劉鵬軍 葛亞強(qiáng) 王曉燕 張利霞 許麗娟 徐敏

[摘要] 目的 分析內(nèi)鏡下高頻電凝刀電切除術(shù)治療結(jié)腸息肉的臨床療效與安全性，為結(jié)腸息肉外科治療提供參考。方法 選擇我院2013年1月～2015年6月收治的240例結(jié)腸息肉患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床診治情況進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 240例患者中235例順利完成內(nèi)鏡下治療，4例患者因術(shù)中出血量大轉(zhuǎn)外科治療，1例因息肉偏大轉(zhuǎn)外科手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間（30.46±5.27）min，術(shù)中平均出血量（14.97±2.31）mL，平均臥床時(shí)間（2.36±0.54）d，平均住院時(shí)間（3.85±1.26） d。患者治療后1周[（12.74±2.23） vs （9.28±1.59）]、2周[（20.06±3.72） vs （9.28±1.59）]的ADL評(píng)分均明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后1周[（19.47±2.91） vs （43.68±5.26）]、2周[（19.47±2.91） vs （43.68±5.26）]的HAMD評(píng)分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在并發(fā)癥方面，接受內(nèi)鏡治療的患者中發(fā)生3例腸穿孔、5例腹脹、6例術(shù)后綜合征，無腹腔感染、大出血等。 結(jié)論 內(nèi)鏡下高頻電凝刀切除術(shù)治療結(jié)腸息肉療效確切、安全性高，值得臨床廣泛推廣。但對(duì)于息肉直徑大、術(shù)中出血量大及有惡性腫瘤的患者并不適用，實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮患者的具體情況。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡；高頻電凝刀；結(jié)腸息肉；安全性

[中圖分類號(hào)] R574.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0087-03

結(jié)腸息肉是一種常見的消化道疾病，多由上皮細(xì)胞過度生長(zhǎng)引發(fā)，可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜隆起并向腸腔內(nèi)突出，繼而引發(fā)便血、腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變等病理性改變，與結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)[1]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，應(yīng)及時(shí)行外科切除治療。外科開腹手術(shù)是以往常用的結(jié)腸息肉治療方案，但其創(chuàng)傷較大，且易造成腸粘連等并發(fā)癥，給患者帶來較大的痛苦[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸鏡在結(jié)腸息肉的診斷與治療中均受到廣泛關(guān)注[3]，我院近年來一直使用內(nèi)鏡下高頻電凝刀對(duì)結(jié)腸息肉進(jìn)行治療，臨床效果較為滿意，本文回顧性分析2013年1月～2015年6月間的240例結(jié)腸息肉患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月～2015年6月間收治的240例結(jié)腸息肉患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床診治情況進(jìn)行回顧分析。所有患者中男148例，女92例，年齡31～63歲，平均（38.37±1.26）歲。有蒂息肉76例，無蒂息肉164例，息肉平均粒數(shù)（1.67±0.82），息肉平均直徑（28.53±7.35）mm。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查確診結(jié)腸息肉[4]，無誤診或漏診。（2）病例資料及隨訪資料完整。（3）無出血性疾病，或惡性消化系統(tǒng)腫瘤。（4）所有患者均在知情同意情況下接受相關(guān)治療，本研究所涉及內(nèi)容符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病及進(jìn)展期腸癌者等。（2）有其他外科手術(shù)史者。（3）合并心、肝、腎等臟器病變者。（4）合并感染、嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤者。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前1 d晚飲用番瀉葉茶飲（番瀉葉8 g +800 mL水），禁食，手術(shù)當(dāng)日8時(shí)飲用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服溶液導(dǎo)瀉，并口服山莨菪堿10 mg，若患者精神較為緊張則加用阿托品，松弛肌肉[6]。置入結(jié)腸鏡，觀察息肉形態(tài)及部位，有蒂息肉可使用高頻電圈套法混合電流凝切直接切除，按照無蒂息肉大小實(shí)施相應(yīng)處理：明顯較小的炎性病變，可不予處理；較小的無蒂息肉，可直接使用氬氣刀燒灼；較大的無蒂息肉，需先于黏膜下注射1∶10000腎上腺素與生理鹽水混合液，而后實(shí)施切除。確保息肉與周圍組織無粘連、無浸潤(rùn)。術(shù)后患者均禁食8～24 h，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：患者術(shù)中出血量、臥床時(shí)間等。（2）恢復(fù)情況：于術(shù)后1周、2周使用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）及漢密爾頓焦慮量表（HAMD）評(píng)價(jià)患者術(shù)后活動(dòng)能力及焦慮狀態(tài)[7]，ADL得分越高及HAMD分值越低，則患者恢復(fù)情況越佳。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后腸穿孔、腹脹、術(shù)后綜合征等。對(duì)術(shù)后便血者及時(shí)行內(nèi)鏡下止血治療；術(shù)后腸穿孔者行內(nèi)鏡下組織膠封堵或金屬夾縫合[8]，必要時(shí)行外科手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采取方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

