短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎骨折療效觀察

陳曉雪1,2，薛鋒1,2

(1上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海201499；2上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院)

摘要：目的觀察短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎骨折的療效。方法胸腰椎骨折患者103例，對(duì)照組47例予以短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組56例在對(duì)照組術(shù)式基礎(chǔ)上采用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和脊髓功能優(yōu)良率。末次隨訪時(shí)進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)腰背部疼痛情況。比較兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)椎管侵占率、Cobb角、傷椎前緣高度比值。結(jié)果術(shù)后隨訪24~48個(gè)月，觀察組脊髓功能優(yōu)良率(67.86%)高于對(duì)照組(42.22%)，P<0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及術(shù)后VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后椎管侵占率和Cobb角均低于術(shù)前，傷椎前緣高度比值高于術(shù)前(P均<0.01)；觀察組術(shù)后椎管侵占率和Cobb角低于對(duì)照組，傷椎前緣高度比值高于對(duì)照組(P均<0.01)。結(jié)論 短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折療效較好。

關(guān)鍵詞：胸椎骨折；腰椎骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；椎弓根釘；植骨療法

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.015

中圖分類號(hào)：R683.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-07-12)

收稿日期：(2015-06-29)

胸腰椎骨折是脊柱骨折中穩(wěn)定性最差的類型，多數(shù)患者的前柱、中柱和后柱均有不同程度破壞。臨床治療的主要目的是重建胸腰椎解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。目前，椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)已經(jīng)成為胸腰椎骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。由于胸腰椎主要為松質(zhì)骨，術(shù)后容易發(fā)生椎弓根釘松動(dòng)、斷釘和椎體高度丟失等并發(fā)癥。2009年1月~2012年12月，我們采用短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料胸腰椎骨折患者103例，均行X線片和CT檢查明確診斷。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(56例)和對(duì)照組(47例)。觀察組男31例、女25例；年齡(46.9±9.3)歲；致傷原因?yàn)檐嚨渹?2例、墜落傷15例、砸傷9例；受傷到手術(shù)時(shí)間(3.2±1.2)d；損傷節(jié)段T119例、T1223例、L111例、L29例、L34例；根據(jù)Frankel標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)A級(jí)9例、B級(jí)11例、C級(jí)13例、D級(jí)12例、E級(jí)11例；骨折分型為爆裂傷23例、壓縮性骨折19例、骨折合并脫位14例。對(duì)照組中，男27例、女20例；年齡(47.1±8.7)歲；致傷原因?yàn)檐嚨渹?7例、墜落傷12例、砸傷8例；受傷到手術(shù)時(shí)間(3.2±1.3)d；損傷節(jié)段T118例、T1220例、L18例、L27例、L34例；根據(jù)Frankel標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)A級(jí)7例、B級(jí)10例、C級(jí)11例、D級(jí)9例、E級(jí)10例；骨折分型為爆裂傷19例、壓縮性骨折16例、骨折合并脫位12例。兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、損傷原因和骨折節(jié)段等資料具有可比性。

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1.2手術(shù)方法對(duì)照組予以短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組術(shù)式的基礎(chǔ)上予以經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨。手術(shù)采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)微屈，取背部骨折投射部位正中切口，緊貼棘突切開骨膜和腰背筋膜，用牽開器牽開骶棘肌，充分暴露傷椎及其上下鄰椎椎板；復(fù)位移位椎體，恢復(fù)椎體的高度和彎曲度后，在C形臂X線機(jī)透視下，置入適當(dāng)長度的椎弓根螺釘，分別在傷椎上一椎體和下一椎體固定；根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，用刮匙在傷椎椎體內(nèi)向終板塌陷側(cè)推擠復(fù)位終板并制造植骨空間，將自體骨粒(取自所咬除的棘突)經(jīng)傷椎椎弓根通道植入傷椎椎體內(nèi)；置入椎弓根螺釘，同時(shí)將整個(gè)椎弓根固定系統(tǒng)根據(jù)脊柱的生理彎曲予以固定，并行關(guān)節(jié)突、橫突和椎板植骨；沖洗手術(shù)野，常規(guī)放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，無菌輔料包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素2~3 d，術(shù)后24 h根據(jù)引流液量及性質(zhì)考慮拔除引流管。患者臥床2周后，根據(jù)恢復(fù)情況，逐漸拄拐下床活動(dòng)，每月復(fù)查骨折部位X線片，待植骨融合后，改為6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3觀察方法記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間。末次隨訪時(shí)對(duì)脊髓功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：神經(jīng)根癥狀和體征完全消失或脊髓壓迫癥狀不影響正常行走為1級(jí)；行走困難較小，對(duì)正常生活基本不造成影響為2級(jí)；行走困難但不需要輔助，部分日常生活需要他人幫助為3級(jí)；行走需要幫助為4級(jí)；喪失行走能力為5級(jí)；以(1級(jí)+2級(jí)例數(shù))/總病例數(shù)×100%計(jì)算優(yōu)良率。分別于術(shù)前和末次隨訪時(shí)測算兩組椎管侵占率(椎管面積縮小的百分比)、傷椎前緣高度比值(傷椎前緣高度與相鄰正常椎體高度之比)、Cobb角(傷椎相鄰上位椎體的上緣垂線與傷椎相鄰下位椎體下緣垂線的夾角)。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)腰背部疼痛情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、

住院時(shí)間比較( ± s)

