血漿置換對(duì)重型肝炎患者凝血功能的影響

王錦春，許文芳，沈華江，譚瓊

(紹興市第六人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

摘要：目的觀察血漿置換治療前、后重型肝炎患者凝血功能變化的臨床意義。方法將36例重型肝炎患者在綜合治療的基礎(chǔ)上經(jīng)血漿置換，通過(guò)觀察治療前、后凝血功能和肝功能指標(biāo)的變化，判斷分析血漿置換治療重型肝炎的臨床療效。結(jié)果經(jīng)血漿置換治療后,重型肝炎患者的凝血功能和肝功能有明顯改善。凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT) 、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)較治療前均有不同程度的縮短(P<0.05)； 白蛋白(Alb)及膽堿酯酶(CHE)較治療前明顯升高(P<0.05)；血清總膽紅素(TBil) 、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和尿素氮(BUN)水平較治療前明顯下降(P<0.05)。結(jié)論血漿置換治療能改善重型肝炎患者的凝血功能和肝功能，在綜合治療的基礎(chǔ)上血漿置換是治療重型肝病一種有效的手段；而且這些指標(biāo)的提升是重型肝炎患者好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察上述指標(biāo)的變化能有效判斷重型肝炎患者的病情進(jìn)展和預(yù)后。

關(guān)鍵詞：凝血功能；血漿置換； 重型肝炎

中圖分類號(hào)：

文章編號(hào)：1673-8640(2015)10-1008-03R446.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.10.011

作者簡(jiǎn)介：王錦春，女，1977年生，主管技師，主要從事臨床檢驗(yàn)工作。

收稿日期：(2015-02-15)

重型肝炎由于肝臟合成凝血因子減少導(dǎo)致凝血功能障礙，相當(dāng)一部分患者死于出血性并發(fā)癥，病死率極高。近幾年，人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎及其并發(fā)癥取得顯著療效，降低了重型肝炎的病死率 ，現(xiàn)已成為臨床治療重型肝炎的重要手段之一。我們對(duì)重型肝炎患者人工肝支持系統(tǒng)治療前、后凝血功能和肝功能的變化進(jìn)行了觀察。

材料和方法

一、研究對(duì)象

收集2011年1月至2012年12月紹興市第六人民醫(yī)院感染科收治的診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的重型肝炎患者36例。其中男30例，女6例，年齡26～74歲，其中急性重型肝炎8例、亞急性重型肝炎4例、慢性重型肝炎24例。已排除不符合人工肝施行條件的患者，而且所有的患者都在知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行血漿置換術(shù)。

二、治療方法

所有重型肝炎患者均在自愿的基礎(chǔ)上給予以下治療：(1)臥床休息；(2)輸注人血白蛋白、保肝、抗感染；(3)補(bǔ)充熱卡，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等，同時(shí)進(jìn)行血漿置換治療。采用德國(guó)貝朗持續(xù)血液凈化系統(tǒng)(Diapact CRRT)連續(xù)性血液濾過(guò)儀及配套的膜式血漿分離器、管路，在恒溫治療室內(nèi)心電監(jiān)護(hù)下行股靜脈插管，建立體外循環(huán)，每次分離血漿量2 500～3 000 mL，血流速度80～100 mL/min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，并補(bǔ)充等量同型新鮮冰凍血漿，根據(jù)凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)用首劑肝素，治療中根據(jù)血流情況追加肝素，血漿置換前常規(guī)應(yīng)用地塞米松、非那根、鈣劑等預(yù)防不良反應(yīng)，每周2～3次，每例患者共行血漿置換治療3次。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查和療效判斷

1．實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者均于人工肝治療前后2 d，在安靜狀態(tài)下，按標(biāo)準(zhǔn)取血樣檢測(cè)凝血功能和肝功能。采用美國(guó)Instrumentation Laboratory公司生產(chǎn)的ACL Elite型全自動(dòng)凝血分析儀進(jìn)行凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)分析。采用美國(guó)Beckman-Coulter公司生產(chǎn)的LX20全自動(dòng)生化分析儀對(duì)肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, Alb)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門(mén)冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、膽堿酯酶(cholinesterase, CHE)、尿素氮(blood urea nitrogen)進(jìn)行檢測(cè)分析。

2．療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南[2]判斷其療效。按顯效、有效、無(wú)效三級(jí)評(píng)定。顯效：癥狀消失，黃疸下降、肝功能、凝血酶原活動(dòng)度接近正常；有效：癥狀緩解、輔助檢查有所改善；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)變化、加重或死亡。顯效與有效合計(jì)為總有效，據(jù)此計(jì)算總有效率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、癥狀和體征變化情況

36例患者經(jīng)血漿置換治療后，大部分患者癥狀均有不同程度改善，表現(xiàn)為食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，乏力明顯改善，腹脹減輕，尿量增多，黃疸消退等。其中顯效10例，有效20例，無(wú)效6例，總有效率為83.33% 。

