葉再挺 徐勝前 付偉東 葉叔文

[摘要] 目的 通過改良CT掃描方法提高CT檢查在胃癌術(shù)后局部復發(fā)診斷中的精確度，并評估其在診斷中的價值以及臨床意義。 方法 2012年1月～2015年6月我院胃癌術(shù)后隨訪的患者共102例，其中單用增強螺旋CT法47例，采用改良CT法55例。改良組CT檢查前采用口服含顛茄藥物和分次口服等滲甘露醇，CT增強使用動態(tài)螺旋CT多期掃描的檢查方法。 結(jié)果 47例普通掃描法中影像提示有7例復發(fā)，但確診為胃癌術(shù)后局部復發(fā)只有4例，另外2例為炎性病變，1例為潰瘍性病變，準確率為57.14%。55例改良組中影像提示胃癌術(shù)后復發(fā)5例，其中男3例，女2例，均經(jīng)電子胃鏡和病理證實胃癌術(shù)后復發(fā)。準確率達到100.0%，提示改良法較常規(guī)掃描診斷胃癌術(shù)后局部復發(fā)的準確度高、假陽性率低、特異性強。 結(jié)論 采用口服低張藥物、口服等滲甘露醇加上CT動態(tài)增強掃描技術(shù)的改良CT技術(shù)，可明顯提高胃癌術(shù)后局部復發(fā)影像診斷準確率。

[關(guān)鍵詞] 改良CT法；胃癌術(shù)后；局部復發(fā)；診斷評估

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）33-0120-05

近年來，胃癌手術(shù)及化療技術(shù)的飛速發(fā)展已明顯降低了胃癌術(shù)后復發(fā)率。對于胃癌術(shù)后的復發(fā)，目前有較多的檢查手段，其中以胃鏡和螺旋CT的檢查最為普遍[1]。而術(shù)后復發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)，對再次手術(shù)或及早治療、提高術(shù)后生存率具有重要意義。國內(nèi)外現(xiàn)有的文獻中，通過CT對胃癌術(shù)后復發(fā)的研究多集中在對肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，探討CT評價吻合口、殘胃等復發(fā)的不多，對CT檢查前的準備闡述亦較為粗略[2]。部分文獻也提示通過螺旋CT的檢查去診斷胃癌早期術(shù)后復發(fā)還是存在一定的遺漏，其準確率也只有70%左右[3]。因此我們試圖重點探討殘胃的CT檢查技術(shù)并作出改良，重新評估CT及其重建技術(shù)對診斷胃癌術(shù)后局部復發(fā)的診斷意義，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月～2015年6月我院胃癌術(shù)后隨訪的患者共102例，排除全胃切除及胸腔胃的病例，有碘過敏及急性腸梗阻者，有前列腺肥大排尿困難、青光眼者禁止使用含顛茄類藥物的低張劑。年齡43～75歲，胃癌術(shù)后時間3個月～15年，其中47例胃癌術(shù)后患者接受普通增強CT掃描，55例胃癌術(shù)后患者接受改良的CT檢查，兩組在年齡、病程等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

普通組采用普通增強CT掃描，改良組CT檢查前采用口服含顛茄藥物和分次口服等滲甘露醇，CT增強使用動態(tài)螺旋CT多期掃描的檢查方法。

1.2.1檢查前準備 檢查前1 d服無渣或低渣物，多飲水。腸道低張及充盈：檢查當天常規(guī)禁食4～5 h。檢查前20 min口服含顛茄類藥物，主要作用藥物為山菪莨堿（654-2）10 mg。檢查前分次口服2.5%等滲甘露醇200～500 mL。因殘胃容量有限，且排空較快，須在上檢查床后使用吸管吸服2.5%等滲甘露醇200～500 mL。

1.2.2 儀器與方法 CT機為GE Bright-speed 16排螺旋CT，增強掃描采用CT專用高壓注射器?；颊叱Ｒ?guī)采用仰臥位，平掃加動態(tài)增強掃描。靜脈比較劑注射速率3.5 mL/s，比較劑總量90 mL，層厚5 mm，間隔5 mm。增強延遲時間動脈相25 s，門脈相75 s，平衡期3 min。掃描結(jié)束后，技術(shù)人員在局部病變區(qū)采用1.25 mm間距重建薄層圖像。兩組全部測量殘胃吻合口厚度以及強化程度。

