陳剛，黃耀，朱奎陽(yáng)，湯遠(yuǎn)銀，徐升舉江蘇省宿遷市泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223700

腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺防治措施改進(jìn)分析

陳剛，黃耀，朱奎陽(yáng)，湯遠(yuǎn)銀，徐升舉
江蘇省宿遷市泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223700

目的探討腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的形成原因和防治措施。方法整群選取該院2012年1月—2015年7月期間使用腹腔鏡行中低位直腸癌保肛術(shù)的患者52例，回顧分析使用腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)，術(shù)中采取吻合口旁放置雙套管，以及部分高齡患者末端回腸預(yù)防性外置及放置肛管減壓管的臨床資料。結(jié)果該組52例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon），術(shù)后有2例出現(xiàn)吻合口瘺表現(xiàn)，3例在術(shù)后第2天出現(xiàn)腹腔引流液膿性渾濁，1例在術(shù)后第6天出現(xiàn)腹腔引流液膿性渾濁，伴發(fā)熱，下腹痛伴腹脹，有腹膜炎表現(xiàn)。結(jié)論應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)使得低位直腸癌保肛手術(shù)操作簡(jiǎn)便、縮短手術(shù)時(shí)間、吻合可靠。發(fā)生吻合口瘺原因復(fù)雜，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作，加強(qiáng)術(shù)后管理是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。雙套管持續(xù)沖洗引流在預(yù)防及治療吻合口瘺作用明顯，操作方便。

直腸癌；保肛手術(shù)；吻合口瘺；雙套管

我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病特點(diǎn)是直腸癌所占比例高，約為60%；而其中中低位直腸癌占60%~75%[1]。直腸癌保肛手術(shù)后，吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后發(fā)生率為5%~19.2%[2-3]。發(fā)生吻合口瘺將嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)及后續(xù)治療。因此預(yù)防及有效的處理吻合口瘺具有重要意義。整群選取該院2012年1月—2015年7月期間使用腹腔鏡行中低位直腸癌保肛術(shù)52例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，以探討吻合口瘺防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組男34例，女18例，年齡42～84歲，平均（60.0± 7.4）歲。結(jié)合術(shù)前肛門指診和影像學(xué)檢查及術(shù)中探查，直腸腫瘤下緣距肛門的距離均≤10 cm。其中7.1～10 cm者25例，5～7.0 cm者27例。均行腹腔鏡下中低位直腸癌根治術(shù)（Dixon）。病理結(jié)果：高分化腺癌12例、中分化腺癌25例、低分化腺癌15例；臨床分期（UICC提出的TNM分期法）[4]：Ⅰ期 12例；Ⅱ期13例；Ⅲ期27例。吻合后吻合環(huán)距肛緣的距離：＞3 cm24例；＞5 cm28例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中腹腔鏡探查無(wú)明顯廣泛轉(zhuǎn)移后，沿左側(cè)腹膜與乙狀結(jié)腸系膜融合處（黃白交界處）分離，進(jìn)入Toldt間隙，保護(hù)好輸尿管及生殖血管。松解乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸。將腸系膜下動(dòng)脈根部周圍脂肪淋巴組織清除，鎖扣夾夾閉腸系膜下動(dòng)、靜脈根部。按TME手術(shù)操作原則采用超聲刀，在盆筋膜壁層和臟層之間的骶前間隙中銳性解剖、分離和清除髂血管旁及盆側(cè)壁淋巴和脂肪組織，直至腫瘤下約4～5 cm，于腫瘤遠(yuǎn)端約3 cm預(yù)定吻合處裸化腸管[5]。注意盆腔神經(jīng)的保護(hù)。一次性線型或弧型切割閉合器閉合直腸遠(yuǎn)切端，切除荷瘤直腸。處理乙狀結(jié)腸系膜及血管。下腹部5~6 cm切口，進(jìn)腹，保護(hù)切口，牽出游離腸管，距腫瘤近端10 cm，斷開(kāi)腸管。結(jié)腸殘端放置29 mm管狀吻合器底座并固定。重建氣腹，行結(jié)腸與直腸殘端行端端吻合。檢查吻合器內(nèi)切割圈并送病檢。吻合口兩側(cè)所謂“狗耳朵”[6]處3-0可吸收線加強(qiáng)縫合。術(shù)中于吻合前用加入200 mL稀碘伏及生理鹽水沖洗殘留遠(yuǎn)端直腸腔[7]。吻合完成后直腸腔注入空氣檢查有無(wú)漏氣情況。并于骶前間隙吻合口后方放置雙套管[8]，經(jīng)右下腹12 mm鞘卡戳口處引出，接持續(xù)沖洗負(fù)壓引流。手術(shù)結(jié)束時(shí)用蒸餾水或溫生理鹽水沖洗盆腔。如果患者高齡、吻合口不滿意的加做末端回腸預(yù)防性外置（造口暫不打開(kāi)），及肛管減壓。外置末端回腸予以軟管（如吸痰管）支撐，保證腸管不回縮也不要脫出腹腔外太多。外置回腸與周圍組織不固定。術(shù)后6 d左右如無(wú)明顯吻合口瘺表現(xiàn)，拔除軟管，還納腸管于腹腔。局麻縫合切口。如果發(fā)生吻合口瘺，可及時(shí)打開(kāi)造口。