表1　 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)住院時(shí)間(d)觀察組5684.8±7.8242.98±17.43235.83±27.3215.3±5.4對(duì)照組4783.0±6.4238.27±15.82241.26±23.9216.3±6.3

2.2兩組療效比較觀察組脊髓功能分級(jí)1級(jí)12例、2級(jí)26例、3級(jí)12例、4級(jí)4例、5級(jí)2例，優(yōu)良率為67.86%；對(duì)照組分別為7、12、13、9、4例和42.22%。觀察組脊髓功能優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后VAS及手術(shù)前后椎管侵占率、Cobb角、傷椎前緣高度比值比較觀察組術(shù)后VAS為(4.72±0.57)分，對(duì)照組為(4.83±0.62)分，兩組相比，P>0.05。兩組術(shù)后椎管侵占率和Cobb角低于術(shù)前，術(shù)后傷椎前緣高度高于術(shù)前(P均<0.01)；觀察組術(shù)后椎管侵占率和Cobb角低于對(duì)照組，傷椎前緣高度比值高于對(duì)照組(P均<0.01)。詳見表2。

表2　 兩組手術(shù)前后椎管侵占率、Cobb角

及傷椎前緣高度比值比較( ± s)

表2　 兩組手術(shù)前后椎管侵占率、Cobb角

組別n椎管侵占率(%)Cobb角傷椎前緣高度比值觀察組56 術(shù)前29.33±7.3222.76°±2.83°0.512±0.078 術(shù)后10.26±2.29*7.93°±1.27°*0.955±0.129*對(duì)照組47 術(shù)前28.97±6.8322.37°±2.72°0.507±0.082 術(shù)后14.93±3.19*#10.81°±1.82°*#0.879±0.104

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.01；與觀察組術(shù)后相比，#P<0.01。

2.4并發(fā)癥情況兩組術(shù)后隨訪24~48個(gè)月，傷口均一期愈合，無感染、神經(jīng)癥狀加重等情況，未出現(xiàn)內(nèi)固定折斷、松動(dòng)和鏈接棒折斷等情況。

3討論

生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脊柱直立狀態(tài)下前柱承受80%左右的軸向壓力，前中柱損傷后的結(jié)構(gòu)重建尤為重要，是恢復(fù)脊柱承重能力和穩(wěn)定性的關(guān)鍵[2，3]。椎體發(fā)生壓縮性骨折后，骨量大量丟失，傷椎存留的間隙往往是骨折愈合緩慢甚至延遲愈合的原因，可導(dǎo)致內(nèi)固定物承載壓力變大，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)，椎體高度丟失和局部后凸等并發(fā)癥，出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和椎管再狹窄。故脊柱骨折愈合、骨質(zhì)強(qiáng)度和脊柱高度恢復(fù)對(duì)維持脊椎穩(wěn)定性具有同等重要的作用[4]。本研究中觀察組在內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上施行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，可填充骨量丟失形成的間隙，使前中柱椎體內(nèi)填入足夠骨量，維持傷椎高度，增強(qiáng)椎體承載能力，有助于防止內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂，有利于傷椎重建，恢復(fù)脊柱功能[5~9]。然而，也有學(xué)者[10]認(rèn)為植骨與否對(duì)脊椎骨折內(nèi)固定術(shù)的療效無明顯影響，可能與植骨量不足、填充不確切和嵌入椎間盤內(nèi)的組織未完全清除有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組脊髓功能分級(jí)優(yōu)良率高于對(duì)照組；兩組術(shù)后椎管侵占率和Cobb角均低于術(shù)前，傷椎前緣高度比值高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后椎管侵占率和Cobb角低于對(duì)照組，傷椎前緣高度比值高于對(duì)照組。雖然兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和術(shù)后VAS方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后長期隨訪結(jié)果仍提示短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨在脊髓功能、椎管侵占率、Cobb角和傷椎前緣高度比值方面更具優(yōu)勢(shì)。

我們體會(huì)，短節(jié)椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[9，11~16]：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其適應(yīng)證主要包括椎體壓縮超過1/3，壓縮性骨折、椎體高度丟失量超過50%，有碎骨片刺入椎管內(nèi)，合并小關(guān)節(jié)交鎖或脊髓損傷，骨折存在多軸向不穩(wěn)定；②椎體壓縮性骨折固定一般采用短釘，可防止椎弓根釘過長進(jìn)入椎間隙；③固定棒應(yīng)位于螺釘內(nèi)側(cè)，為經(jīng)椎弓根植骨提供足夠的空間；④對(duì)于椎體后壁骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷的患者，骨皮質(zhì)常突向椎管，采用“L”型推頂器探查，將骨塊向椎外頂壓，同時(shí)為避免再次損傷脊髓神經(jīng)，應(yīng)先切除椎板減壓后再行椎管復(fù)位；⑤植骨時(shí)，骨量要足夠，應(yīng)少量多次置入，并及時(shí)撬撥、復(fù)位塌陷的終板；⑥置入螺釘時(shí)需適當(dāng)調(diào)整方向，在保證螺釘位于椎弓根和椎體內(nèi)的前提下，上螺釘應(yīng)適當(dāng)向上傾斜，下螺釘適當(dāng)向下傾斜，有助于減小螺的釘剪切力；⑦術(shù)后功能鍛煉非常重要，術(shù)后2周開始利用胸腰段支架進(jìn)行活動(dòng)，1個(gè)月后開始進(jìn)行躬腰鍛煉，同時(shí)應(yīng)防止鍛煉過度。

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