胃食管反流病射頻治療中右美托咪啶、舒芬太尼、依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用的麻醉效果

李冠華，王維，馬濤，張灝，隋波

(第二炮兵總醫(yī)院，北京100088)

摘要：目的觀察右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼、依托咪酯用于胃食管反流病微量射頻術(shù)麻醉中的效果。方法行內(nèi)鏡下微量射頻治療的胃食管反流病患者80例，隨機(jī)分為A、B組。A組采用右美托咪啶+依托咪酯+舒芬太尼麻醉；B組采用咪達(dá)唑侖+依托咪酯+舒芬太尼麻醉。記錄給藥前(T0)、給藥后(T1)、胃鏡檢查開(kāi)始(T2)、射頻治療開(kāi)始(T3)、射頻治療5 min(T4)、10 min(T5)及治療結(jié)束(T6)時(shí)患者的SBP、DBP、HR、SpO2、RR。觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、操作反應(yīng)、藥物追加情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果與T0相比，兩組給藥后HR、SpO2、SBP、DBP、RR均有下降(P均<0.05)；A組T2、T3時(shí)DBP及T2~T6時(shí)HR低于B組，T3、T4時(shí)SpO2高于B組(P均<0.05)。A組操作反應(yīng)少于B組，且治療中藥物追加減少(P均<0.05)。A組肌顫、SpO2下降、呼吸幅度大影響操作、哮喘等不良反應(yīng)發(fā)生情況少于B組(P均<0.05)，其中B組1例因哮喘發(fā)作終止治療。A組心率降低發(fā)生情況多于B組，給予小劑量阿托品后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 胃食管反流病微量射頻術(shù)中使用右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼、依托咪酯麻醉效果較好，麻醉不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：胃食管反流病；微量射頻術(shù)；麻醉；右美托咪啶；舒芬太尼；依托咪酯

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.025

中圖分類(lèi)號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-06-29)

胃食管反流病發(fā)病率逐年提高，其相關(guān)癥狀如燒心、反流等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，該病治療方法主要有藥物治療、內(nèi)鏡下射頻治療和手術(shù)治療[1]。以往射頻治療麻醉多采用異丙酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼靜脈麻醉[2]，但有部分患者麻醉效果不佳，并出現(xiàn)SpO2下降、呼吸幅度大影響治療、注射痛等不良事件。2014年1~12月，我們對(duì)行微量射頻術(shù)治療的胃食管反流病患者采用右美托咪啶聯(lián)合依托咪酯、舒芬太尼麻醉，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

通信作者：隋波

1資料與方法

1.1臨床資料擬行內(nèi)鏡下微量射頻術(shù)的胃食管反流病患者80例，男44例、女36例，年齡41~60歲，ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)，BMI 20~28 kg/m2。所有患者均無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全和出凝血功能障礙，無(wú)藥物過(guò)敏、藥物濫用史，近期無(wú)呼吸道感染和哮喘發(fā)作。隨機(jī)分為A、B組，各40例。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，給予地塞米松10 mg、東莨菪堿0.3 mg?；颊呷∽髠?cè)臥位，監(jiān)測(cè)HR、SpO2、SBP、DBP、RR等。A組于10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪啶0.8 μg/kg后以0.6~0.8 μg/(kg·h)維持，B組給予等容量生理鹽水，期間兩組均靜滴舒芬太尼10~15 μg。10 min后A組緩慢靜推依托咪酯0.1~0.15 mg/kg，B組靜推咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.1~0.2 mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失，置入胃鏡。如手術(shù)過(guò)程中患者出現(xiàn)操作反應(yīng)則追加依托咪酯4 mg/次。于手術(shù)結(jié)束前15 min停止右美托咪啶和生理鹽水泵入。術(shù)中如血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%則給予麻黃堿10 mg；如心率低于55次/min給予阿托品0.2 mg；如出現(xiàn)氧飽和度下降，則托下頜、增大氧流量，無(wú)效則退出胃鏡，面罩加壓給氧，嚴(yán)重者可行氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室觀察，待患者意識(shí)清醒、無(wú)頭暈及惡心、生命體征平穩(wěn)后，由家人陪同離開(kāi)手術(shù)室。

