彭杰，指導(dǎo)：劉如秀

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053

劉如秀從臟腑論治失眠方法探析

彭杰，指導(dǎo)：劉如秀

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉如秀；失眠；臟腑辨證

失眠，中醫(yī)又稱“不寐”或“不得眠”，是以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣時(shí)易驚醒，甚至徹夜不眠為特征的病癥?！鹅`樞?大惑論》認(rèn)為：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹻盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄峨y經(jīng)?四十六難》認(rèn)為“氣血衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀”是“臥而不寐”主要病因?！吨T病源候論?大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩，而不得眠者，膽冷也。”

本院劉如秀主任醫(yī)師系國(guó)醫(yī)大師劉志明學(xué)術(shù)繼承人、第四批北京市老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)及科研工作30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)內(nèi)科及疑難雜癥的診治，對(duì)于神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征常見(jiàn)的失眠癥有自己的見(jiàn)解，并形成了一套獨(dú)具特色的理論和治療方法?，F(xiàn)將劉師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 從臟腑論治

1.1 脾虛化源不足，心神失養(yǎng)

《類證治裁?不寐論治》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！彼紤]勞倦，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則納少，生化之源不足。故血虛不能上奉于心，心失所養(yǎng)，心神不安，而成不寐。證見(jiàn)多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄白或滑膩，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)養(yǎng)心脾、益氣生血之法，方選歸脾湯加養(yǎng)心安神藥首烏藤、合歡花、柏子仁等。臨證可以黨參替人參，黃芪、白術(shù)、甘草量可加至20 g，重在健脾補(bǔ)氣生血，使脾旺則氣血生化有源。

1.2 腎精不足，陰陽(yáng)不交

《景岳全書(shū)·雜證謨?不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！狈A賦不足，房勞過(guò)度，久病之人，腎精耗傷，腎水不能上濟(jì)心火，致心陽(yáng)獨(dú)亢，陰血耗散，虛火擾神而不寐。證見(jiàn)心煩，心悸不安，頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口干少津，舌質(zhì)紅，苔少或無(wú)，脈象細(xì)數(shù)。治以滋陰降火、養(yǎng)心安神之法，使心腎相交，水升火降。方用天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減，意在滋陰養(yǎng)血、重鎮(zhèn)安神。劉師臨證多用平和之劑，鮮用燥烈之品，取“少火生氣，壯火食氣”之意。因朱砂有毒，故多用琥珀重鎮(zhèn)安神而代之，可酌加煅龍骨、煅牡蠣、磁石、龜甲等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品，用量一般在15～30 g，使陽(yáng)入于陰而寐。

1.3 心虛膽怯，神不內(nèi)守

心虛則神散，膽虛則少陽(yáng)之氣失于生發(fā)，決斷無(wú)權(quán)，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，擾動(dòng)神明，故見(jiàn)心神不安、不寐多夢(mèng)、易于驚恐和心悸。《證治要訣?不寐》云：“有痰在膽經(jīng)，神不守舍，亦令不寐?！弊C見(jiàn)不寐多夢(mèng)，易于驚醒，膽怯恐懼，心悸氣短，倦怠乏力，亦見(jiàn)于形體消瘦，面色?白，易疲勞，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象弦細(xì)，或弦弱。劉師多用安神定志之法，方用安神定志丸加酸棗仁。方中以黃芪代人參，用量一般在30 g左右，意在補(bǔ)氣；茯神、龍齒安神定志；茯苓健脾化痰；石菖蒲豁痰開(kāi)竅；酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝。全方共奏益氣養(yǎng)血、安神定志之功。