1.2.3 殘胃異常的CT觀察 根據(jù)本研究中病例的統(tǒng)計結(jié)果，胃壁形態(tài)異常（包括結(jié)節(jié)樣異常增厚≥8 mm），并觀察局部周邊組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時觀察到增強期間病變動脈期異常強化和（或）平衡期和延遲期持續(xù)強化，作為胃癌術(shù)后復發(fā)的CT表現(xiàn)。

1.2.4 圖像分析 所有患者圖像均由兩名消化系統(tǒng)診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)生共同完成。分析均先以 5 mm 動脈期仔細觀察殘胃、吻合口、胃周圍組織器官、淋巴結(jié)等，必要時再行1.5 mm 重建行MPR觀察。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌復發(fā)病例觀察

47例普通掃描法中影像提示有7例復發(fā)，經(jīng)胃鏡及臨床病理確診為胃癌有4例，另外2例為炎性病變，1例為潰瘍性病變，準確率為57.14%。另外有1例因復發(fā)后行全面檢查提示存在早期胃漿膜外轉(zhuǎn)移，而普通增強CT法未能早期發(fā)現(xiàn)，漏診1例。4例復發(fā)中男3例，女1例，年齡45～82歲，平均67歲。其中早期復發(fā)（2年內(nèi)）0例，中期復發(fā)（2～5年）3例，晚期復發(fā)（5～15年）1例。

55例改良組中胃癌術(shù)后影像診斷5例，經(jīng)胃鏡或手術(shù)、病理、血液腫瘤標志物檢測明確診斷，其中男3例，女2例。年齡22～81歲，平均63歲。早期復發(fā)（2年內(nèi)）2例，中期復發(fā)（2～5年）2例，晚期復發(fā)（5～15年）1例。臨床表現(xiàn)為上腹部不適、貧血、消瘦5例，消化道梗阻、嘔吐4例，黃疸2例，腹水2例。

2.2 胃壁厚度與吻合口厚度的觀察

47例普通掃描法中測量胃癌術(shù)后的胃壁厚度3～5 mm 22例，6～7 mm 25例。吻合口厚度5～7 mm 31例，8～10 mm 16例。局部增厚伴異常強化7例。

55例改良組中，胃壁厚度3～5 mm 43例，5～7 mm 12例。吻合口厚度5～7 mm 46例，8～10 mm 9例。局部增厚伴異常強化5例。見圖1、圖2。

2.3 兩組準確率比較

改良組的假陽性率和假陰性率較普通增強CT掃描明顯減少，改良組準確率較普通組明顯提高（表1）。在局部及周圍組織的影像診斷中改良組準確率較普通組明顯升高，且漏診率較普通組大大減少（表2）。

表1 兩組準確率比較

注：兩組準確率比較，χ2=12.5，P<0.05

2.4 改良法殘胃擴張情況及吻合口胃壁厚度情況

55例改良法殘胃擴張情況及吻合口胃壁厚度情況示：CT良好的顯示吻合口46例（83%），CT檢出5（9%）個病灶，得到準確診斷。病變殘胃壁不規(guī)則增厚（≥8 mm）9例，軟組織腫塊影5例，混合性團塊影3例。但動態(tài)增強掃描發(fā)現(xiàn)胃壁增厚者及軟組織塊影中僅5例患者病灶均在動脈期有輕度到中度強化（CT值升高25 HU以上），門脈期和延遲期持續(xù)強化，故最終得出診斷5例轉(zhuǎn)移（圖3），另外4例行胃鏡檢查證實并非胃癌復發(fā)，僅為術(shù)后炎性改變（圖4）。另可見55例中有2例吻合口狹窄，4例存在局部和或遠處淋巴結(jié)腫大，3例有周圍侵犯影像和網(wǎng)膜系膜增厚，2例有腹水。

