銀翹散聯(lián)合更昔洛韋治療手足口病的效果觀察與護(hù)理

劉湘玉王艷菊文愛艷

摘要目的：探討銀翹散聯(lián)合更昔洛韋治療手足口病的效果與護(hù)理。方法：選取我院2011年1月~2013年12月收治的120例手足口病患兒為研究對(duì)象，并將其隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予更昔洛韋治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上加用銀翹散治療。比較兩組患兒治療效果及藥物安全性。結(jié)果：觀察組患兒的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒藥物安全性與對(duì)照組患兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：銀翹散聯(lián)合更昔洛韋治療手足口病效果確切，藥物安全，在臨床護(hù)理過程中，需要做好消毒隔離、發(fā)熱護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食調(diào)理和心理護(hù)理，能夠明顯提高患兒的臨床療效。

關(guān)鍵詞銀翹散；更昔洛韋；手足口?。慌R床觀察；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.034

收稿日期：(2014-08-12)

Clinical study and nursing observation of Yinqiao powder combined with ganciclovir in the treatment of hand-foot and mouth disease

LIU Xiang-yu,WANG Yan-ju,WEN Ai-yan(Shenzhen city Longhua District People's Hospital,Shenzhen518109)

AbstractObjective:To explore the clinical study and nursing effect of Yinqiao powder combined with ganciclovir in the treatment of hand-foot and mouth disease.Methods:120 children with hand-foot and mouth disease in our hospital from January 2011 to December 2013 were as the object of study,and they were randomly divided into control group and observation group.The control group were treated with ganciclovir treatment，the observation group with Yinqiao powder treatment combined with ganciclovir.Treatment effects were compared between the two groups.Results:The treatment group effect was significantly berrer than that in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).The observation group with drug safety and control group were compared,no significant difference(P>0.05).Conclusion:Yinqiao powder and combined ganciclovir treatment of hand-foot and mouth disease is exact,in clinical nursing process,we need to do a good job of disinfection and isolation,fever,nursing,oral care,skin care, diet and psychological nursing,can significantly improve children's clinical curative effect.

Key wordsYinqiao powder;Ganciclovir;Hand-foot and mouth disease;Clinical observation;Nursing

