閆會(huì)苓　馬丹　盧雯平

摘要：目的 觀察益氣活血解毒方對(duì)晚期卵巢癌患者免疫調(diào)節(jié)的影響。方法 選擇晚期上皮性卵巢癌患者40例，采用單臂開放式研究，所有患者連續(xù)4周服用益氣活血解毒方（每次200 mL，每日2次）。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25+、CD8+CD28-及細(xì)胞毒T細(xì)胞CD8+CD28+數(shù)量的變化作為主要終點(diǎn)，觀察疼痛、乏力、麻木等臨床癥狀的變化作為次要終點(diǎn)。結(jié)果 治療結(jié)束后，患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25+、CD8+CD28-細(xì)胞較治療前明顯降低（P<0.05），細(xì)胞毒T細(xì)胞CD8+CD28+數(shù)量較治療前明顯升高（P<0.05）；除疼痛外，患者乏力、耳鳴、麻木、食欲不振、睡眠障礙、腹部不適、小便異常等癥狀明顯改善（P<0.05）。結(jié)論 益氣活血解毒方能夠明顯改善晚期卵巢癌的免疫抑制，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：晚期卵巢癌；益氣活血解毒方；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞；生活質(zhì)量

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.006

中圖分類號(hào)：R273.731 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）01-0027-04

Effects of Yiqi Huoxue Jiedu Recipe on Immunomodulatory of Patients with Advanced Ovarian Cancer YAN Hui-ling1，2， MA Dan1， LU Wen-ping1 （1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract： Objective To study the effects of Yiqi Huoxue Jiedu Recipe on immunomodulatory of patients with advanced ovarian cancer. Methods It was performed in a single-arm， open-label study with 40 patients with advanced epithelial ovarian cancer. All patients were treated with Yiqi Huoxue Jiedu Recipe lasting for 4 weeks （200 mL， twice a day）. The main endpoint was the quantities of CD4+CD25+ cells， CD8+CD28- regulatory T cells and CD8+CD28+ cytotoxic T cells measured by flow cytometry， and the accessory endpoints were variations of symptoms which included pain， fatigue， and numbness etc. Results The quantities of CD4+CD25+ and CD8+CD28- cells significantly decreased compared with those of pre-treatment （P<0.05）； the quantity of CD8+CD28+ cell increased significantly （P<0.05）. Except for pain， significant improvement showed in fatigue， tinnitus， numbness， poor appetite， abdominal discomfort， insomnia， diarrhea and abnormal urinate （P<0.05）. Conclusion Yiqi Huoxue Jiedu Recipe is proved to be effective in regulating immunosuppression advanced ovarian cancer and improving patients life quality.

Key words： advanced ovarian cancer； Yiqi Huoxue Jiedu Recipe； regulatory T cells； life quality

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤，死亡率較高，起病隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期，常表現(xiàn)為腹腔內(nèi)廣泛播散和轉(zhuǎn)移。目前減瘤手術(shù)聯(lián)合化療是晚期卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式。2012年美國(guó)監(jiān)測(cè)流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)（SEER）的數(shù)據(jù)顯示，Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為36%和17%[1]。因此，尋找卵巢癌新的治療思路已成為研究熱點(diǎn)。研究表明，卵巢癌為免疫相關(guān)性腫瘤[2]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4+CD25+細(xì)胞、CD8+CD28-細(xì)胞）及細(xì)胞毒T細(xì)胞（CD8+CD28+細(xì)胞）在機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用?；诿庖哒{(diào)節(jié)

