王彩霞

[摘要] 目的 比較經(jīng)陰道與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的治療效果及并發(fā)癥防治。 方法 回顧性分析本院2008年2月～2012年6月經(jīng)陰道與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的病例資料共118例，對(duì)經(jīng)陰道與經(jīng)腹兩種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、性生活質(zhì)量與圍絕經(jīng)期癥狀方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組肌瘤單個(gè)大小、排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后盆腔疼痛程度、下床活動(dòng)時(shí)間及尿管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)較經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)損傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前3 d做陰道準(zhǔn)備工作，可明顯減少或預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤；剔除術(shù)；經(jīng)陰道；經(jīng)腹

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0051-03

子宮肌瘤（Uterine myoma）是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤[1]。隨著生活水平的提高，許多生育年齡患者不但要保留生育功能，而且要美觀微創(chuàng)。而子宮肌瘤數(shù)目過多或肌瘤過大時(shí)宮腔鏡和腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)存在小肌瘤容易殘留和殘腔縫合止血困難的缺陷，宮腔鏡和腹腔鏡比較適用于較小的黏膜及漿膜下肌瘤。本研究現(xiàn)對(duì)經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)與同期經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2012年6月來我院自愿行手術(shù)治療的118例子宮肌瘤患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)有月經(jīng)改變、下腹包塊、壓迫癥狀；婦查子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起；超聲檢查符合子宮肌瘤表現(xiàn)。子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征：子宮肌瘤為良性，有保留子宮功能完整需求的患者，患者的陰道寬暢，盆腔無粘連情況。肌瘤數(shù)目不宜超過3個(gè)，單個(gè)肌瘤的直徑為8 cm 或8 cm 以下，子宮體積不超過孕4 個(gè)月，活動(dòng)度較好，且機(jī)體狀態(tài)良好， 能夠耐受手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)活檢結(jié)果均確診為子宮肌瘤[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：脫垂子宮、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者、有手術(shù)禁忌證患者，伴有較為嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等其他內(nèi)科疾病患者等[3]。入組患者均充分了解相關(guān)內(nèi)容，要求行子宮肌瘤剔除手術(shù)。隨機(jī)分為經(jīng)陰道組（經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)組）66例和經(jīng)腹組（經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)組）52例。經(jīng)陰道組66例患者中，年齡35～48歲，平均（38.0±6.5）歲，平均病程（10.0±1.1）個(gè)月。肌瘤個(gè)數(shù)為1～3個(gè)，平均直徑（5.1±1.9）cm。經(jīng)腹組52例患者中，年齡33～46歲，平均（37.0±5.1）歲，平均病程（10.0±1.7）個(gè)月。肌瘤個(gè)數(shù)1～4個(gè)，平均直徑（5.3±1.6）cm。兩組患者在年齡、病程、子宮肌瘤直徑及個(gè)數(shù)、疾病分布方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除手術(shù) 患者行連續(xù)硬膜外麻醉，探查子宮肌瘤所在部位、大小、數(shù)目，決定子宮切口，于子宮峽部貫穿止血帶，暫時(shí)阻斷子宮供血，根據(jù)肌瘤部位剔除肌瘤。

1.2.2 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除手術(shù) 患者取膀胱截石位，常規(guī)絡(luò)合碘消毒術(shù)野，合理選擇陰道穹窿切口，翻出子宮，縱行切開子宮肌壁至瘤體組織，鉗抓肌瘤并剔除。直徑≥5 cm肌瘤可切成小塊取出?？p合瘤腔，還納子宮入腹，關(guān)閉陰道切口，必要時(shí)放置盆腔引流條。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄肌瘤單個(gè)大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、肛門排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。手術(shù)后定期隨訪，于術(shù)后30 d對(duì)患者及時(shí)隨訪，了解患者月經(jīng)情況，檢查陰道恢復(fù)及盆腔疼痛情況，有無圍絕經(jīng)期癥狀及性生活質(zhì)量如何。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中肌瘤剔除干凈，術(shù)后經(jīng)臨床及B超復(fù)查子宮肌瘤消失。經(jīng)陰道組及經(jīng)腹組手術(shù)成功率均為100%。