240例患者經(jīng)過內(nèi)鏡下高頻電凝刀電切術(shù)治療，235例患者的息肉均得到有效切除、并確認(rèn)無殘留組織。平均手術(shù)時(shí)間（30.46±5.27）min、術(shù)中平均出血量（14.97±2.31）mL，平均臥床時(shí)間（2.36±0.54）d，平均住院時(shí)間（3.85±1.26） d，手術(shù)效果均達(dá)到預(yù)期要求。其余5例患者中4例因術(shù)中出血較多無法順利實(shí)施手術(shù)而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例因息肉直徑超過35 mm而轉(zhuǎn)外科手術(shù)，均康復(fù)出院。

2.2 治療前后患者的ADL及HAMD評(píng)分變化

治療后，所有患者的ADL評(píng)分及HAMD評(píng)分均得到有效改善，術(shù)后1周和術(shù)后2周的ADL及HAMD評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

實(shí)施內(nèi)鏡下高頻電凝刀電切術(shù)的235例患者中，發(fā)生腸穿孔3例，進(jìn)行及時(shí)修補(bǔ)后均如期康復(fù)，腹脹5例，術(shù)后綜合征6例，未見大出血、腹腔感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，整體而言安全性良好。在5例開腹的患者中，2例發(fā)生穿孔、1例發(fā)生腹脹、2例發(fā)生術(shù)后綜合征，相對(duì)于實(shí)施內(nèi)鏡下高頻電凝刀電切術(shù)的患者而言，并發(fā)癥發(fā)生率較高，這也是我院近年來將內(nèi)鏡下治療作為結(jié)腸息肉切除術(shù)首選方法的原因。

3 討論

在消化科胃腸息肉較為常見，其中結(jié)腸息肉比較高發(fā)。臨床發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸息肉多數(shù)為良性的占位性病變，癥狀以惡心、嘔吐、腹痛等為代表。因結(jié)腸息肉的臨床癥狀不具有典型性，多數(shù)需經(jīng)內(nèi)鏡檢查方可確診，這也使得結(jié)腸息肉的確診率和治療率得到較大提高。依據(jù)組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)腸息肉分為：（1）非腺瘤性息肉，包括增生性、炎癥性、幼年性及錯(cuò)構(gòu)瘤性四種，均可分化演變?yōu)橄倭鲂韵⑷?；?）腺瘤性息肉包括腺管狀、絨毛狀及混合型三種，研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤性息肉轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽c癌的比例高達(dá)2.9%～9.4%，其演變過程多在10年以內(nèi)[9，10]。為防止息肉發(fā)生癌變，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉均建議盡早切除。

在既往臨床中，由于內(nèi)鏡下切除術(shù)的缺乏，開腹手術(shù)一直被廣泛應(yīng)用于息肉的切除。雖然傳統(tǒng)的開腹手術(shù)能夠獲取較大的手術(shù)野且可最大限度地清除息肉，但其創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高及并發(fā)癥多的缺陷卻使最終的治療效果并不理想[11]?；趥鹘y(tǒng)開腹手術(shù)的缺陷，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其中常用的方法有激光、冷凍、微波、酒精注射、黏膜切除、高頻電凝刀電切除、尼龍圈套扎等，且高頻電凝刀電切除是最常用的方案[12]。陳義文[13]使用高頻電凝刀對(duì)結(jié)腸息肉進(jìn)行切除的臨床效果顯示，該方法具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、操作便捷及患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。本次研究中，使用高頻電凝刀電切除術(shù)對(duì)240例結(jié)腸息肉患者進(jìn)行了治療，除5例由于特殊原因轉(zhuǎn)外科手術(shù)外，均順利完成內(nèi)鏡下的治療，在出血量、臥床時(shí)間方面均明顯優(yōu)于既往的傳統(tǒng)外科手術(shù)。Matsui等[14]研究發(fā)現(xiàn)，接受內(nèi)鏡治療的結(jié)腸息肉患者術(shù)后身體疼痛感往往較輕，且在術(shù)后的恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本研究中患者治療后的ADL評(píng)分和HAMD評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明患者接受高頻電凝刀治療將能獲得更好的治療體驗(yàn)。黃乾雄[15]使用內(nèi)鏡下高頻電凝刀對(duì)354例結(jié)腸息肉患者治療的結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下治療組的出血量、不良反應(yīng)、臥床時(shí)間等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的外科治療組，這也是近年來二三級(jí)醫(yī)院廣泛開展內(nèi)鏡下治療的原因。本研究中，高頻電凝刀治療的結(jié)腸息肉患者的平均手術(shù)時(shí)間為（30.46±5.27）min，術(shù)中出血量為（14.97±2.31） mL，平均臥床時(shí)間為（2.36±0.54）d，平均住院時(shí)間為（3.85±1.26） d，均明顯短于既往的開腹手術(shù)，這也是近些年來我院主張采用內(nèi)鏡下治療切除結(jié)腸息肉的重要原因。需要指出的是，內(nèi)鏡下高頻電凝刀雖然目前在結(jié)腸息肉的切除方面具有很顯著的臨床優(yōu)勢(shì)，但在息肉直徑超過3.5 cm、有腸梗阻跡象、惡性腸腫瘤及術(shù)中出血量較大而影響手術(shù)視野的情況下卻不如外科手術(shù)奏效[16]，即在選用內(nèi)鏡下治療前應(yīng)充分評(píng)估患者的病情后再行選擇。本次研究中，轉(zhuǎn)外科手術(shù)的5例患者中4例由于出血量較大，1例則是因?yàn)槟c息肉直徑過大，熟悉內(nèi)鏡轉(zhuǎn)外科治療的指征將能夠有助于我們順利解決內(nèi)鏡治療期間的突發(fā)事件。為保證內(nèi)鏡下高頻電凝刀對(duì)結(jié)腸息肉的切除效果，在選用內(nèi)鏡下高頻電凝刀電切除治療方案的同時(shí)，還應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備、精密術(shù)中操作、完善術(shù)后治療等各個(gè)環(huán)節(jié)的工作：（1）術(shù)前對(duì)患者基本情況進(jìn)行全面檢查，對(duì)合并的高血糖、高血壓進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，待患者身體狀態(tài)穩(wěn)定后擇期手術(shù)，同時(shí)應(yīng)注重腸道準(zhǔn)備，保證術(shù)野清晰、減少創(chuàng)面污染；（2）術(shù)中保證操作輕柔、仔細(xì)，在圈套器收緊時(shí)應(yīng)緩慢操作，避免暴力操作引發(fā)的大出血；（3）術(shù)后嚴(yán)格禁食、臥床，禁食期過后應(yīng)選擇易消化食物，保持大便通暢并做好定期復(fù)查。