手足口病是由多種人腸道病毒(以腸道病毒71型和柯薩奇A組16型多見)引起的一種兒童常見傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高[1-2]。近年來(lái)，全世界不同地方不斷有手足口病暴發(fā)流行，并引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，引起世界各國(guó)的關(guān)注和警惕。目前西醫(yī)治療均為對(duì)癥治療，無(wú)特異性治療方法，也無(wú)特異性疫苗[3-4]。中醫(yī)藥對(duì)傳染病已有近千年的認(rèn)識(shí)，積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。手足口病根據(jù)病因、發(fā)病及臨床特征，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“溫病”“時(shí)疫”等范疇，治以辛涼解表，透邪泄肺，使熱清毒解。銀翹散出自清·吳瑭《溫病案辨》，實(shí)驗(yàn)研究和臨床報(bào)道充分表明本方具有抗病毒、解毒作用，治療手足口病療效確切，但目前缺乏其與抗病毒藥物聯(lián)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本課題旨在開展中西醫(yī)結(jié)合治療手足口病的臨床研究及護(hù)理觀察，獲得中醫(yī)藥治療手足口病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，繼而制定、推廣源于臨床實(shí)踐的手足口病治療方案及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011年1月~2013年12月收治的120例手足口病患兒為研究對(duì)象,病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版》普通病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及《中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南(2009年版)》中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)年齡≥1歲且≤10歲，發(fā)病時(shí)間≤3 d。(3)患兒或其監(jiān)護(hù)人愿意參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒存在引起發(fā)熱、皮疹的其他疾病。(2)患兒合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。(3)合并精神病。(4)患兒合并免疫缺陷、腫瘤、器官移植。(5)患兒近3個(gè)月使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素，1周內(nèi)有外用此類藥物史。(6)患兒對(duì)方案中使用的藥物過敏。(7)患兒目前正在參加其他藥物研究。中止標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生與研究藥物有關(guān)的嚴(yán)重不良事件；發(fā)生與研究藥物無(wú)關(guān)的嚴(yán)重不良事件；受試者拒絕按方案使用試驗(yàn)藥物；研究者認(rèn)為繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)可能會(huì)對(duì)受試者造成損害；病情發(fā)展為重癥病例者。將本組手足口病患兒隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男32例，女28例；年齡1～10歲，平均(4.20±1.70)歲。對(duì)照組男31例，女29例；年齡1～10歲，平均(4.20±1.70)。兩組患兒在性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法治療人員、觀察人員、監(jiān)查員、統(tǒng)計(jì)人員分別由專人負(fù)責(zé)，相對(duì)獨(dú)立工作。經(jīng)過資格審查后確定研究者有臨床試驗(yàn)的專業(yè)特長(zhǎng)、資格和能力。在試驗(yàn)前，對(duì)研究人員進(jìn)行臨床試驗(yàn)培訓(xùn)(包括臨床試驗(yàn)方案、病例報(bào)告表、不良反應(yīng)報(bào)告表的填寫與注意事項(xiàng)，及知情同意書的簽署、數(shù)據(jù)的選擇和采集、及時(shí)準(zhǔn)確的報(bào)告)，使研究人員對(duì)于臨床試驗(yàn)方案及其各指標(biāo)具體內(nèi)涵的充分理解和認(rèn)識(shí)。簽署研究者聲明。對(duì)于自覺癥狀的描述應(yīng)當(dāng)客觀，切勿誘導(dǎo)或提示；對(duì)于所規(guī)定的客觀指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)按方案規(guī)定的時(shí)間和方法進(jìn)行檢查。應(yīng)注意觀察不良反應(yīng)或未預(yù)料到的毒副作用，并追蹤觀察。臨床試驗(yàn)正式開始前，必須將由研究者與申辦者共同討論、修訂并簽字的試驗(yàn)方案(即本方案)報(bào)倫理委員會(huì)審批后方可開始實(shí)施試驗(yàn)。每1例患兒留下詳細(xì)的聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、家長(zhǎng)姓名等資料，同時(shí)，醫(yī)師要將自己的聯(lián)系電話留給患兒家屬，使其能夠在患兒出現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，提醒患兒及時(shí)復(fù)診，避免失訪。

1.2.2治療方法兩組患兒的一般治療均相同，注意隔離，避免交叉感染。對(duì)照組給予更昔洛韋5 mg/kg口服，1d 1次，連續(xù)7 d。觀察組則采用銀翹散加減聯(lián)合更昔洛韋，組方：金銀花15 g，連翹20 g，荊芥15 g，桔梗10 g，蘆根20 g，薄荷(后下)10 g，紫草10 g，生甘草10 g，每劑加水800 ml，浸泡0.5 h，加壓1.2~1.5 MPa，煎煮15 min，留取300 ml。湯劑口服100 ml，每天3次(注：若患兒服藥配合困難則年齡<3歲者，口服50 m或50 ml灌腸，每天3次)，療程7 d。合并用藥規(guī)定：發(fā)熱的處理辦法：體溫<38.5 ℃采用物理降溫包括溫水浴、降溫貼或控溫毯；體溫≥38.5 ℃，可以采用藥物降溫，降溫藥物可選擇消炎鎮(zhèn)痛等非甾體藥物治療，選用布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被踊鞈乙?，按患兒體重確定具體用量。

1.2.3護(hù)理方法

1.2.3.1消毒隔離手足口病是兒童常見傳染病之一，為此，對(duì)幼兒密集場(chǎng)所應(yīng)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查幼兒手、足、口腔黏膜并檢查其是否發(fā)熱，做到早發(fā)現(xiàn)、早控制疫情，將患兒隔離治療。