3 討論

迄今為止，胃鏡是檢查胃癌及胃癌術(shù)后局部復發(fā)的首選手段。然而胃癌術(shù)后不一定表現(xiàn)為殘胃、吻合口的復發(fā)，部分復發(fā)為胃間壁復發(fā)、血行轉(zhuǎn)移、網(wǎng)膜復發(fā)以及復合復發(fā)[4]。因CT在顯示局部病灶尤其是周圍浸潤方面有良好的作用[3]，另外胃鏡產(chǎn)生的不適感讓患者時常拒絕定期復查胃鏡，轉(zhuǎn)而首選CT檢查。然而部分胃癌術(shù)后患者局部解剖層次受到破壞，殘胃和周圍組織器官的相對位置發(fā)生改變，部分患者術(shù)后瘢痕增生、水腫，部分情況下普通增強CT顯示胃壁可不同程度腫脹[5]，極容易造成誤診或漏診。因此在殘胃胃壁和吻合口是否能良好顯示是CT檢查中面臨的重要問題，部分文獻也提到普通的螺旋CT在殘胃復發(fā)方面的診斷準確率尚存在一定的遺漏[1，6]。本組研究顯示的胃癌術(shù)后復發(fā)率高于其他研究[7]，與本組研究在篩選病例和分組的過程中剔除了全胃切除的病例有關(guān)，不代表真實的胃癌術(shù)后復發(fā)率。從本研究也可見采用普通增強CT可見假陽性率較高與漏診，其原因分析可能與殘胃胃壁及吻合口擴張不理想、局部顯影欠佳有關(guān)，因此，我們在如何改善胃壁擴張度方面做了一些研究。

3.1 改良CT法

大多數(shù)醫(yī)院為了獲得良好的胃腸道充盈，在CT檢查前沒有禁忌證的患者需要常規(guī)使用低張藥物[8]。肌注654-2發(fā)揮低張作用較為迅速可靠[9]，但實際應用過程中，因胃癌術(shù)后患者消化吸收功能減弱，加上其他并發(fā)癥導致大部分患者較為消瘦，對654-2肌注后引起的口干、眼花等副作用反應較為敏感。改用口服含顛茄類藥物，作用相對溫和，患者的依從性明顯增加。含顛茄浸膏的藥物主要作用成分為山莨菪堿，其口服吸收良好，對痙攣的消化道平滑肌有明顯的松弛作用[10]。用于CT掃描前準備，可以減緩腸道內(nèi)液體的通過速度，同時有利于消化道的充分擴張。改良組患者檢查前排除654-2使用禁忌證后，均予以口服含顛茄浸膏藥物，檢查后均無其他不良反應發(fā)生。本組患者部分早期病例口服含顛茄類藥物的膠囊后，低張作用不佳，分析原因后判斷殘胃的患者胃酸分泌不足，膠囊的溶解延遲，導致低張作用不確定。改為剝除膠囊外殼，沖服粉狀藥物后，低張效果在20～30 min基本實現(xiàn)。該部分直接口服膠囊藥物的患者也間接地比較證實了口服含顛茄類藥物用于CT檢查前低張準備的有效性?？诜葷B甘露醇對消化道的充盈效果優(yōu)于純水，該結(jié)論在杭州邵逸夫醫(yī)院章士正教授的多組胃及小腸CT檢查的試驗研究中得到證實，并已廣泛應用于臨床實踐[11]。我們在改良組病例直接采用2.5%的等滲甘露醇充盈殘胃，90%的吻合口得到良好顯示。關(guān)于是否需要分次口服和口服的總量尚有爭議，因胃大部切除或全胃切除的患者，消化道容量有限，大部分患者難以耐受一次性口服500 mL以上液體。我院采用的分次口服法，此法對患者耐受性佳。通過觀察顯示，不論檢查前是否予以低張?zhí)幚?，口服的純液性物質(zhì)均在5 min后通過上組小腸。也就是說檢查前口服適量的等滲甘露醇有助于充盈中下腹的小腸，提高遠處如盆腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的顯示率。仰臥檢查床后經(jīng)吸管予以追加200 mL以上等滲甘露醇對充盈殘胃及擴張吻合口效果最為明顯。

