以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀的胰腺癌三例

吳堅芳陸喜榮徐宏偉戴彥苗許鄒華徐進康

病例1：男性，52歲。因“上腹部疼痛4 h”入院。患者入院前4 h無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，無放射后背，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣急。發(fā)病前無暴飲暴食史。有吸煙史，20支/d，偶有飲酒。近1年血糖偏高，約7.3 mmol/L。實驗室檢查：WBC 13.7×109/L，N 66.3%，RBC 4.67×1012/L，Hb 149 g/L，PLT 173×109/L；血淀粉酶1601.3 U/L；肝功能、膽固醇、三酰甘油及腫瘤標志物AFP、CEA、CA19-9、CA125均正常。影像學檢查：B超示胰腺顯示不清，膽囊、肝臟、膽管、脾臟未見異常；腹部平片示中腹部部分小腸擴張、積氣；腹部CT示胰腺腫大，胰周滲液(Balthazar評分E級)，雙側(cè)結(jié)腸旁溝積液，肝包膜下積液，雙側(cè)胸腔積液，膽囊炎(圖1A)；MRCP示急性胰腺炎，胰頭下方囊性異常信號灶，考慮假性囊腫或包裹性積液。診斷為急性胰腺炎(AP，重癥、特發(fā)性)。給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽、奧美拉唑、左氧氟沙星抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染補液治療后，癥狀緩解。復查CT示胰腺周圍滲液較前吸收。3個月后復查上腹部CT示胰頭下方囊性灶(假性囊腫形成，圖1B)。9個月后患者又因突發(fā)腹痛，全身皮膚、鞏膜黃染入院。實驗室檢查：ALT 1187.2 U/L，AST 554.2 U/L，GGT 925.6 U/L，ALP 178.7 U/L，TBIL 32.4 μmol/L，DBIL 22.6 μmol/L；腫瘤標志物CEA 2.14 μg/L，CA19-9 60.16 U/L；甲、乙、丙、戊肝炎病毒抗體均陰性。影像學檢查：B超示膽囊壁膽固醇結(jié)晶，胰腺質(zhì)地不均，主胰管稍粗，胰頭旁囊性結(jié)構(gòu)；胰腺MR+MRCP示胰頭下方囊性灶較半年前增大，胰頭處見2 cm×0.5 cm大小占位，胰管稍擴張； PET/CT檢查胰腺未見明顯異常。因有梗阻性黃疸，故行剖腹探查。術中在胰頭處可觸及一大小約5 cm×4 cm腫塊，質(zhì)地中等偏硬，邊界不清，胰頭鉤突處可見一大小約1.5 cm×2 cm囊腫。術中診斷：胰頭腫塊型慢性胰腺炎，胰頭潴留性囊腫，行保留幽門胰十二指腸切除術。術后病理示胰頭中分化導管腺癌(圖1C)。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.015

作者單位：215300江蘇昆山，南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科

通信作者：徐進康，Email：13809061203@163.com

圖1腹部CT示胰腺腫大(1A),胰頭下方囊性灶(1B)，病理示胰頭中分化導管腺癌(1C，HE×100)

病例2：男性，62歲。因“上腹痛17 h伴惡心”入院?；颊呷朐呵?7 h進食油膩飲食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇痛，牽及后背痛，伴惡心，無嘔吐，無胸悶、氣急。發(fā)病前無飲酒、無暴飲暴食史。否認吸煙、飲酒史。實驗室檢查：WBC 9.78×109/L，N 92.3%，RBC 4.58×1012/L，Hb 139.2 g/L，PLT 137×109/L；血淀粉酶3572.6 U/L；腫瘤標志物CEA 5.55 μg/L(正常值0～5 μg/L)，AFP、CA19-9、CA125均正常；電解質(zhì)、心肌酶譜、血脂、肝功能、血糖均正常。影像學檢查：B超示血吸蟲肝病，膽囊、膽管、脾臟正常，腹主動脈血流通暢；腹部CT示AP(Balthazar評分E級)，膽總管、肝內(nèi)膽管不擴張(圖2A)。診斷為AP(重癥、特發(fā)性)，給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽、奧美拉唑、頭孢曲松、丹參抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染補液治療后癥狀緩解。復查CT示胰腺周圍滲液較前吸收?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，但仍覺上腹飽脹不適。7個月后因全身皮膚、鞏膜黃染再次入院。查上腹部CT示胰頭占位。CEA 23.47 μg/L，CA19-9 132.3 U/L。擇期行剖腹探查。術中見胰頭部約4 cm×4 cm腫塊，行保留幽門胰十二指腸切除術。術后病理示胰頭中分化導管腺癌(圖2B)。

圖2腹部CT示急性胰腺炎(2A),病理示胰頭中分化導管腺癌(2B，HE×200)