的相關(guān)研究可能會(huì)給卵巢癌治療帶來(lái)希望。

中醫(yī)對(duì)晚期卵巢癌的治療經(jīng)驗(yàn)豐富。臨床發(fā)現(xiàn)瘀血型體質(zhì)在女性惡性腫瘤中明顯高于良性腫瘤，氣虛血瘀證是卵巢癌的主要證型之一[3]。益氣活血解毒方是我們?cè)诮t(yī)張錫純治療婦科腫瘤的名方“理沖湯”和張仲景“桂枝茯苓丸”的基礎(chǔ)上針對(duì)氣虛血瘀型卵巢癌加減而成的有效抗腫瘤驗(yàn)方[4]。前期臨床研究顯示益氣活血解毒方能延長(zhǎng)晚期卵巢癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期[5]。本研究通過(guò)收集40例晚期卵巢癌病例，采用中藥益氣活血解毒方辨證治療，比較治療前后患者體內(nèi)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、細(xì)胞毒T細(xì)胞數(shù)量的變化及臨床癥狀的改變，評(píng)估益氣活血解毒方對(duì)晚期卵巢癌免疫調(diào)節(jié)和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①具有明確的卵巢癌病理診斷；②年齡50～75歲；③已經(jīng)結(jié)束放化療治療2個(gè)月以上；④能夠堅(jiān)持服用中藥，并且服藥期間不接受放化療治療；⑤卡氏評(píng)分≥60分；⑥對(duì)本項(xiàng)研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；②不能按照試驗(yàn)方案用藥者。

1.3 一般資料

選取2012年10月-2014年2月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診的有明確病理診斷的晚期上皮性卵巢癌（ⅢC期及Ⅳ期）患者40例，年齡50～73歲，平均年齡（61.75±5.31）歲，中位年齡62歲。所有患者既往均接受過(guò)一線化療（紫杉醇+卡鉑），其中12例患者同時(shí)采用了二線化療（表阿霉素+依托泊甘或其他）?；颊吣挲g、臨床分期、既往化療情況見表1。

1.4 治療方法

入選患者予益氣活血解毒方加減（基礎(chǔ)方由黃芪30 g、莪術(shù)9 g、全蝎6 g、白花蛇舌草15 g等組成，統(tǒng)一采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中藥飲片，購(gòu)自北京康美藥業(yè)有限公司，由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一制成水煎劑），每日1劑，每劑400 mL，分2袋，早晚各服1袋，連續(xù)治療4周。氣虛癥狀明顯者，加黨參、白術(shù)等益氣補(bǔ)肺健脾；疼痛甚且瘀象明顯者，加川芎、延胡索、三棱等祛瘀止痛；瘀而化熱、耗氣傷津者，加生地黃、沙參、麥冬等養(yǎng)陰生津。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

1.5.1 血清學(xué)測(cè)定 患者于入組第1日及治療4周后分別空腹采集外周靜脈血。采用流式細(xì)胞儀（BD FAcscalibur）檢測(cè)血清CD4+CD25+、CD8+CD28-及CD8+CD28+細(xì)胞數(shù)量。

1.5.2 生活質(zhì)量觀察 以卵巢癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-O）和WHO化療副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定問卷，將臨床癥狀分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，評(píng)價(jià)患者治療前后癥狀變化情況。每位患者在入組第1日及治療4周后各做1次問卷填寫。具體癥狀分級(jí)見表2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 —x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清T淋巴細(xì)胞比較

治療后患者血中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25+、CD8+CD28-較治療前明顯降低，細(xì)胞毒T細(xì)胞CD8+CD28+較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2 治療前后患者生活質(zhì)量比較

治療后患者臨床癥狀等級(jí)較治療前明顯降低，除疼痛外，其余癥狀差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05），見表4。

3 討論

隨著近些年免疫抑制細(xì)胞（也稱為免疫調(diào)節(jié)、免疫耐受細(xì)胞）的發(fā)現(xiàn)及逐漸被認(rèn)識(shí)，為卵巢癌的治療突破帶來(lái)新的曙光。免疫抑制是指免疫活性細(xì)胞在接受抗原刺激時(shí)，不能產(chǎn)生特異性效應(yīng)細(xì)胞及特異性抗體，從而表現(xiàn)出特異性的免疫無(wú)應(yīng)答的現(xiàn)象。研究表明，免疫耐受中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞發(fā)揮著重要作用。免疫抑制機(jī)制可能參與了卵巢癌的腹膜轉(zhuǎn)移過(guò)程[7]。