1.4 肝血不足，陰虛內(nèi)熱

肝血不足，魂不守舍，心失所養(yǎng)，則虛煩不得眠，心悸不安；血虧陰虛，易生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，亦不得眠?！秱?辨少陰病脈證并治》有“少陰病……心中煩，不得臥……”《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！敝赋隽烁窝蛔?、虛熱煩擾的不寐證。證見(jiàn)虛煩不眠，心悸不安，頭目眩暈，口干舌燥，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。劉師遵“若精血虛耗，兼痰氣內(nèi)蓄，而怔忡夜臥不安者，秘傳酸棗仁湯……”（《景岳全書(shū)?不寐》），治以養(yǎng)血安神、清熱除煩，方用酸棗仁湯加減。方中酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝以安神，用量15～30 g；茯苓、知母、川芎用量10～15 g。諸藥相配，一則養(yǎng)肝血以寧心神，一則清內(nèi)熱以除虛煩。凡證屬肝血不足、陰虛內(nèi)熱所致不寐，均可用之。

1.5 肝郁化火，擾動(dòng)心神

情志內(nèi)傷，惱怒傷肝，肝郁化火，肝火暴張，痰火上擾心神，則易怒而不寐。一般屬肝膽實(shí)火。證見(jiàn)躁怒、不寐、甚者徹夜不寐，胸脅悶痛，肝郁化火乘胃則口渴喜飲，火熱上擾則口苦、目赤、耳鳴，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)，甚者頭痛欲裂，徹夜不眠，大便秘結(jié)，或發(fā)為狂證。法用清肝瀉火以安神。劉師自擬安眠方：柴胡12 g，赤芍、白芍各12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，生地黃15 g，郁金10 g，首烏藤30 g，甘草9 g，酸棗仁15 g，炒三仙各12 g。方中柴胡疏肝膽之氣，當(dāng)歸、生地黃、赤芍、白芍養(yǎng)陰血而和肝，茯苓化痰寧心，酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神，煅龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，郁金開(kāi)郁化火，佐炒三仙以助運(yùn)化。劉師強(qiáng)調(diào)凡見(jiàn)肝經(jīng)實(shí)火而津液未傷嚴(yán)重者均可施用，但毋過(guò)劑。

1.6 脾胃失和，痰熱內(nèi)擾

飲食不節(jié)，脾胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，上擾心神，則不寐心煩，兼有口苦目眩；痰熱郁阻，氣機(jī)不暢，胃失和降，則見(jiàn)頭重、胸悶、嘔惡、噯氣。舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)，均為痰熱之象。若痰熱較盛，痰火擾神，可見(jiàn)徹夜不寐；甚者熱邪傷津，可見(jiàn)大便干結(jié)不通。法用清熱化痰、和胃安神。劉師常用黃連溫膽湯加瓜蔞、大黃、黃芩、沉香、焦三仙等。其中瓜蔞意在加強(qiáng)清熱滌痰之力；大黃蕩滌邪熱，開(kāi)痰火下行之路；黃芩專清上焦氣分之熱；沉香降逆下氣，即“治痰必先順氣”之理；因臨床不寐以中老年患者為多，故用焦三仙助運(yùn)化，消導(dǎo)和中以安神。

2 小結(jié)

劉師認(rèn)為，不寐病位主要在心，因“心主神明”，但與肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切：血之來(lái)源由水谷精微所化，上奉于心，則心有所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不已；化而為精，則內(nèi)藏于腎。調(diào)節(jié)有度，則腎精上承于心，心氣下交于腎，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則心神安寧；若情志失調(diào)，勞倦不足，易傷及諸臟，精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守而不寐；若氣血虛弱，心神失養(yǎng)，痰氣郁結(jié)，內(nèi)阻心竅，阻蔽神明，或痰火上擾神明，皆可發(fā)為不寐。一為虛，一為實(shí)，應(yīng)當(dāng)注重虛實(shí)辨證，結(jié)合臟腑論治，方可收效。另外，《素問(wèn)?逆調(diào)論篇》有“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”及《素問(wèn)?評(píng)熱病論篇》“諸水病者，不得臥，臥則驚，驚則咳甚也”，此乃因水氣所致疾病之苦而不得臥。對(duì)此，臨證應(yīng)詳加區(qū)別，以免誤治。

（修回日期：2015-04-10；編輯：梅智勝）

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.027

R256.23

A

1005-5304(2016)01-0108-02

2014-11-08）