劉龍民教授溫腎健脾利水法論治水腫臨證體會(huì)

羅國(guó)東葛華迅1

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，上海201203)

【關(guān)鍵詞】水腫；溫腎利濕；健脾；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉龍民

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.04.004

【中圖分類號(hào)】R256.510.531

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)04-0492-02

作者簡(jiǎn)介：羅國(guó)東(1988—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科心腦血管疾病。

收稿日期：(2014-03-27)

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200062

水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引發(fā)眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫，嚴(yán)重著還可伴有胸水、腹水等[1]。水腫為臨床常見(jiàn)癥狀，中醫(yī)對(duì)水腫理論的探討日漸豐富。劉龍民是上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任。劉教授在長(zhǎng)期臨床工作中，在治療水腫方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)從腎、脾兩方面入手，標(biāo)本兼治，以溫補(bǔ)脾腎治其本，利水消腫治其標(biāo)，多效若桴鼓。我們有幸?guī)煆膭⒔淌?，現(xiàn)將其治療水腫經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1溫腎健脾利水法論治水腫的理論來(lái)源

中醫(yī)對(duì)水腫病因病機(jī)的論述最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》中稱水腫為“水”，并論述了水腫主要是由腎、脾、肺三臟功能失調(diào)所致。如《素問(wèn)·水熱穴論》：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為浮腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！薄端貑?wèn)·水熱穴論》：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。”《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”華佗曰：“腎氣壯則水還于腎，腎氣虛則水散于皮。”宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》把脾胃虛寒作為水腫病機(jī)的主要矛盾：“水腫為病，皆由真陽(yáng)怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水?！薄毒霸廊珪?shū)》提出：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！痹谥畏ㄉ?，《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫論治》提出“先實(shí)脾土”，“次溫腎水”的治療大法?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》強(qiáng)調(diào)：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也?！鼻宕钣么狻蹲C治匯補(bǔ)·水腫》亦強(qiáng)調(diào)調(diào)中健脾為治療水腫的大法，脾氣健則水濕自除。《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為：“茍涉虛者，溫補(bǔ)脾腎，漸次康復(fù)?！边@都為從脾、腎兩臟來(lái)論治水腫，尤其是虛證水腫提供了依據(jù)。

2辨證論治

劉教授在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)及研究的基礎(chǔ)上，臨證中本著辨證論治、標(biāo)本兼治、治病必求其本的原則，從腎、脾方面來(lái)論治水腫，確定了溫腎健脾利水治法。劉教授認(rèn)為腎為水臟，亦為元陽(yáng)之所，腎陽(yáng)不足，一者不能制陰寒，二者不能溫養(yǎng)脾土，陰不能從陽(yáng)而精化為水，而患為水腫。脾為生水濕之源，脾土虛，則水濕自生，又脾為中土，脾氣健而能行其津液，以灌四方，脾氣虛弱則水不能行。水濕生而不能行，加之腎陽(yáng)溫煦不足，故水濕泛濫，而為水腫。在治法方面，劉教授認(rèn)為當(dāng)補(bǔ)消兼用，以補(bǔ)為根本，輔以利水消腫。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎又有互補(bǔ)之用，故溫補(bǔ)脾腎往往比單獨(dú)溫補(bǔ)腎或脾更有效果。健脾益氣多用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)等；溫腎多用鹿茸片、桑寄生、狗脊、續(xù)斷等；利水消腫多用澤瀉、車(chē)前子、車(chē)前草、防己、益母草、伸筋草、豬苓、茯苓等。劉教授治療水腫的特點(diǎn)，可總結(jié)如下。①重用黃芪。在健脾益氣方面，劉教授注重黃芪的使用?！侗窘?jīng)疏證》云：“黃芪直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣，中行營(yíng)氣，下行衛(wèi)氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無(wú)不盡通，所謂源清流自潔也?！鼻尹S芪本有利尿消腫之效，用量往往20～30 g，甚則40～50 g。②喜用肝腎同補(bǔ)藥。肝腎本同源，肝與腎虛密切相關(guān)，相互制約，治療上多兼顧兩臟，故在補(bǔ)腎方面，注重使用能同補(bǔ)肝腎的中藥，如桑寄生、狗脊、杜仲、續(xù)斷、五加皮、香加皮等。③治水不忘祛瘀、調(diào)氣?！督饏T要略》中“血不利則為水”，指出血瘀可致水腫。水與瘀血二者皆是陰邪，由陽(yáng)氣不暢所致。水濕之邪與瘀血往往相互影響，皆是人身氣機(jī)周流不暢所致，若瘀血日久，必阻滯人身一氣周流，氣機(jī)不暢，水濕之邪發(fā)之必然，而水腫日久，亦可阻滯氣機(jī)，氣為血之帥，而成血瘀。故在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)加些活血祛瘀藥，如益母草、僵蠶、桃仁、牛膝、澤蘭等。④少佐行氣藥，行氣利水。水不自行，賴氣以動(dòng)，氣滯化為水。故當(dāng)健脾益氣時(shí)，亦不能忘行氣利水。然而，也不能過(guò)用行氣藥。張景岳認(rèn)為：“水腫證……多屬虛敗……氣虛者不可復(fù)行氣，腎虛者不可復(fù)利水，且溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而全愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈由勉強(qiáng)。”故在臨證中，一般少佐行氣藥，不用破氣藥。⑤利水不傷腎陰。在利水方面，注重利水而不傷腎陰。水濕郁久易化熱傷陰，或年事已高本易陰虛，或服不合適的利水之劑傷及陰分，雖短期可消退水腫，但易致陰津虧耗，不利于身體康復(fù)。故在臨床上不可妄用利水傷陰的藥物，宜選淡滲清利不傷陰的方藥。如使用豬苓湯、澤瀉、茯苓、益母草、車(chē)前草、車(chē)前子等，一般用較溫和的利水藥，少用峻下逐水藥。