目前研究較多的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞有CD4+CD25+、CD8+CD28-等。其中，CD4+CD25+細(xì)胞由日本學(xué)者Sakaguchi等[8]于1995年首次提出，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其與機(jī)體免疫抑制性相關(guān)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25+細(xì)胞在免疫抑制中發(fā)揮著軸心作用，能抑制T細(xì)胞對(duì)外源和自體抗原的免疫反應(yīng)，影響免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤抗原的應(yīng)答，從而影響腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。它主要通過(guò)分泌可溶性或膜結(jié)合免疫抑制分子直接溶解細(xì)胞、殺死靶細(xì)胞、破壞細(xì)胞代謝、抑制樹突細(xì)胞等一系列機(jī)制從而發(fā)揮免疫逃逸的功能[9]。另外，腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的增加還可以分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以促進(jìn)腫瘤新生血管的生成，加快腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移。故減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)目、降低其功能是很多腫瘤治療的關(guān)鍵[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，多種腫瘤患者外周血和腫瘤組織周圍及淋巴結(jié)中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比例均高于正常人，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的增加與腫瘤的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，治療前CD4+CD25+細(xì)胞含量（7.320±0.984%）高于正常參考值（3%～7%）。經(jīng)中藥治療后CD4+CD25+下降，患者生活質(zhì)量亦有所改善。

CD28是目前公認(rèn)的一種共刺激分子，主要表達(dá)于T細(xì)胞上，其中50%CD8+T細(xì)胞表達(dá)CD28。CD28與B細(xì)胞上的B7相互作用產(chǎn)生的第二信號(hào)使T細(xì)胞活化，形成免疫應(yīng)答。根據(jù)其表達(dá)與否，CD8+T細(xì)胞可分為CD8+CD28-和CD8+CD28+[12]，2種細(xì)胞的作用相反，CD8+CD28-中CD28表達(dá)下調(diào)，T細(xì)胞不能被活化，便不能產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而造成免疫逃逸現(xiàn)象的產(chǎn)生，其作用類似于CD4+CD25+細(xì)胞。細(xì)胞毒T細(xì)胞（CD8+CD28+細(xì)胞）可以在CD4+T細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子的作用下被激活，分化為效應(yīng)性殺傷T細(xì)胞，它可以釋放細(xì)胞毒物質(zhì)溶解靶細(xì)胞，同時(shí)還釋放一些細(xì)胞因子誘導(dǎo)靶細(xì)胞的凋亡，對(duì)于腫瘤細(xì)胞具有特異性殺傷作用。

本研究采用前后對(duì)照研究，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)分析患者血清中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25+、CD8+CD28-及細(xì)胞毒T細(xì)胞CD8+CD28+數(shù)量的變化。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)連續(xù)4周的中藥治療后，患者血中CD4+CD25+和CD8+CD28-均明顯降低（P<0.05），CD8+CD28+細(xì)胞毒T細(xì)胞數(shù)量較治療前相比明顯增高（P<0.05），說(shuō)明中藥益氣活血解毒方在短時(shí)間內(nèi)即可下調(diào)患者體內(nèi)CD4+CD25+、CD8+CD28-調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的含量，上調(diào)CD8+CD28+細(xì)胞毒T細(xì)胞的含量；另外，CD8+CD28-和CD8+CD28+是由于同一種細(xì)胞（CD8+）分化而成，CD8+CD28+的升高可能是主要由于CD8+CD28-的數(shù)目下調(diào)所致。依據(jù)等級(jí)癥狀量表，患者治療后疼痛、乏力、耳鳴、四肢麻木、食欲不振、腹部不適、睡眠障礙及二便癥狀均有明顯改善，說(shuō)明伴隨著免疫抑制的改善，中藥對(duì)于改善患者臨床癥狀也有很好的療效。這與中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證辨病基礎(chǔ)上的治療密切相關(guān)。