2.2 經(jīng)陰道組與經(jīng)腹組圍手術(shù)期觀察結(jié)果比較

兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)中，單個(gè)肌瘤大小、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間與出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 經(jīng)陰道組與經(jīng)腹組術(shù)后觀察結(jié)果比較

兩組術(shù)后在盆腔疼痛方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在圍絕經(jīng)期癥狀與性生活質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均有少量子宮出血（P>0.05），見表2。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官常見的良性腫瘤，30歲以后婦女約1/5～1/4出現(xiàn)子宮肌瘤。由于肌瘤數(shù)目、大小、部位的不同，有的無任何癥狀（35%～50%）與不適，有的可引起出血、貧血、壓迫癥狀、生長(zhǎng)迅速等，則需手術(shù)治療。即使需要手術(shù)，也因年齡、生長(zhǎng)部位不同、生育要求的不同而術(shù)式各異，手術(shù)途徑分為全子宮切除術(shù)、部分子宮切除術(shù)、經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)和經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)等[4]。由于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷較大，使其子宮失去正常的生理和生育功能， 故不被大多數(shù)年輕患者接受。1945年Bonney有句明言“為了純屬良性的腫瘤而將年輕婦女的子宮切掉，不啻一次外科手術(shù)的徹底失敗”，這仍值得當(dāng)今手術(shù)者深思[5]。對(duì)于中年子宮肌瘤患者，按目前保守手術(shù)理論，以切除為妥。然而，已有研究顯示，子宮能產(chǎn)生生物活性物質(zhì)，對(duì)婦女身心健康具有重要意義。子宮能夠產(chǎn)生前列腺素，在調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌中起重要的作用。人體存在著宮頸到垂體的反射途徑，刺激宮頸可使垂體促性腺激素分泌增多，調(diào)節(jié)卵巢功能，子宮全切除術(shù)后，此反射途徑消失[6]。臨床婦科醫(yī)師對(duì)于保留子宮肌瘤患者子宮的問題從未停止關(guān)注和探討。所以，子宮肌瘤剔除手術(shù)不應(yīng)僅局限于對(duì)年輕有生育要求者行剔除術(shù)，而對(duì)中年以后婦女，尤在絕經(jīng)前婦女也應(yīng)該予以考慮。因部位、大小、數(shù)目的多樣性，其手術(shù)選擇要結(jié)合患者年齡、對(duì)子宮病變的認(rèn)識(shí)，行個(gè)體化子宮肌瘤剔除手術(shù)處理。

目前，微創(chuàng)子宮肌瘤手術(shù)已經(jīng)成為患者及臨床醫(yī)師的首選及常規(guī)術(shù)式。90 年代后，隨著社會(huì)人群觀念的進(jìn)一步改變，對(duì)保留器官完整性的重新認(rèn)識(shí)，婦科微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)一步臨床普及應(yīng)用，子宮肌瘤手術(shù)模式發(fā)生很大的改變[7]。而經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法，其可以保全完整的子宮，保證治療后子宮的正常生理生育功能，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，安全性高，被多數(shù)患者廣泛接受[8]。

3.1 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證及特點(diǎn)

手術(shù)適應(yīng)證為：子宮體部漿膜下和（或）肌壁間肌瘤；子宮體積<12孕周；子宮周圍無粘連；要求保留子宮或保留生育能力者[9]。經(jīng)研究分析因子宮肌瘤導(dǎo)致不孕的發(fā)生率為20%～30%，患者及時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，妊娠成功的可能性會(huì)顯著提高，妊娠率在55.6%～77%[10]。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)既保留了陰道手術(shù)不開腹、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)病率低等優(yōu)點(diǎn)，又保留了子宮的功能，符合微創(chuàng)原則，是現(xiàn)代手術(shù)方式的補(bǔ)充和創(chuàng)新。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，手術(shù)路徑在盆腔最低部位進(jìn)行，完全避開腹腔，幾乎沒有干擾和影響盆腔臟器，術(shù)中通過翻轉(zhuǎn)宮體而使子宮動(dòng)脈扭曲減少手術(shù)出血，與經(jīng)腹手術(shù)相比，具有顯著優(yōu)勢(shì)[11]。特別適用于過度肥胖患者，因其腹部脂肪較多，開腹手術(shù)難度較大，術(shù)后切口脂肪液化，傷口延遲愈合發(fā)生率高[12]。本文探討經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，目的在于去除子宮肌瘤的同時(shí)減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