1.3觀察方法記錄患者給藥前(T0)、給藥后(T1)、胃鏡檢查開(kāi)始(T2)、射頻治療開(kāi)始(T3)、射頻治療5 min(T4)、10 min(T5)及治療結(jié)束(T6)時(shí)的SBP、DBP、HR、SpO2、RR；記錄手術(shù)時(shí)間、患者完全清醒時(shí)間、追加藥物情況，觀察操作反應(yīng)及不良反應(yīng)發(fā)生情況(如流淚、嗆咳、肢體活動(dòng)、血壓波動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、注射痛、肌顫、哮喘發(fā)作等)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，兩兩比較用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、SpO2、SBP、DBP、RR比較與T0時(shí)比較，兩組給藥后HR、SpO2、SBP、DBP、RR均有下降(P均<0.05)；A組T2、T3時(shí)DBP及T2~T6時(shí)HR低于B組，T3、T4時(shí)SpO2高于B組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、SpO 2、SBP、DBP、RR比較( ± s)

表1　兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、SpO 2、SBP、DBP、RR比較( ± s)

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)RR(次/min)A組 T0136.2±11.481.7±7.685.4±10.498.8±0.917.6±2.5 T1110.2±9.4*70.4±6.9*68.4±8.5*96.3±1.6*15.2±3.3* T2114.6±10.5*72.3±7.5*#70.4±8.7*#98.3±1.1*16.1±3.6* T3108.5±8.6*68.5±6.7*#67.3±6.8*#99.1±0.6#15.8±3.1* T4112.3±9.2*67.8±7.1*67.4±7.3*#99.0±0.7#16.1±3.3* T5115.7±10.2*68.1±8.4*68.2±7.6*#99.3±0.4*16.3±3.0* T6116.3±11.1*70.2±8.6*70.5±8.3*#99.2±0.5*17.2±2.8B組 T0137.3±10.780.5±8.082.7±9.699.1±0.718.4±2.6 T1108.7±10.3*72.8±7.7*73.3±9.9*95.7±2.1*15.0±2.8* T2117.8±12.4*74.3±9.2*79.6±10.198.4±1.2*15.8±2.4* T3109.2±9.4*69.1±8.4*72.8±8.1*97.9±1.0*16.1±2.6* T4112.7±10.5*69.8±6.4*74.5±8.8*98.4±1.4*15.2±2.8* T5111.8±9.8*66.8±9.5*77.3±9.2*99.1±0.616.1±3.1* T6119.5±10.7*72.4±8.7*79.4±8.6*99.3±0.517.3±2.4*

注：與同組T0時(shí)相比，*P<0.05，與B組同時(shí)點(diǎn)相比，#P<0.05。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、操作反應(yīng)及追加藥物情況比較A組手術(shù)時(shí)間為(42.6±8.7)min、清醒時(shí)間為(3.0±0.9)min，B組分別為(43.2±9.1)、(2.7±1.2)min，兩組相比，P均<0.05。A組操作中發(fā)生流淚0例、嗆咳0例、肢體活動(dòng)1例，追加藥物16例，共追加21次；B組分別為0、4、6、40例和152次；A 組操作反應(yīng)少于B組，且治療中藥物追加減少(P均<0.05)。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較A組肌顫、SpO2下降、呼吸幅度大影響操作、哮喘等不良反應(yīng)發(fā)生情況少于B組(P均<0.05)，其中B組1例因哮喘發(fā)作終止治療。A組心率降低發(fā)生情況多于B組，均不嚴(yán)重，給予小劑量阿托品后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。

