吳柄東 唐敏 喻麗

[摘要] 目的 對比分析眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)與雙眼外直肌后徙術(shù)治療兒童間歇性外斜視的療效，旨在為提高臨床治療效率提供理論依據(jù)。 方法 選擇2014年1月～2015年1月在我院接受治療的兒童間歇性外斜視患者280例，隨機(jī)分為研究組和對照組；對照組應(yīng)用雙眼外直肌后徙術(shù)治療，研究組應(yīng)用眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)治療，對比兩組患者術(shù)后6個(gè)月眼位矯正效果，統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后視遠(yuǎn)度、視近度、平均斜視度，并對比分析術(shù)后立體視恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組患者正位率為87.14%，對照組為74.29%，研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者術(shù)后視遠(yuǎn)度為（5.13±0.34） θ、視近度為（5.58±0.47） θ、平均斜視度為（5.36±0.29） θ，均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者術(shù)后立體視恢復(fù)率為72.14%、融合功能恢復(fù)率為60.71%，均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但研究組患者并發(fā)癥率為10.71%，顯著高于對照組（4.29%）。 結(jié)論 眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)治療兒童間歇性外斜視在正位率、融合功能及立體視功能恢復(fù)方面顯著優(yōu)于雙眼外直肌后徙術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 眼外直肌后徙術(shù)；內(nèi)直肌縮短術(shù)；雙眼外直肌后徙術(shù)；間歇性外斜視

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）33-0073-04

間歇性外斜視是介于外隱斜與恒定性外斜之間的斜視類型[1]，是臨床兒童多發(fā)眼病，臨床表現(xiàn)隱蔽，斜視角因受融合機(jī)能不穩(wěn)定的影響[2]，導(dǎo)致其經(jīng)常改變，同時(shí)由于疲勞、注視距離變化等因素，并隨患兒年齡增長，其融合和調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，導(dǎo)致融合控制力減退進(jìn)而出現(xiàn)顯性斜視，最后成為恒定性外斜視[3]，喪失正常雙眼單視功能，目前研究表明兒童間歇性外斜視的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，如不及時(shí)矯治，會(huì)導(dǎo)致視皮層知覺系統(tǒng)紊亂，形成視網(wǎng)膜抑制暗點(diǎn)及視網(wǎng)膜異常，最終使雙眼單視遭到破壞，嚴(yán)重影響兒童視力水平[4]?，F(xiàn)階段治療間隙性外斜視主要有保守和手術(shù)治療，保守治療不能有效改善間歇性外斜視狀態(tài)，手術(shù)治療能有效矯正眼位，改善斜視角[5]。本研究通過探討眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)與雙眼外直肌后徙術(shù)治療兒童間歇性外斜視的療效，旨在為提高臨床治療效率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年1月在我院接受治療的兒童間歇性外斜視患者280例，隨機(jī)平均分為研究組和對照組兩組，每組140例，其中研究組男68例，女72例，年齡3～14歲，平均（6.97±1.03）歲，對照組男66例，女74例，年齡3～16歲，平均（7.04±1.07）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合間歇性外斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)：較差眼視力≥0.3，雙眼視力差別不超過2行（國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）；每只眼遠(yuǎn)視等效球鏡不超過+3.5D；斜視度在（-25PD）-（-50PD）[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：無眼內(nèi)手術(shù)史、斜視手術(shù)史或類肉毒素治療史；排除伴有麻痹性斜視、垂直性分離性斜視、眼球震顫者；患有眼科疾病可能導(dǎo)致視力下降（除外屈光不正）。所有患者經(jīng)家屬自愿簽署知情同意書，兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

術(shù)前所有患者均進(jìn)行全面系統(tǒng)的眼科常規(guī)視力、裂隙燈及眼底檢查，對于屈光不正的患者給予醫(yī)學(xué)驗(yàn)光并進(jìn)行充分矯正，術(shù)前應(yīng)用三棱鏡與交替遮蓋法檢查矯正狀態(tài)下33 cm和5 m距離的斜視度。手術(shù)矯正斜視角根據(jù)視遠(yuǎn)結(jié)合視近斜視度，按照外直肌后徙或縮短1 mm矯正2～3PD、內(nèi)直肌后徙或縮短1 mm矯正4～5PD、單眼直肌后徙聯(lián)合縮短矯正9～10 PD來計(jì)算手術(shù)量[7]。對照組患者應(yīng)用雙眼外直肌后徙術(shù)治療，局麻或全麻下常規(guī)消毒、鋪巾、開瞼，結(jié)膜下注射麻醉藥，在結(jié)膜切口處用斜視鉤勾取外直肌，分離肌間膜和節(jié)制韌帶，距砥止端2 mm處用6.0雙頭鏟針可吸收縫合線做三套環(huán)縫合，用剪刀貼近肌肉附著點(diǎn)，離斷肌肉，自原砥止端向后，在鞏膜表面測量后退距離，縫合結(jié)膜切口。研究組患者應(yīng)用眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)治療，局麻或全麻下常規(guī)消毒、鋪巾、開瞼，結(jié)膜下注射麻醉藥，顳下方穹窿結(jié)膜切口處用斜視鉤勾取水平肌，分離肌間膜和節(jié)制韌帶，距砥止端2 mm處用6.0雙頭鏟針可吸收縫合線做肌肉套環(huán)縫合，用剪刀貼近肌肉附著點(diǎn)離斷肌肉，自原砥止端向后，在鞏膜表面測量所需后退的距離，將水平肌止端重新縫合固定在淺層鞏膜上，縮短術(shù)自砥止端向后測量所需縮短毫米數(shù)，用6.0雙頭鏟針可吸收縫合線做肌肉套環(huán)縫合，用剪刀截除縫線前肌肉，向前固定在原砥止端，拉緊使肌肉斷端接合，結(jié)扎縫線對齊結(jié)膜，縫合結(jié)膜切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，對比術(shù)后眼位矯正效果，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后視遠(yuǎn)度、視近度、平均斜視度，并對比分析兩組患者術(shù)后立體視恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率、并發(fā)癥率。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）過矯（內(nèi)斜/內(nèi)隱斜>5△）；正位（內(nèi)斜/內(nèi)隱斜≤5△-外斜/外隱斜>10△）；欠矯（外斜/外隱斜≥10△）[8]。（2）融合功能：手電筒式Worth四點(diǎn)燈檢查，距離2 m看到4個(gè)燈為中心融合、看到2或3個(gè)燈為中心抑制，距離33 cm看到4個(gè)燈為周邊融合，看到2或3個(gè)燈為周邊抑制[9]。（3）立體視恢復(fù)：立體視敏度提高2行及以上者為立體視有所提高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后眼位矯正效果比較

