黃健 魏桂花

[摘要] 目的 探討雙鏡（腹腔鏡與結(jié)腸鏡）聯(lián)合結(jié)直腸癌根治術(shù)在老年人結(jié)直腸癌中應(yīng)用的可行性及臨床療效。方法 將2011年1月～2013年12月間我院普外科收治的62例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組31例和對(duì)照組31例，觀察組應(yīng)用雙鏡（腹腔鏡與結(jié)腸鏡）聯(lián)合，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，比較兩組的首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，首次排氣時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)明顯差異。雙鏡（腹腔鏡與結(jié)腸鏡）聯(lián)合組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組。 結(jié)論雙鏡（腹腔鏡與結(jié)腸鏡）聯(lián)合治療老年結(jié)直腸癌是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；結(jié)腸鏡；結(jié)腸癌；直腸癌；老年人

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0039-03

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡根治手術(shù)成為結(jié)直腸癌治療的主要手術(shù)方式，但對(duì)于部分特殊、病灶較小的腫瘤，單純腹腔鏡難于準(zhǔn)確定位腫瘤位置，無(wú)法確定根治手術(shù)切除范圍，而腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡（即雙鏡聯(lián)合）則顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文收集我院2011年1 月～2013年12 月62 例患者結(jié)直腸癌根治手術(shù)的臨床資料，分為雙鏡聯(lián)合組31例和傳統(tǒng)開(kāi)腹組31例，比較兩組圍手術(shù)期情況，以探討雙鏡（腹腔鏡與結(jié)腸鏡）聯(lián)合結(jié)直腸癌根治術(shù)在老年人結(jié)直腸癌中應(yīng)用的可行性及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年1 月～2013年12 月62例接受結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，結(jié)直腸原發(fā)病灶，經(jīng)腸鏡活檢組織病理學(xué)診斷為結(jié)直腸癌，T1-3N1-2M0期及浸潤(rùn)范圍未超過(guò)腸腔1/3周的結(jié)直腸癌患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲、術(shù)前有上腹部手術(shù)史，妊娠婦女，有不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死病史，有腦梗死、腦出血病史，有精神疾病。將所有患者隨機(jī)分為觀察組（雙鏡聯(lián)合）和對(duì)照組（開(kāi)腹），每組31例。觀察組（雙鏡聯(lián)合）：男16例，女15例，年齡61～85歲，中位年齡70.3歲，TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，升結(jié)腸癌7例，降結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌10例，直腸癌8例。對(duì)照組：男18例，女13例，年齡61～87歲，中位年齡72.2歲，TNM 分期Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例，升結(jié)腸癌8例，降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌9例，直腸癌9例。兩組患者年齡、性別、病理分期、腫瘤部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)：先在臍部置入12 cm Trocar建立置鏡孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置5 cm Trocar建立輔助鉗置入孔，采用常規(guī)氣腹，將腹腔鏡冷光源亮度適當(dāng)調(diào)低，腹腔鏡下利用腸鉗阻斷末端回腸，避免行腸鏡檢查時(shí)進(jìn)氣太多，影像觀察及操作。將腸鏡從肛門(mén)輕柔置入腸鏡，在腹腔鏡監(jiān)控并協(xié)助下進(jìn)鏡，找到結(jié)直腸腫瘤后，給予鈦夾定位，再腫瘤所在位置建立其他操作孔，按照腫瘤根治手術(shù)原則在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 給予開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治手術(shù)：按常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)原則清掃淋巴結(jié)及處理腸管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

觀察組（雙鏡聯(lián)合）術(shù)中出血量與對(duì)照組（開(kāi)腹）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院天數(shù)比較

雙鏡聯(lián)合組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開(kāi)腹組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雙鏡聯(lián)合組術(shù)后首次排氣時(shí)間較開(kāi)腹組提前，住院天數(shù)縮短，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

開(kāi)腹組發(fā)生并發(fā)癥11例（肺部感染6例，心內(nèi)科疾病2例，切口感染3例），雙鏡聯(lián)合組發(fā)生并發(fā)癥1例（心內(nèi)科疾病1例），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.2% vs 32.2%，χ2=10.33，P<0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，位居我國(guó)惡性腫瘤的第4位[1-3]，在所有惡性腫瘤中死亡率位居第5位[4]。結(jié)腸鏡檢查是明確結(jié)直腸腫瘤診斷的最佳方法[5]。目前，手術(shù)切除仍是結(jié)直腸癌唯一可獲得治愈的手段，但傳統(tǒng)的開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治手術(shù)在給予患者治療疾病的同時(shí)也帶來(lái)了一定的手術(shù)創(chuàng)傷。近年來(lái)許多文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性與開(kāi)腹無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，甚至好于開(kāi)腹組。在改善結(jié)直腸癌療效的同時(shí)[6-8]，許多患者也對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、切口美容效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)等提出了更高的要求。因此，在保證結(jié)直腸癌根治的前提下，探尋微創(chuàng)的手術(shù)方法以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院天數(shù)，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量成為了結(jié)直腸癌外科研究的重要方向。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)只能觀察到較大或較明顯腸管病變，由于腹腔鏡不能用手直接探查病灶，失去了手的精細(xì)觸覺(jué)，對(duì)于Dukes A 或B 期結(jié)直腸癌很難定位。雖然術(shù)前有結(jié)腸鏡對(duì)腫物的定位，但是結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸管打襻拉伸擴(kuò)張，容易造成腸鏡定位不準(zhǔn)確[9]。如果腫瘤侵潤(rùn)范圍不超過(guò)腸腔1/3周，未侵潤(rùn)漿膜層，尤其早期較小病灶和特殊部位病灶，腹腔鏡下難以準(zhǔn)確定位，容易造成切緣離腫瘤太近或者遺漏腫瘤，需要再次手術(shù)，因而術(shù)中需要結(jié)腸鏡輔助[10，11]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雙鏡聯(lián)合技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于胃腸道疾病，并取得了一定的療效[12]。

隨著社會(huì)的老齡化及結(jié)直腸癌發(fā)病率的增加，非常需要對(duì)老年人這類(lèi)疾病進(jìn)行研究，并找出適合老年人的微創(chuàng)手術(shù)方式。由于老年患者術(shù)前多合并心肺等疾病，重要器官功能常發(fā)生退行性改變，代償能力和免疫功能較低，耐受麻醉、手術(shù)能力較差，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷可使手術(shù)后的免疫功能進(jìn)一步降低，可能導(dǎo)致并發(fā)癥增多，并且以前有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)使用的CO2氣腹可能對(duì)老年患者心肺等功能有不良影響[13]。隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，最近的研究顯示腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年病人機(jī)體免疫功能影響小，術(shù)后炎性反應(yīng)輕，能有效減少術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生[14]。腹腔鏡手術(shù)治療可以減少因免疫功能低下引起的術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)老年人結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療，能使機(jī)體及時(shí)恢復(fù)正常[15]。另外腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比較，具有外表美觀、對(duì)器官功能干擾少、創(chuàng)傷反應(yīng)輕、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[16，17]。

本研究發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合手術(shù)術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，雖淋巴結(jié)清掃總數(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹組無(wú)明顯差異，但能明顯降低老年人結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合對(duì)老年患者的治療應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)可以提前首次排氣時(shí)間，縮短住院天數(shù)，能取得好的療效，并減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是安全可行的。

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（收稿日期：2015-10-08）