表2　兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

注：與B組相比，*P<0.05。

3討論

內(nèi)鏡下射頻術(shù)治療胃食管反流病的機(jī)制是射頻熱能促進(jìn)下食管括約肌膠原組織增生，使括約肌增厚、壓力增加，破壞胃賁門(mén)壁中的迷走神經(jīng)，減少一過(guò)性下食管括約肌松弛的發(fā)生，減輕食管外癥狀[3，4]。射頻術(shù)全過(guò)程共治療6個(gè)平面、14次、56個(gè)點(diǎn)，每次治療持續(xù)60 s，手術(shù)時(shí)間約40 min[5]。治療過(guò)程中設(shè)定射頻能量溫度85 ℃，同時(shí)用滅菌注射用水降低黏膜表面溫度(不超過(guò)45 ℃)。與普通內(nèi)鏡檢查相比，射頻治療需多次置入胃鏡和射頻導(dǎo)管，操作時(shí)間較長(zhǎng)、刺激大、消化道分泌物多，分泌物或胃內(nèi)沖水極易引起反流、誤吸甚至誘發(fā)哮喘發(fā)作。另外，射頻治療過(guò)程中根據(jù)胃鏡測(cè)量結(jié)果定位治療平面，如患者呼吸幅度過(guò)大可影響定位準(zhǔn)確性，影響治療效果。因此，內(nèi)鏡下射頻術(shù)對(duì)麻醉要求較高，除保證患者生命體征平穩(wěn)、保證麻醉效果外，還需要防止反流、誤吸、缺氧的發(fā)生。我們以往采用異丙酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼靜脈麻醉[2]，麻醉效果基本滿意，但仍有一些不良反應(yīng)，以注射痛、呼吸抑制、呼吸幅度過(guò)大、肢體活動(dòng)等最為常見(jiàn)，個(gè)別患者體動(dòng)明顯或術(shù)中哮喘發(fā)作需臨時(shí)終止治療。研究[6]表明，依托咪酯對(duì)血管基本無(wú)刺激，對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微；舒芬太尼作用長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛強(qiáng)，與孤束核和第9、10對(duì)腦神經(jīng)阿片受體結(jié)合可有效抑制內(nèi)鏡置入引起的咽喉部刺激反應(yīng)[7]。聯(lián)合使用依托咪酯和舒芬太尼避免了注射痛，且患者呼吸循環(huán)更為穩(wěn)定[8，9]，氧飽和度下降較少，然而，患者仍可出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)等操作反應(yīng)以及呼吸幅度過(guò)大和肌顫等。經(jīng)過(guò)改進(jìn)后，我們使用右美托咪啶、依托咪酯、舒芬太尼麻醉效果更加滿意。右美托咪啶鎮(zhèn)靜作用與咪達(dá)唑侖不同，作用時(shí)間短且程度易于調(diào)節(jié)，能引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠，即“清醒鎮(zhèn)靜”[10，11]；對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，還有減少麻醉藥用量、抑制依托咪酯引起的肌顫等優(yōu)點(diǎn)[12，13]。右美托咪啶的呼吸抑制作用主要表現(xiàn)為輕微降低靜息每分通氣量，但程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于阿片類(lèi)、異丙酚及咪達(dá)唑侖，且與阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制無(wú)協(xié)同作用[14，15]。此外，使用右美托咪啶持續(xù)泵入后，藥物追加次數(shù)減少，僅年輕男性患者需要追加1~2次，大大降低了麻醉醫(yī)生工作強(qiáng)度[16]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中DBP、HR、SpO2較B組更為平穩(wěn)，A組操作反應(yīng)少于B組，且治療中藥物追加減少，麻醉不良反應(yīng)少于B組，雖然有個(gè)別心率降低發(fā)生，但給予小劑量阿托品后均可好轉(zhuǎn)。

綜上所述，胃食管反流病微量射頻治療中應(yīng)用右美托咪啶+依托咪酯+舒芬太尼麻醉效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖+依托咪酯+舒芬太尼，能夠更好地滿足手術(shù)需求。

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