綜上，內(nèi)鏡下高頻電凝刀電切除術(shù)治療結(jié)腸息肉是安全有效的，可有效促進(jìn)患者活動(dòng)能力及心理狀態(tài)的恢復(fù)，具有較高的推廣價(jià)值。本研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，無法對(duì)患者結(jié)腸息肉遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察與比較，有待今后大樣本長(zhǎng)期隨訪研究加以判斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王輝. 基于內(nèi)鏡下氬氣聯(lián)合電凝電切治療胃腸息肉患者的臨床療效觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（14）：51-52.

[2] Harada A，Gotoda T，F(xiàn)ukuzawa M，et al. Clinical impact of endoscopic devices for colorectal endoscopic submucosal dissection[J]. Digestion，2013，88（2）：72-78.

[3] 劉響宇，戴建軍，錢建清，等. 預(yù)先使用金屬鈦夾在內(nèi)鏡下高頻電切消化道息肉中的作用[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2013， 24（18）：2683-2685.

[4] Kumta NA，Yamamoto H，Haber GB. Training the next generation of Western endoscopists in endoscopic submucosal dissection[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2014，80（4）：680-683.

[5] 胥賓芬，陳世耀，鐘谷平，等. 金屬夾鉗夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)治療消化道息肉的療效分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（4）：371-373.

[6] Kim YJ，Kim ES，Cho KB，et al. Comparison of clinical outcomes among different endoscopic resection methods for treating colorectal neoplasia[J]. Digestive Diseases and Sciences，2013，58（6）：1727-1736.

[7] Fukuzawa M，Gotoda T. History of endoscopic submucosal dissection and role for colorectal endoscopic submucosal dissection：A Japanese perspective[J]. Gastrointestinal Intervention，2012，1（1）：30-35.

[8] 黃海輝. 內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療胃腸息肉 50 例[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（14）：107-108.

[9] 賈俊先. 金屬鈦夾在大腸息肉高頻電切除術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2011，33（16）：2492.

[10] Santos JOM，Miyajima N，Carvalho R，et al. Feasibility of endoscopic submucosal dissection for gastric and colorectal lesions： Initial experience from the Gastrocentro-Unicamp[J]. Clinics，2013，68（2）：141-146.

[11] Lambert R，Tanaka S. Laterally spreading tumors in the colon and rectum[J]. European Journal of Gastroenterology & Hepatology，2012，24（10）：1123-1134.

[12] Whelan RL. Laparoscopic-facilitated colonic endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal resection of adenomas：Techniques to avoid segmental colectomy[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery，2011，15（8）：1309-1312.

[13] 陳義文. 高頻電凝切除消化道息肉治療體會(huì)[J]. 中國(guó)臨床保健雜志，2013，13（5）：534-536.

[14] Matsui N，Akahoshi K，Nakamura K，et al. Endoscopic submucosal dissection for removal of superficial gastrointestinal neoplasms：A technical review[J]. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy，2012，4（4）：123.

[15] 黃乾雄.結(jié)腸息肉行內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（29）：103-105.

[16] 劉健培，黃品婕，陳圖鋒，等. 內(nèi)鏡下無法切除的結(jié)直腸息肉的外科治療[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（8）：167-169.

（收稿日期：2015-09-30）