1.2.3.2發(fā)熱護(hù)理患兒多為低熱或中度熱，根據(jù)患兒體溫給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，體溫37.5～38.5 ℃囑患兒家屬讓患兒多喝溫開水；體溫超過38.5 ℃可行物理降溫，積極有效地控制患兒體溫。

1.2.3.3口腔護(hù)理進(jìn)食前后用生理鹽水或溫開水漱口，也可給予復(fù)方硼紗溶液漱口，保持口腔清潔以預(yù)防細(xì)菌感染，潰瘍處則使用抗感染、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)潰瘍愈合的潰瘍貼膜。

1.2.3.4皮膚護(hù)理患兒皮膚多見炎性丘疹、皰疹，加上汗液的刺激及患兒搔抓易繼發(fā)感染。為此，保持丘疹及其周圍皮膚干燥、清潔，感染患處外用紅霉素眼藥軟膏等，同時(shí)，床單應(yīng)勤消毒換洗，保持清潔、干燥。各種注射或貼膠布時(shí)避開皮膚破損處。

1.2.3.5飲食調(diào)理患兒因口腔黏膜有不同程度的水皰、潰瘍伴疼痛，影響進(jìn)食，為此，給予營(yíng)養(yǎng)豐富流質(zhì)、半流質(zhì)和易消化飲食；食物以偏溫略涼為宜，減少對(duì)患兒口腔潰瘍面的刺激。

1.2.3.6心理護(hù)理手足口病皰疹疼痛易導(dǎo)致患兒哭鬧不安，再加上對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，多不能安靜地接受治療。因此，護(hù)理人員態(tài)度要親切、熱情、和藹，與患兒建立良好的關(guān)系，減輕患兒緊張心理，多鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)患兒，避免哭鬧。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)[7]。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)2002年版制定,臨床治愈：患兒癥狀和體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：患兒癥狀和體征較前有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：患兒癥狀和體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計(jì)算公式為：證候積分=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。(2)安全性評(píng)價(jià)[8]。1級(jí)：安全，未見任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，如果患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)也不需作任何處理，可以選擇繼續(xù)給藥；3級(jí)：有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，再作處理后才能夠繼續(xù)給藥；4級(jí)：患兒因嚴(yán)重不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床療效比較(表1)

表1　兩組患兒臨床療效比較　例(%)

2.2　兩組患兒藥物安全性比較(表2)

3討論

手足口病是由多種人腸道病毒(以柯薩奇A組16型，腸道病毒71型為主)引起的一種兒童常見傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。該病具有播散快、流行性強(qiáng)的特點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)造成規(guī)模流行[9-10]。本病大多數(shù)患兒癥狀輕微，以發(fā)熱、手足口等部位的皮疹或皰疹為主要臨床表現(xiàn)；部分患兒則可伴有惡心、嘔吐、咳嗽、流涕、食欲不振和頭痛等癥狀；少數(shù)患兒甚至可出現(xiàn)腦炎、急性弛緩性麻痹、腦水腫和心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅患兒的身心發(fā)育，甚至死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。