該術(shù)式在術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間方面雖不及經(jīng)陰道手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)方式歷史更悠久，臨床上有廣泛的適應(yīng)癥。并且不受肌瘤部位、大小、數(shù)目的限制。包括子宮特殊部位的肌瘤，如宮頸肌瘤、子宮闊韌帶肌瘤或肌瘤數(shù)目較多，近黏膜面的肌壁間肌瘤或直徑≥5 cm應(yīng)以經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)作為首選[13]。本研究?jī)山M臨床資料比較在肌瘤大小的分布上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。顯示出經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)，即大肌瘤經(jīng)陰道難以剔除的均可通過經(jīng)腹手術(shù)。

3.3 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)、手術(shù)技巧及并發(fā)癥的防治

經(jīng)陰道手術(shù)視野范圍小，手術(shù)難度相對(duì)較大，術(shù)前檢查需確定子宮肌瘤位于子宮的具體位置，然后決定從前或后穹窿翻出子宮，使肌瘤易于剔除。若子宮體積>孕3個(gè)月或肌瘤直徑≥5 cm時(shí)翻出子宮及剔除肌瘤過程中，需同時(shí)切開肌瘤包膜，并將肌瘤切成小塊取出，以縮小瘤體，便于挖出全部瘤體。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與研究結(jié)果總結(jié)出一些經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)技巧：患者截石位以其臀部超過手術(shù)臺(tái)邊緣5 cm 較為適宜，陰道穹窿切口的選擇需根據(jù)患者肌瘤的具體位置確定。切口不宜過于靠近宮頸，以防造成宮頸直腸間隙或膀胱宮頸間隙分離困難。對(duì)于較大的肌瘤，宜采取陰道前壁T 型切口進(jìn)行手術(shù)[14]?？p拉子宮時(shí)，采用逐針向上的方式，可以較容易地將肌瘤引至穹窿切口處，為防止發(fā)生子宮縫線拉裂，要多縫子宮，及時(shí)進(jìn)行壓迫止血縫拉子宮的針眼，可以減少術(shù)中的出血量。常見并發(fā)癥防治：①術(shù)中術(shù)后出血：術(shù)中大出血多見于手術(shù)困難的病例，如子宮較大、肌瘤較多、陰道緊、子宮粘連、麻醉不滿意、術(shù)者手術(shù)技巧不熟練等。術(shù)中采用電刀切開瘤核可減少出血量。術(shù)后出血主要為子宮壁切口滲血，肌瘤腔邊緣斷裂血管出血，陰道黏膜切口兩側(cè)若切得過深，可損傷子宮血管，引起出血。手術(shù)中詳查出血點(diǎn)，徹底止血，縫合肌瘤殘腔時(shí)不留死腔以減少出血。在手術(shù)過程中，患者的子宮會(huì)受到牽拉，從而使其動(dòng)脈受到壓迫，可能會(huì)將子宮創(chuàng)面的滲血情況進(jìn)行掩蓋，因此術(shù)后需要對(duì)患者留置血漿引流管[15-17]。②感染：多因術(shù)前準(zhǔn)備不充分，消毒不嚴(yán)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，瘤腔留有死腔形成血腫致感染。術(shù)前排除陰道炎癥，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔血腫。術(shù)后3 d體溫兩次超過38℃或手術(shù)后3 d仍發(fā)熱者應(yīng)積極查找原因。

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（收稿日期：2015-09-06）