主觀能動性；豐富及鞏固患者的心力衰竭知識，在早期幫助患者與社區(qū)醫(yī)生之間建立信任，實現(xiàn)患者的社區(qū)分流，減輕大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，較少醫(yī)療開支，同時又不影響醫(yī)療質(zhì)量；它可能會促進(jìn)我們的醫(yī)療模式的快速轉(zhuǎn)變，值得推廣！endprint