研究組患者正位率為87.14%，對照組為74.29%，研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后視遠(yuǎn)度、視近度、平均斜視度比較

研究組患者術(shù)后視遠(yuǎn)度（5.13±0.34） θ、視近度（5.58±0.47） θ、平均斜視度（5.36±0.29） θ，均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后立體視恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者術(shù)后立體視恢復(fù)率72.14%、融合功能恢復(fù)率60.71%，均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是研究組患者并發(fā)癥率10.71%，并發(fā)癥主要有眼球運(yùn)動(dòng)受限4例、側(cè)方復(fù)視5例、非共同性視力2例、術(shù)后感染4例；對照組并發(fā)癥率4.29%，其中術(shù)后感染3例、側(cè)方復(fù)視3例，見表3。

3 討論

間歇性外斜視是外斜視中發(fā)病率較高的類型，間歇性外斜視患者因雙眼融合功能不穩(wěn)定，斜視角經(jīng)常發(fā)生變化，導(dǎo)致外斜視的發(fā)生次數(shù)及角度很少能夠自己恢復(fù)[10]，其中少數(shù)患者外斜視狀態(tài)可能穩(wěn)定在某一階段不發(fā)展，但大多數(shù)患者斜視程度呈繼續(xù)發(fā)展態(tài)勢[11]，隨著時(shí)間的增加，調(diào)節(jié)性集合功能和融合逐漸減弱，最后失去代償能力，最終造成雙眼單視功能被破壞而迅速發(fā)展成恒定性斜視[12]?，F(xiàn)階段兒童因視力疲勞、精力不集中等原因?qū)е麻g歇性外斜視的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢，給兒童的生活和學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響[13]，目前臨床治療間歇性外斜視主要有非手術(shù)方式及手術(shù)方式。非手術(shù)治療方式主要包括正位視訓(xùn)練、配戴三棱鏡及負(fù)球鏡矯正等[14]，具有費(fèi)用低、無痛苦、無并發(fā)癥等特點(diǎn)，但是非手術(shù)治療不能達(dá)到快速有效改善間歇性外斜視狀態(tài)的目的[15]。間歇性外斜視的手術(shù)方式常采用單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)及雙眼外直肌后徙術(shù)，單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為內(nèi)直肌的縮短可以產(chǎn)生早期的過矯，且有利于遠(yuǎn)期獲得穩(wěn)定的眼位及提高雙眼單視功能[16]，雙眼外直肌后徙術(shù)可以從解剖上改變開散的眼位，達(dá)到矯正目的，且遠(yuǎn)期術(shù)后眼位正位率較高[17]。

本研究通過對比分析眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)與雙眼外直肌后徙術(shù)治療兒童間歇性外斜視的療效，結(jié)果表明研究組患者行眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)后的正位率、視遠(yuǎn)度、視近度、平均斜視度、立體視恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)能有效改善斜視度、提高正位率，同時(shí)術(shù)后立體視及融合功能恢復(fù)快，對提高患者生活質(zhì)量有重要臨床意義，但是研究組患者術(shù)后出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限、側(cè)方復(fù)視等并發(fā)癥率較高，主要因手術(shù)量集中在單眼上，雙眼手術(shù)量過大也會(huì)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限及側(cè)方復(fù)視[18]，這也要求在應(yīng)用單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)治療兒童間歇性外斜視過程中應(yīng)不斷提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度，以降低術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)可獲得較高的正位率，且術(shù)后立體視及融合功能恢復(fù)良好，但是并發(fā)癥顯著高于雙眼外直肌后徙術(shù)，因此臨床治療兒童間歇性外斜視應(yīng)首選單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，并在手術(shù)中準(zhǔn)確測量手術(shù)量，以達(dá)到提高手術(shù)治療、降低術(shù)后并發(fā)癥的目的。

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（收稿日期：2015-10-10）