3.2改良法CT在胃癌術(shù)后復發(fā)影像方面的優(yōu)勢

3.2.1吻合口及殘胃形態(tài)方面的改變 正常胃的胃壁厚度在適度擴張下一般小于5 mm，而殘胃的吻合口由于縫合的原因，局部胃壁可以增厚，正常范圍約5～8 mm，平均（6.50±0.15）mm[12]，CT可見吻合口的外緣光整，內(nèi)緣相對毛糙，增強掃描可見強化程度與正常胃壁基本相同[13]。由于不同的手術(shù)方式和術(shù)后時間，局部胃壁增厚而引起的吻合口與手術(shù)縫合線的厚度和形態(tài)變化略有差異，其厚度和形態(tài)改變因手術(shù)的方式和術(shù)后的時間不同略有差異[14]。胃癌術(shù)后局部復發(fā)主要表現(xiàn)為殘胃壁的增厚和局部腫塊，動態(tài)增強CT掃描可提高病變定性的準確性[15]，然而未加改良的CT檢查受殘胃快速排空的影響，吻合口擴張度不佳，診斷存在假陽性[16]。我院采用普通的螺旋增強CT檢查，準確率僅為57.14%，部分吻合口瘢痕混合炎性病變導致誤診為胃癌復發(fā)，而通過改良技術(shù)主要對吻合口的顯示成功率有明顯提高。另外在吻合口梗阻的情況下，雖然加服其他比較劑會加重患者的不適，但殘余胃潴留液通常是充滿了殘胃，觀察吻合口情況反而較普通口服水更為清晰。有文獻提示胃癌術(shù)后吻合口小腸側(cè)的管壁易出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀的異常增厚[17]，因此螺旋CT容易假陽性。但本研究觀察顯示更多的管壁局部增厚出現(xiàn)在吻合口殘胃側(cè)端，分析認為與近年來吻合器的大量使用有關(guān)。這種局部增厚的胃壁強化程度與臨近胃壁一致，管壁柔軟，漿膜面脂肪間隙清晰，采用低張法對這類吻合口殘胃的擴張度更佳，圖像更為清晰，加上動態(tài)增強掃描胃癌術(shù)后復發(fā)病灶的特點表現(xiàn)為漸進性強化，平衡期病灶多數(shù)顯示強化延遲，這點在腫瘤檢出和定性上具有重要意義（圖3、圖4）。

3.2.2 改良法在周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的優(yōu)勢 胃癌術(shù)后局部復發(fā)的周圍組織主要侵犯突破漿膜層并侵及鄰近器官[18]，然而普通CT增強對周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面受術(shù)后組織移位及殘胃擴張度的影響較大，因此誤差率較高[19]。本研究發(fā)現(xiàn)普通增強螺旋CT對小于胃壁周圍10 mm以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率不高，另外周圍組織侵犯方面也發(fā)現(xiàn)對于漿膜外的早期轉(zhuǎn)移存在漏診。本研究中采用改良CT法有3例提示有胃漿膜外脂肪內(nèi)索條樣影，3例有復發(fā)病灶和臨近臟器之間的脂肪間隙模糊消失，其中有2例見殘胃附近的淋巴結(jié)直徑雖然小于10 mm，但強化中可間見中等度的強化以及淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失。其原因在于改良法充分擴張了胃壁，殘胃內(nèi)液體的密度和漿膜外脂肪、周邊組織密度明顯不同，使得診斷醫(yī)師可以比較清晰地直觀比較，從而得出結(jié)論。本研究中在2 mm以下的薄層圖像上沿血管持續(xù)追蹤，在去除部分容積效應干擾的情況下，發(fā)現(xiàn)直徑小于10 mm的淋巴結(jié)，進一步通過MPR等三維重建圖像從多個角度觀察淋巴結(jié)，可觀察淋巴結(jié)的整體形態(tài)，準確測量小淋巴結(jié)的實際大小、長短徑比值、CT值變化，最終做出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，最終臨床也證實了該結(jié)果，提示采用改良法對小于10 mm殘胃周邊的淋巴結(jié)有著一定的優(yōu)勢。

3.2.3 改良法在遠處轉(zhuǎn)移的診斷方面評估 腹腔范圍的遠處轉(zhuǎn)移包括肝、脾、腎上腺、網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜轉(zhuǎn)移[20]。本研究有2例肝轉(zhuǎn)移灶大小不一樣，其形狀為圓形低密度，增強后見環(huán)形強化，這也與文獻基本一致[21]。因此與普通增強CT比較，在肝、脾等實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移診斷方面優(yōu)勢不大。然而本研究卻發(fā)現(xiàn)確診病例中有3例殘胃壁上方有局限性網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為網(wǎng)膜脂肪影像模糊，呈污穢樣改變，考慮與胃壁得到充分擴張后顯影較好有關(guān)，由于例數(shù)尚少，尚無法肯定是否改良法對遠處轉(zhuǎn)移有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，我們認為多排螺旋CT以及動態(tài)增強掃描是一項較全面、較準確檢測胃癌術(shù)后復發(fā)的手段，然而由于多種原因，仍存在一定的假陽性及漏診率。而通過采用改良的CT檢查技術(shù)，增強多排螺旋CT對殘胃吻合口局部復發(fā)以及周圍組織侵犯判斷的準確性可得到進一步提高。動態(tài)的增強CT隨訪能對早期復發(fā)病灶作出準確的判斷，而在臨床上經(jīng)過二次手術(shù)以及綜合治療，對提高胃癌術(shù)后生存率有重要意義。

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（收稿日期：2015-08-28）