二、主要化驗(yàn)指標(biāo)變化

1.血漿置換治療前、后凝血指標(biāo)的變化情況經(jīng)血漿置換治療后，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(interational normalized ratio, INR)、凝血酶時(shí)間(thrombin time, TT)較治療前明顯降低(P<0.05)；纖維蛋白原(fibrinogen, Fib)較治療前變化不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2. 血漿置換治療前、后肝功能指標(biāo)的變化情況經(jīng)血漿置換治療后肝功能指標(biāo)明顯改善，ALT、AST、TBil、BUN較治療前明顯降低(P<0.05)；CHE、Alb較治療前明顯升高(P<0.05)；而TP較治療前變化不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　血漿置換治療前、后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較

表2　血漿置換治療前、后肝功能指標(biāo)比較

討論

重型肝炎由于肝臟合成凝血因子減少導(dǎo)致凝血功能障礙，相當(dāng)一部分患者死于出血性并發(fā)癥，病死率極高。肝臟是機(jī)體合成凝血因子的主要器官，Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均在肝細(xì)胞內(nèi)合成。這些因子的半衰期極短，當(dāng)肝臟有疾患時(shí)，這些因子可單獨(dú)或聯(lián)合缺乏，引起相關(guān)凝血指標(biāo)的變化。重型肝炎是以肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、肝功能衰竭、凝血功能障礙為特征，起病兇險(xiǎn)、急聚，病死率高。由于肝功能衰竭嚴(yán)重造成了全身性生理功能和代謝功能紊亂，毒性物質(zhì)積聚，使身體極度衰竭，凝血酶原活動(dòng)度極度下降，CHE活性降低。血漿置換治療不僅可以清除中分子的毒性物質(zhì)(氨、假神經(jīng)遞質(zhì)、膽紅素、內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞因子)，減輕肝內(nèi)炎癥，同時(shí)還補(bǔ)充了血漿清蛋白和凝血因子解決低血壓及水電解質(zhì)紊亂，減輕患者的出血及水腫，改善肝臟生存的內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代肝臟的解毒功能，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件，同時(shí)也可為部分患者行肝移植治療贏得寶貴時(shí)間。

本研究患者經(jīng)血漿置換治療后，PT、TT、APTT、INR、Alb、TBil、ALT、AST、CHE和BUN均有明顯改善(P<0.05)。與周建英等[3]、邱潔等[4]的研究結(jié)果一致。其原因是血漿置換治療時(shí)采用較低血流速度(80～100 mL/min)自然分離血漿，使重型肝炎患者體內(nèi)含有大量毒物的血漿得以被正常人的等量新鮮血漿所置換。輸新鮮冰凍血漿，因其中有大量的不穩(wěn)定因子，如Ⅴ、Ⅷ等凝血因子，在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)逐漸緩解患者的凝血功能，改善病情，有利于患者康復(fù)。通過(guò)血漿置換治療，能逐漸減少與蛋白結(jié)合的有害物質(zhì)，促進(jìn)有害物質(zhì)從靶器官上離解到血管內(nèi)，補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)，如凝血因子、白蛋白、調(diào)理素、電解質(zhì)等 ，減少毒素及肝、心、腎、腦的持續(xù)損傷，解除有害物質(zhì)對(duì)CHE的抑制，恢復(fù)酶的活性，可有效改善患者的肝功能，提高好轉(zhuǎn)率，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和修復(fù)[5-7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)血漿置換治療后，大部分患者的癥狀均有不同程度改善，表現(xiàn)為食欲增加、精神好轉(zhuǎn)、乏力明顯改善、腹脹減輕、尿量增多、黃疸消退等，總有效率為83.33%。表明人工肝支持系統(tǒng)可有效減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善機(jī)體凝血功能，對(duì)重型肝炎療效滿意，是一種有效的肝臟替代療法，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)主任委員. 病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組. 非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南(2009年版)[J]. 中華臨床感染病雜志，2009，2(6)：321-325.

[3]周建英，劉濤，劉海東．血漿置換對(duì)重型病毒性肝炎患者凝血功能指標(biāo)的影響[J]．透析與人工器官，2008，19(1)：20-22.

[4]邱潔，馮艷紅，張永臣，等．肝衰竭患者人工肝血漿置換前后凝血功能指標(biāo)變化觀察[J]．安徽醫(yī)藥，2009，13(7)：758-759.

[5]李蘭娟，黃建榮，陳月美，等．人工肝支持系統(tǒng)治療重癥肝炎臨床應(yīng)用研究[J]．中華傳染病雜志，1999，17(4)：11-13.

[6]HAMAGUCHI M．Artificial liver support system：removal of bilirubin and bile acids by hemoperfusion with ionex-column[J]．Nihon Geka Gakkai Zasshi，1983，84(1)：63-73.

[7]YOSHIBA M，LNOUE K，SEKIYAMA K，et al．Favorable effect of new artificial liver support on survival of patients with fulminant hepatic failure[J]．Artif Organs，1996，20(11)：1169-1172.

(本文編輯：范基農(nóng))

參加《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)》“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)”繼續(xù)教育回執(zhí)(復(fù)印有效)