3典型病例

例1方某，男，60歲。2013-05-12初診。雙下肢水腫1個(gè)月余，雙膝以下冷腫痛，四肢不溫，怕冷，伴疲倦乏力，胸悶不舒，納尚可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔膩，脈細(xì)弦。血、尿常規(guī)、心電圖、心臟超聲、雙下肢血管超聲、腎功能、甲狀腺功能均未見(jiàn)異常，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37 U/L。診斷：水腫。證屬脾氣虛弱，腎陽(yáng)不足。治宜溫腎健脾利水。藥物組成：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，黃芪20 g，黨參15 g，佩蘭10 g，豬苓20 g，茯苓20 g，車(chē)前草15 g，車(chē)前子15 g，防己15 g，澤瀉12 g，益母草30 g，僵蠶6 g，續(xù)斷15 g，狗脊15 g，桑寄生15 g，秦艽15 g，伸筋草15 g，炙甘草15 g。日1劑，水煎2次共取汁300 mL，早晚飯后口服，共服7劑。2013-05-19二診，水腫明顯好轉(zhuǎn)，下肢已無(wú)明顯水腫，又原方加白鮮皮15 g、鹿角片12 g，共服7劑。2013-05-26三診，雙下肢無(wú)明顯腫痛，仍有四肢不溫，怕冷。再原方加減鞏固2個(gè)月，諸癥悉除，未復(fù)發(fā)。

按：本例患者年過(guò)花甲，脾乃生濕之源，脾氣虛而水濕生，氣虛無(wú)法行水，亦致水濕內(nèi)停，又腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦而至水濕泛濫，停于下肢。治療以桑寄生、狗脊、續(xù)斷、鹿角片、伸筋草補(bǔ)腎祛濕，黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、甘草健脾益氣祛濕，澤瀉、車(chē)前子、車(chē)前草、防己、益母草利水消腫。共為溫腎健脾利水之功，脾氣健而除水濕生之源，腎陽(yáng)足而除水濕泛濫之根，加與利水消腫則諸癥悉除，未有復(fù)發(fā)。

按：本例患者老年男性，脾腎漸衰，脾失健運(yùn)，水濕生而不化，腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦，水濕泛濫，停于下肢。治療以黃芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)健脾益氣祛濕，五苓散加車(chē)前子、車(chē)前草、防己、益母草、萆薢、瞿麥利水消腫，加以溫補(bǔ)腎陽(yáng)力強(qiáng)的鹿角片。共奏健脾溫腎利水之功，利水消腫治其標(biāo)，健脾益氣而除水濕，溫腎陽(yáng)，一者腎火在下微微燃，則中土自健，二者溫陽(yáng)利水，以治其本，標(biāo)本兼治，水腫自除。

小結(jié)水腫一證，主要責(zé)之于腎陽(yáng)不足，脾失傳輸，肺不通調(diào)，三焦水道不暢，水濕泛濫肌膚，而致眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫。水濕性黏滯，易纏綿反復(fù)，往往只能短暫治其標(biāo)，而后復(fù)至，年邁者尤甚。而水為至陰，其本在腎；水惟畏土，其制在脾。脾、腎功能的失調(diào)為水腫之本。故當(dāng)應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)益脾氣治其本，讓水濕無(wú)生之來(lái)源，而佐以利水之品，則水濕有出之道路，亦不忘調(diào)暢氣機(jī)、活血祛瘀，從而水腫消之無(wú)形，不纏綿復(fù)至。

(指導(dǎo)老師：劉龍民)

參考文獻(xiàn)

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：345.

(本文編輯：李珊珊)

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