胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果及安全性

李守付

(阜陽市人民醫(yī)院，安徽阜陽236000)

摘要：目的評價胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果及安全性。方法選取胃十二指腸潰瘍穿孔患者93例，術(shù)中隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(EEN組)46例、全胃腸外營養(yǎng)組(TPN組)47例。EEN組術(shù)后24 h即通過鼻腸管給予配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行喂養(yǎng)，TPN組給予標(biāo)準(zhǔn)的全胃腸外營養(yǎng)。比較兩組并發(fā)癥(腹部切口感染、切口裂開、消化道瘺)發(fā)生率，生化指標(biāo)如血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白變化及體質(zhì)量的增減、膿毒血癥評分、住院時間。結(jié)果TPN組比EEN組體質(zhì)量明顯減輕，兩組血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白均減少，TPN組減少更明顯(P均<0.05)。膿毒血癥評分在兩組術(shù)后均有減少，但EEN組減少的幅度較大(P均<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。EEN組和TPN組平均住院時間分別為9.8、13.9 d，兩組比較，P<0.05。結(jié)論 胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)效果較好，且較為安全。

關(guān)鍵詞：胃十二指腸潰瘍穿孔；腸內(nèi)營養(yǎng)；胃腸外營養(yǎng)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.019

中圖分類號：R656.62文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-06-10)

營養(yǎng)不良在外科住院患者中普遍存在[1]，營養(yǎng)不良及組織的消耗和器官功能受損有關(guān)，這導(dǎo)致發(fā)病率的增加和住院時間的延長[2]。術(shù)后營養(yǎng)對切口的愈合和患者的恢復(fù)非常重要。胃腸道急診手術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)受損，而基礎(chǔ)代謝率升高[3]。部分報道已強(qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)營養(yǎng)必須在手術(shù)復(fù)蘇后盡早開始[4]，因腸內(nèi)營養(yǎng)的免疫調(diào)節(jié)作用將有助于恢復(fù)[5]。然而，經(jīng)歷胃腸道急診手術(shù)的患者腸壁缺血水腫，是術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險狀態(tài)，較少實行腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。2012年8月～2014年7月，我們對伴有營養(yǎng)不良的胃十二指腸潰瘍穿孔患者經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，探討其效果及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料胃十二指腸潰瘍穿孔患者93例，男55例、女38例，年齡(65.5±12.5)歲。均有嚴(yán)重的腹膜炎和膿毒血癥。穿孔部位：胃45例，十二指腸48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃十二指腸腫瘤穿孔者；②胃十二指腸巨大潰瘍行胃大部切除者；③存在癡呆、糖尿病者；④存在肝功能衰竭、腎功能衰竭、心功能衰竭、肺功能衰竭等臟器衰竭者；⑤存在嚴(yán)重休克者。將93例患者隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(EEN組)46例、全胃腸外營養(yǎng)組(TPN組)47例，兩組一般資料具有可比性。

1.2治療方法兩組均行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。徹底沖洗腹腔，胃穿孔患者行穿孔切緣病理化驗，結(jié)果均為潰瘍。EEN組術(shù)中最后將鼻腸管經(jīng)鼻途徑放置到空腸，并放置胃管進(jìn)行減壓。術(shù)后TPN組給予標(biāo)準(zhǔn)的全胃腸外營養(yǎng)，患者肛門排氣后，考慮到穿孔修補(bǔ)處的愈合，術(shù)后5 d再給予口服營養(yǎng)。EEN組術(shù)后24 h即通過鼻腸管給予配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行喂養(yǎng)。按18～20 kcal/(kg·d)的起始能量支持和25～30 kcal/(kg·d)維持能量支持進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者口服進(jìn)食量進(jìn)行調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)①營養(yǎng)狀況：術(shù)后第1、3、7天分別測量患者的體質(zhì)量，并于第1天及第7天檢測血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白。②并發(fā)癥：相關(guān)并發(fā)癥包括腹瀉、腹痛、嘔吐，切口并發(fā)癥包括切口感染、切口裂開，肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、胸腔積液，其他嚴(yán)重并發(fā)癥證據(jù)消化道瘺、敗血癥等。③膿毒血癥評分：術(shù)后第1、7天分別進(jìn)行膿毒血癥評分。

2結(jié)果

兩組體質(zhì)量均減輕，第1～3天EEN組、TPN組體質(zhì)量平均減輕0.8、1.3 kg，第3～7天體質(zhì)量平均減輕2.4、3.5 kg，兩組比較，P均<0.05。兩組血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、膿毒血癥評分比較見表1。EEN組切口感染7例、切口裂開1例，腹痛7例，腹瀉8例，嘔吐5例，消化道瘺1例，敗血癥0例，肺部并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為76.1%，TPN組分別為11、2、6、3、1、2、1、11例，78.7%，兩組比較，P>0.05。EEN組、TPN組住院時間分別為(9.8±3.9)、(13.9±5.2)d，兩組比較，P<0.05。