目前手足口病西醫(yī)治療均為對(duì)癥治療，無(wú)特異性治療方法，尚無(wú)特異性的疫苗[11-12]。中醫(yī)藥在手足口病的治療實(shí)踐中已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，療效確切、費(fèi)用低廉。臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥可以在應(yīng)對(duì)病毒性感染或病原未知的傳染病、防止機(jī)體耐藥發(fā)生、減少毒副作用、彌補(bǔ)疫苗研發(fā)遲緩等方面發(fā)揮作用。正視中西醫(yī)各有各的長(zhǎng)處與不足，讓兩者結(jié)合共同治療傳染病，既發(fā)揮中醫(yī)辨證論治注重整體性及個(gè)體差異性的治療優(yōu)勢(shì)，亦發(fā)揮西醫(yī)針對(duì)特殊病原體進(jìn)行治療的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，因此，從循證醫(yī)學(xué)開展中西醫(yī)結(jié)合治療手足口病的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)勢(shì)在必行。但是，目前尚缺乏中西醫(yī)結(jié)合治療本病的系統(tǒng)性研究，因此前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究必不可少，用以驗(yàn)證中西醫(yī)結(jié)合治療手足口病的安全有效性，得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并將成果形成本地區(qū)中醫(yī)藥治療手足口病的技術(shù)方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的治療總有效率98.33%(59/60)明顯高于對(duì)照組患兒的總有效率91.67%(55/60)。觀察組藥物安全性與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我院在手足口病治療中，普通型辨證多為風(fēng)溫夾濕，多以銀翹散加減治以疏風(fēng)化濕；重癥、危重癥再西醫(yī)辨證施治。經(jīng)治療，患兒退熱、皮疹消退均較迅速，普通型多在6 d內(nèi)治愈出院，而重癥很少轉(zhuǎn)為危重癥。究其原因可能與以下因素有關(guān)：銀翹散出自清·吳瑭《溫病案辨》“太陰風(fēng)溫，溫?zé)?、溫疫、冬溫，但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主治”。本方具有辛涼透表，清熱解毒之功效，臨床主治溫病初起，癥見發(fā)熱無(wú)汗，或有汗不暢，微惡風(fēng)寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。方中金銀花、連翹既能夠辛涼透邪清熱，又能夠芳香辟穢解毒；荊芥穗、淡豆豉辛散輕浮，透散外邪，配入辛涼解表方中增強(qiáng)了辛散透表之力，防辛涼過度；薄荷、牛蒡子疏散風(fēng)熱、透疹止癢、清頭目、利咽喉；竹葉滲濕、清心泄熱除煩；桔梗宣肺利咽；甘草清熱解毒、調(diào)和藥性，諸藥合用，共湊疏風(fēng)透風(fēng)，清熱解毒之功，使邪有所出，熱毒得泄，疾病得愈。現(xiàn)代藥理研究表明，銀翹散有較強(qiáng)的解毒、抗炎、抗過敏、抗病毒作用。有研究顯示，銀翹散治療兒童手足口病療效優(yōu)于阿昔洛韋[13]。此外，更昔洛韋又名丙氧鳥苷，具有選擇性高、高效低毒的特點(diǎn)。更昔洛韋的抗病毒機(jī)制主要是被病毒特異性的胸腺嘧啶核苷激酶(TK)磷酸化，磷酸化的產(chǎn)物競(jìng)爭(zhēng)性抑制病毒的DNA 聚合酶，竟?fàn)幮砸种泼撗貘B苷的三價(jià)磷酸鹽與DNA 聚合酶的結(jié)合，此外，更昔洛韋三價(jià)磷酸鹽與病毒DNA 的結(jié)合最終導(dǎo)致DNA 延長(zhǎng)停止，從而起到抗病毒的作用。國(guó)外研究也表明[14]，更昔洛韋三價(jià)磷酸鹽在病毒內(nèi)的濃度遠(yuǎn)比阿昔洛韋三價(jià)磷酸鹽高，從而其抗病毒作用更強(qiáng)。但更昔洛韋主要不良反應(yīng)為長(zhǎng)期使用可抑制骨髓，造成可逆性白細(xì)胞減少和血小板降低，為此，在銀翹散基礎(chǔ)上加用抗病毒藥物，能提高臨床療效，縮短病程，降低心肌酶。

綜上所述，銀翹散聯(lián)合更昔洛韋治療手足口病效果確切，在臨床護(hù)理過程中，我們需要做好消毒隔離、發(fā)熱護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食調(diào)理和心理護(hù)理，能夠顯著改善手足口患兒的臨床療效。

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(本文編輯陳景景)