1.2.2 具體的吻合口瘺的預(yù)防及處理方法為 ①開(kāi)放預(yù)防性外置的末端回腸轉(zhuǎn)流糞便，加上禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素應(yīng)用；②橫結(jié)腸造口，如果無(wú)預(yù)防措施，經(jīng)過(guò)保守治療體征無(wú)改善，可行橫結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便；③對(duì)于瘺較局限，可先予以雙套管沖洗負(fù)壓沖洗引流，結(jié)合禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療、抗生素應(yīng)用，必要可加用生長(zhǎng)抑素抑制消化液；④對(duì)于吻合口不滿意的，術(shù)后即刻予以持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，可促進(jìn)吻合口愈合，減少瘺的發(fā)生；⑤預(yù)防性結(jié)腸造口：對(duì)年齡較大，體質(zhì)差，吻合口有張力，或因梗阻急診手術(shù)的患者，橫結(jié)腸造口可預(yù)防吻合口瘺發(fā)生。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察該組患者腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生情況及臨床表現(xiàn)，總結(jié)處理措施及效果。

2 結(jié)果

該組52例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon），術(shù)后有4例出現(xiàn)吻合口瘺表現(xiàn)，3例在術(shù)后第2天出現(xiàn)腹腔引流液膿性渾濁，1例在術(shù)后第6天出現(xiàn)腹腔引流液膿性渾濁，伴發(fā)熱，下腹痛伴腹脹，有腹膜炎表現(xiàn)。肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口瘺。4例均經(jīng)過(guò)雙腔引流管持續(xù)生理鹽水滴注沖洗負(fù)壓引流，同時(shí)全身抗炎、禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。2周后大便成型、沖洗液清亮，拔除引流管。

3 討論

對(duì)于中低位直腸癌的外科治療，保肛手術(shù)一直都是提高患者生活質(zhì)量的重要治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)成熟，以及超聲刀、一次性切割閉合器、吻合器等器械應(yīng)用，使得中低位直腸癌保肛手術(shù)方便易行、省時(shí)安全、可靠,提高了患者保肛率和生活質(zhì)量，對(duì)直腸癌外科治療起到了極大的推動(dòng)作用。但直腸癌保肛術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吻合口出血、吻合口瘺和吻合狹窄等并發(fā)癥。

該研究中，腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)后有4例出現(xiàn)吻合口瘺表現(xiàn)。3例在術(shù)后第2天出現(xiàn)腹腔引流液膿性渾濁。1例在術(shù)后第6天出現(xiàn)腹腔引流液膿性渾濁，有腹膜炎表現(xiàn)。經(jīng)雙腔引流管持續(xù)生理鹽水滴注沖洗負(fù)壓引流治療，已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。說(shuō)明雙套管持續(xù)沖洗引流在預(yù)防及治療吻合口瘺作用明顯，操作方便。研究報(bào)道顯示非手術(shù)治療效果要優(yōu)于手術(shù)治療效果，非手術(shù)治療的原則為通暢引流、控制感染、加強(qiáng)引流，多數(shù)吻合口瘺經(jīng)非手術(shù)治療后2~3周即可愈合。

綜上所述，應(yīng)當(dāng)對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，認(rèn)識(shí)到吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，采取多種措施預(yù)防和糾正術(shù)中及術(shù)后因素，一旦發(fā)生吻合口瘺需立即行引流處理，可最大限度地確保手術(shù)效果。

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Improvement of Prevention Measures for Anastomotic Leakage after Laparoscopic Anus-preserving Operation for Middle and Lower Rectal Cancer

CHEN Gang,HUANG Yao,ZHU Kui-yang,TANG Yuan-yin,XU Sheng-ju
Department of General Surgery,Siyang People's Hospital,Suqian,Jiangsu Province,Suqian,Jiangsu Province,223700 China

ObjectiveTo explore the causes of and prevention measures for anastomotic leakage after laparoscopic anuspreserving operation for middle and lower rectal cancer.Methods52 patients with middle and lower rectal cancer who underwent laparoscopic anus-preserving operation in our hospital from January 2012 to July 2015 were included,and their clinical data was retrospectively analyzed.During the laparoscopic anus-preserving operation,double-lumen cannula was put in anastomosis for the patients,while for the aged patients preventive external device was used in the terminal ileum and anal canal decompression was performed.ResultsOf all the 52 patients who underwent laparoscopic radical resection of rectal carcinoma(Dixon),2 showed anastomotic leakage postoperatively,3 showed purulent and turbid abdominal drainage fluid at postoperative 2 d,and 1 showed purulent and turbid abdominal drainage fluid complicated with fever,lower abdominal pain,abdominal distention and peritonitis.ConclusionLaparoscopic anus-preserving operation for lower rectal cancer is easy to operate,shorter in operation duration,and reliable in anastomosis effect.The key to prevent anastomotic leakage, the causes of which were complicated,is adequate preoperative preparation,intraoperative fine operation and good postoperative management.Double-lumen cannula persistent bathe and drainage is easy to operate and can produce evident effect in preventing anastomotic leakage.

Rectal cancer;Anal surgery;Anastomotic leakage;Double-lumen cannula

R735.3

A

1674-0742（2015）11（c）－0095-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.095

2015-08-28）

陳剛（1974-），男，江蘇泗陽(yáng)人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤治療、研究。