卵巢癌屬中醫(yī)“癥瘕”“腸覃”等范疇?！鹅`樞·水脹》載：“腸覃何如……寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得營(yíng)，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅(jiān)，推之則移，月事以時(shí)下，此其候也?！薄吨T病源候論》亦云：“飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血?jiǎng)趥?，臟腑虛弱，受于風(fēng)冷，令人與腹內(nèi)血?dú)庀嘟Y(jié)所生，瘕者假也，其結(jié)聚浮假而痛，推移而動(dòng)?！本科洳∫颍嗯c寒瘀相關(guān)，古方所立治法，大部分是破血消瘀、溫中行氣。臨床上經(jīng)過(guò)手術(shù)、化療后的患者常表現(xiàn)為正氣虧虛，瘀血阻滯，余毒未凈，氣虛血瘀證是其主要證型[13]。益氣活血解毒方主要由黃芪、三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、肉桂、全蝎等組成，方中黃芪為君，善補(bǔ)脾肺之氣，正氣存內(nèi)，則邪不可干；三棱、莪術(shù)破血逐瘀為臣，既入氣分，又入血分，消沖中瘀血，主治瘀血時(shí)間長(zhǎng)、程度重的癥瘕積聚，君臣相伍，消補(bǔ)兼施，扶正祛瘀，可助瘀血清除又不致耗氣；加入蟲類藥取其久病入絡(luò)，增加活血通絡(luò)散結(jié)之力；本病日久易化熱化火傷津，故加清化之品白花蛇舌草、青蒿，可去除晚期手術(shù)放化療患者體內(nèi)未凈之余毒；另外，本病病因與寒有關(guān)，桂枝茯苓丸中雖有溫通之主藥桂枝，但其性屬走而不守，長(zhǎng)于散表寒，對(duì)里寒之證效不佳，故棄之而選用與其同源的肉桂，肉桂屬辛甘大熱，純陽(yáng)之品，守而不走，善于溫里寒，主去痼冷沉寒，散寒止痛之力更強(qiáng)。諸藥合用，共奏益氣活血解毒之功。

以往臨床研究多著重于提高患者機(jī)體免疫水平，本項(xiàng)研究采用生活質(zhì)量及免疫調(diào)節(jié)T細(xì)胞聯(lián)合觀察，研究結(jié)果顯示，益氣活血解毒方改善了患者生活質(zhì)量并且改善了免疫抑制，但免疫抑制（免疫調(diào)節(jié)）的改善能否帶來(lái)生存時(shí)間的獲益需要我們進(jìn)一步的隨訪觀察。如果兩者具有關(guān)聯(lián)性，那么在手術(shù)聯(lián)合放化療對(duì)于晚期癌癥患者治療出現(xiàn)瓶頸的今天，中醫(yī)藥治療無(wú)疑開辟了一條新的途徑。本項(xiàng)研究的不足之處在于單臂開放式前后對(duì)照研究，今后擬采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] BALDWIN L A， HUANG B， MILLER R W， et al. Ten-year relative survival for epithelial ovarian cancer[J]. Obstet Gynecol，2012， 120（3）：612-618.

[2] KANDALAFT L E， POWELL D J Jr， SINGH N， et al. Immunotherapy for ovarian cancer：what's next？[J]. J Clin Oncol，2011，29（7）：925-933.

[3] 張彪.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)在婦科疾病中的臨床應(yīng)用分析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2012，23（12）：3196-3197.

[4] 盧雯平.樸炳奎教授治療卵巢癌經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案3則[J].中醫(yī)雜志，2010， 51（增刊）：99-100.

[5] 夏愷，閆會(huì)苓，盧雯平.益氣活血解毒方對(duì)晚期卵巢癌患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2014，9（2）：244-246.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：207-224.

[7] 趙肖波，汪希鵬.Treg細(xì)胞在卵巢上皮性癌免疫逃逸機(jī)制中的作用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（11）：901-903.

[8] SAKAGUCHI S. Naturally arising CD4+ regulatory T cells for immunologic self-tolerance and negative control of immune responses[J]. Annu Rev Immunol，2004，22（1）：531-562.

[9] FACCIABENE A， MOTZ G T， COUKOSN G. T-regulatory cells：key players in tumor immune escape and angiogenesis[J]. Cancer Res， 2012，72（9）：2162-2171.

[10] LAVOUE V， THEDREZ A， LEVEQUE J， et al. Immunity of human epithelial ovarian carcinoma：the paradigm of immune suppression in cancer[J]. J Transl Med，2013，11：147.

[11] 曾杰，張榮玲，楊星梅，等.Treg阻滯與免疫抑制調(diào)節(jié)-卵巢癌治療的新策略[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（19）：231-233.

[12] FILACI G， SUCIU-FOCA N. CD8+ T suppressor cells are back to the game：are they players in autoimmunity？[J]. Autoimmun Rev，2002， 1（5）：279-283.

[13] 夏愷，車煥麗，盧雯平.晚期卵巢癌中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].新中醫(yī)，2013，45（4）：109-112.

（收稿日期：2015-02-24）

（修回日期：2015-04-09；編輯：陳靜）