病例3：男性，75歲。因“上腹痛11 h伴惡心、嘔吐”入院?；颊呷朐呵?1 h無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，逐漸加劇，牽及后背痛，伴惡心、嘔吐，無胸悶、氣急，無發(fā)熱。發(fā)病前無飲酒、無暴飲暴食史。否認吸煙、飲酒史。實驗室檢查：WBC 8.8×109/L，N83.4%；K+4.0 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl-103mmol/L，Ca2+1.95 mmol/L；血淀粉酶559 U/L，血糖10.31 mmol/L，血脂、肝腎功能及腫瘤標志物AFP、CA19-9、CEA、CA125均正常。影像學檢查：B超示脂肪肝，胰腺體積增大、質(zhì)地不均，膽囊、膽管、脾臟未見明顯異常；腹部CT示急性胰腺炎(Balthazar評分E級)，膽囊結(jié)石、膽囊炎，腹水，兩側(cè)胸腔少量積液(圖3A)。診斷為AP(重癥、特發(fā)性)，給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽、奧美拉唑、頭孢曲松、丹參抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染補液治療后癥狀緩解。復查CT示胰腺周圍滲液較前吸收，患者好轉(zhuǎn)出院。出院后血糖維持在6.1～7.2 mmol/L。14個月后行常規(guī)體檢，CA19-9 423.2 U/L，AFP、CEA、CA125均正常。上腹部CT示胰頭占位，胰頭鉤突下方30 mm×34 mm低密度腫塊影，CT值為43 HU左右，胰腺體尾部密度尚均，胰管未見擴張；增強后動脈期病灶輕度強化，呈低密度區(qū)，CT值為50HU左右，胰腺體尾部可見顯著強化(圖3B)。PET/CT提示胰腺惡性腫瘤。擇期剖腹探查。術中在胰頭部觸及大小約5 cm×5 cm腫塊，質(zhì)地中等。行保留幽門胰十二指腸切除術。術后病理示胰頭中分化導管腺癌(圖3C)。

討論胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升。胰腺癌起病隱匿、早期癥狀不典型，難以早期診斷，且癌腫惡性程度高、病情進展快，因而臨床處理比較棘手，預后較差。

胰腺癌早期無明顯征兆，首發(fā)癥狀主要為上腹痛、腹脹、腰背酸痛。影像檢查主要依賴于B超、CT、MR、EUS、PET/CT及聯(lián)合檢測血清CA19-9水平。但目前仍然沒有一種血清腫瘤標志物及影像學手段能特異性地明確胰腺癌診斷。

圖3腹部CT示急性胰腺炎(3A)，胰頭占位(3B)，病理示胰頭中分化導管腺癌(3C，HE×200)

臨床上以AP為首發(fā)癥狀的胰腺癌較少見。文獻報道[1-2]，1.5%～14%的胰腺癌患者早期表現(xiàn)為AP。Imamura等[3]報道，以AP為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌接近3%。Grino等[4]認為胰腺癌可以導致胰腺實質(zhì)的急性感染，其原因為：(1)腫瘤堵塞主胰管導致胰液排出受阻；(2)腫瘤細胞生長引起局部血管缺血所致胰腺組織壞死；(3)腫瘤組織直接激活胰酶。

分析本組3例患者，發(fā)生AP時均無常見的誘因，如高脂血癥、暴飲暴食、飲酒、膽道疾病等，考慮為特發(fā)性AP。例1的患者在發(fā)病24 h內(nèi)的上腹部CT除顯示胰腺腫大、胰周積液外，已發(fā)現(xiàn)胰頭下方的囊性灶，當時只考慮為假性囊腫形成，是AP發(fā)生中的一個并發(fā)癥。但假性囊腫形成一般需要4周左右的時間，沒有想到腫塊壓迫所致潴留性囊腫的可能，錯過了這一重要線索。此外，該3例患者在AP發(fā)生時查CA19-9均正常，隨著腫塊的增大及癥狀表現(xiàn)的加重，CA19-9均有不同程度的升高。CA19-9被認為是目前胰腺癌診斷最有價值的血清學指標，臨床應用廣泛。雖然有學者[5]認為，以AP為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌患者的CA19-9可不升高，不能以CA19-9的升高與否來診斷胰腺癌，但結(jié)合本組病例，動態(tài)隨訪CA19-9對協(xié)助診斷AP為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌有著重要的作用。

本組3例患者從發(fā)生AP至診斷胰腺癌經(jīng)過了7～14個月的時間。如果在發(fā)生AP時即能診斷胰腺癌，相信預后也是不同的。筆者認為，對于在病程中出現(xiàn)下列表現(xiàn)的AP需警惕胰腺癌的存在：(1)中老年男性，無明確的AP病因；(2)病程早期出現(xiàn)胰管擴張、胰腺囊腫；(3)胰腺炎病情好轉(zhuǎn)后CA19-9持續(xù)升高；(4)病程中出現(xiàn)不能以AP發(fā)病過程解釋的癥狀。只有不斷提高臨床醫(yī)師對胰腺癌的認識，尤其對于此類首發(fā)表現(xiàn)為AP的胰腺癌的認識，仔細分析病情發(fā)展，結(jié)合相關檢查及隨訪，才能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

參考文獻

[1]盛宏林．胰腺癌——1989年的回顧[J]．國外醫(yī)學·外科學分冊，1989,16(8)：134-134.

[2]尚培中．急性胰腺炎發(fā)病率、病原學和死亡率10年回顧[J]．肝膽外科雜志，1999,7(5)：330.

[3]Imamura M, Asahi S, Yamauchi H, et al. Minute pancreatic carcinoma with initial symptom of acute pancreatitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Stag, 2002,9(5): 632-636.

[4]Grino P, Martinez J, Grino E, et al. Acute pancreatitis secondary to pancreatic neuroendocrine tumours[J]. JOP, 2003, 4(2):104-110.

[5]王健， 謝敏， 包善華. 以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌——附21例分析[J]. 胰腺病學, 2006,6(6): 352-354.

收稿日期：(2014-06-11)

(本文編輯：呂芳萍)