表1　 兩組血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白

注：與TPN組比較，*P<0.05。

3討論

胃十二指腸潰瘍穿孔所致的腹膜炎是一種常見的膿毒血癥狀態(tài)，十二指腸是較常見的穿孔部位，胃穿孔相對較少。據(jù)報道，胃腸穿孔的病死率為18%～20%，并發(fā)癥發(fā)生率為66%[7，8]。最常見的并發(fā)癥為切口感染。因為在穿孔之前患者多有慢性潰瘍，整體營養(yǎng)狀況較差。穿孔時大量的胃液腸液流入到腹腔，細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致以高代謝率、低蛋白綜合征、高分解代謝為特征的應(yīng)激反應(yīng)。全身的蛋白合成減少和分解代謝增加導(dǎo)致了蛋白質(zhì)的丟失，增加了敗血癥并發(fā)癥的風(fēng)險。急性蛋白營養(yǎng)失調(diào)對體液免疫和細(xì)胞免疫均產(chǎn)生不利影響。蛋白的分解代謝在很大程度上是必需的，但蛋白質(zhì)合成隨酶底物的增加而增加，在這個時期提供足夠蛋白質(zhì)能減少氮的丟失。

傳統(tǒng)的實踐是直到腸功能恢復(fù)，才開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在這個階段，如出現(xiàn)并發(fā)癥，口服攝入營養(yǎng)將不可能，于是開始TPN。在理論上，這種實踐不能影響蛋白的急性丟失和多臟器功能不全的發(fā)展，提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)能降低敗血癥并發(fā)癥的發(fā)生率。Osland等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后小腸的蠕動功能和吸收能力仍然保存，這促使人們開始探索早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性。當(dāng)然，仍有部分學(xué)者懷疑在穿孔性腹膜炎患者的小腸活力。Singh等[10]在術(shù)后12 h通過空腸造口緩慢滴入溶于水的造影劑，在透視下發(fā)現(xiàn)活躍的小腸蠕動和將造影劑向遠(yuǎn)端推送的現(xiàn)象，支持腸功能的早期恢復(fù)觀點。

腸道是患者與外界環(huán)境間主要的接觸點，在應(yīng)激性患者其代謝和免疫功能被激活。腸腔內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)對腸黏膜的新陳代謝和保持其完整性非常重要。動物實驗說明TPN導(dǎo)致了腸絨毛高度、腸黏膜重量和包含的DNA、RNA、蛋白質(zhì)均減少，雙糖酶活性改變，可致細(xì)菌通過腸壁移位到血液循環(huán)，反過來刺激細(xì)胞因子的釋放，從而導(dǎo)致敗血癥患者的高代謝反應(yīng)。EEN也許可阻止這些過程。

諸多腹部大手術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的研究表明，患者能很好的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，且能減少敗血癥的發(fā)生。在胃疾病進(jìn)行腹部手術(shù)后經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者能很好耐受管道和腸道的刺激[11]。腹膜炎患者能很好耐受經(jīng)鼻空腸管提供300～1000 mL/d的腸內(nèi)營養(yǎng)液。本研究患者能很好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，部分患者在開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時出現(xiàn)腹脹和腹部痙攣性疼痛，停止輸注后6～12 h再次開始輸注。腸道不能耐受的兩個主要因素是腹腔手術(shù)并發(fā)癥和低蛋白血癥(<30 g/L)。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)的一個積極影響是減少蛋白質(zhì)作為能量進(jìn)行分解[12]。這一影響已被歸因于EEN可能的免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)腸道的再生與恢復(fù)。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)使EEN組比TPN組獲得更多的蛋白質(zhì)和熱能攝入，術(shù)后體質(zhì)量的變化是評價營養(yǎng)攝入情況較好的參數(shù)，營養(yǎng)狀態(tài)的評價顯示患者在術(shù)后立即會出現(xiàn)體質(zhì)量減輕，然而，EEN組比TPN組平均體質(zhì)量減輕少。我們研究發(fā)現(xiàn)切口感染和切口裂開在TPN組發(fā)生率高于EEN組，可能與患者的營養(yǎng)攝入量較少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組感染發(fā)生率均較高,然而，EEN組比TPN組敗血癥的發(fā)生率明顯降低,且經(jīng)過營養(yǎng)支持，EEN組的膿毒血癥評分降低幅度大于TPN組。與研究結(jié)果相近[13]。關(guān)于急診術(shù)后的肺部并發(fā)癥，在上消化道手術(shù)后接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者其發(fā)生率低于普通患者。特別是肺部感染發(fā)生率明顯較低。Lee等[14]研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)和肺炎及其他敗血癥的發(fā)生率減低，相關(guān)肺部并發(fā)癥在EEN組較低。和以前的研究相似，我們的研究發(fā)現(xiàn)，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率在EEN組發(fā)生率較低，其中胸腔積液在TPN組較多，考慮可能與能量供應(yīng)差，導(dǎo)致低蛋白血癥有關(guān)。

綜上所述，除嚴(yán)重休克和不能耐受的患者，胃十二指腸潰瘍穿孔患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)效果較好，且較為安全。

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